Nama :

Ruangan :

D. Review Kewenangan Klinis PK II

Verifikasi
Verifikasi
Daftar Rincian Kewenangan Klinis Jenis Self Asessment Kepala Rekomendasi
No Mitra Bestari
PK II Kewenangan Ruangan
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 Memandikan Pasien resiko cedera
( fraktur cerebral , TIA ) Mandiri

2 Manajemen pemenuhan nutrisi kurang Mandiri

3 Pemasangan dower kateter Kolaborasi
4 Pemasangan intermitten kateter Kolaborasi
5 Blader training Mandiri
6 Konseling eliminasi urine Kolaborasi
7 Manajemen bowel Mandiri
8 Perawatan colostomi dengan
masalah kompleks Mandiri

9 Edukasi kolostomi level dasar Mandiri

10 Asesmen fisik terkait eliminasi bowel Mandiri
11 Latihan bowel untuk pasien onstipasi Mandiri
12 Edukasi konstipasi Mandiri
13 Asesmen terkait gangguan cairan Kolaborasi
elektrolit
14 Pemantauan intake dan output Mandiri
cairan
15 Pemberian obat nyeri IM/ IV Kolaborasi
16 Edukasi nyeri level dasar Mandiri
17 Perawatan luka diabetik Kolaborasi
18 Perawatan luka basah Mandiri
19 Perawatan luka kering Mandiri
20 Perawatan luka tertutup Mandiri
21
22

23

24
25
26
27
28
29

30
31
Nama :
Ruangan :

32

33
34

35
36

37

38
39
40
41
42

43
44
45

46
47
48

49
50
51

52

53

54

55

56

57

58
Nama :
Ruangan :

60

61
62
63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82
Nama :
Ruangan :

83

84
85
86

87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

102
103
104
105
106

107
Usulan Kewenangan Klinis PK II ICU
Verifikasi
Verifikasi
Daftar Rincian Kewenangan Klinis Jenis Self Asessment Kepala Rekomendasi
No Mitra Bestari
PK II Kewenangan Ruangan
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Melakukan pemberian oksigen
1 Mandat
dengan reabriting mask
Melakukan pemberian oksigen
2 Mandat
dengan non - reabriting mask
3 Melakukan RJP Mandiri
Membantu memasang bidai pada
4 Mandiri
ekstremitas
5 Memasang restrain Mandiri

Melakukan perawatan pada pasien

6 Mandiri
menjelang ajal sampai meninggal

7 Menghitung balance cairan Mandiri

Melakukan personal higien pada
8 Mandiri
pasien kritis
Melakukan oral higien pada pasien
9 Mandiri
yang terpasang ventilator
Mengatur posisi pada pasien yang
10 Mandiri
terpasang ventilator
11 Memasang alat saturasi oksigen Mandiri
Menyiapkan pasien untuk
12 Mandiri
echokardiografi
13 Menyiapkan pasien untuk WSD Mandat
Melakukan manajemen nyeri dengan
14 Mandiri
tehnikdistraksi
15 memberikan cairan per parentral Mandat
16 Melakukan nebulizer Mandat
Mengambil sampel sputum melalui
17 Delegasi
ETT
Melakukan pengkajian keperawatan
18 Mandiri
dengan resiko komplikasi

19 Melakukan perawatan stoma Mandiri

Melakukan manajemen jalan napas
20 dengan alar oropharingealairway Delegasi
( OPA)
Melakukan manajemen jalan napas
21 dengan alar Nasopharingealairway Delegasi
( NPA)
22 Monitoring pasien pasang WSD Mandiri

Melakukan monitoring hemodinamik

23 Mandiri
invasif : central venous catataer

Melakukan monitoring hemodinamik

24 Mandiri
invasif : arteri line

Melakukan analisa EKG normal dan

25 Mandat
gangguan irama jantung
memantau status neurologis dengan
26 Mandiri
metode GCS
27 melakukan postural drainase Mandiri
28 Menghitung kebutuan cairan Delegasi
Melakukan perawatan pada pasien
29 Mandiri
dengan penyakit terminal
Melakukan perawatan pada pasien
30 Mandiri
post operasi
 Mengobservasi dan manilai tanda
31 tanda pasien syok dan melapor pada Mandiri
PK III dan DPJP
32 Melakukan perawatan traceostomi Mandiri
melakukan perawatan dengan pasien
33 Mandiri
traksi
34 Memasang infus dengan penyulit Delegasi

35 Menyiapakan pasien untuk ekstubasi Mandat

36 Melakukan aff drain Delegasi

Menyiapkan pasien untuk
37 Mandat
pemasangan WSD
Menyiapkan pasien untuk
38 Mandat
pemasangan CVC
Memberikan dan memonitoring
39 pemberian transfusi darah dan Mandat
komponen darah
40 Melakukan suction oral Mandiri
41 Melakukan aff hecting Delegasi
Membrikan terafi obatsedatif
42 kolaborasi
intravena
Memberikan cairan dengan infus
43 Mandat
pump
Memberikan cairan dengan
44 Mnadat
sheringpump pump
Mengukur CVP dengan manometer
45 Mandiri
line
menyiapka pasien untuk tindakan
46 Delegasi
bronkuscopy
47 Melakukan spooling blast kolaborasi
Usulan Kewenangan Klinis PK III ICU
Verifikasi
Verifikasi
Daftar Rincian Kewenangan Klinis Jenis Self Asessment Kepala Rekomendasi
No Mitra Bestari
PK III Kewenangan Ruangan
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Menyiapkan pasien untuk tindakan
1 Mandat
intubasi
Malakukan suction thakheal melalui
2 Mandat
ETT
3 Melakukan suction nasal Mandiri
Melakukan pengukuran CVP dengan
4 Mandiri
transuder
5 Melakukan defebrilasi Kolaborasi
Memberikan nutrisi pada pasien
6 Mandiri
melalui Gastrostomy tube
7 Melakukan perawatan skin graf delegasi

8 Melakukan dekanulasi trakheostomi mandat

9 Manajemen pasien syok Kolaborasi

Manajemen pasien dengan syok
10 Kolaborasi
sepsis
Manajemen pasien dengan syok
11 Kolaborasi
anafilaktik
Penatalaksanaan pemberian obat
12 kolaborasi
narkotika
Penatalaksanaan pemberian obat
13 kolaborasi
sitostatika
Penatalaksanaan pemberian obat high
14 kolaborasi
alert

15 Manajemen elektrolit dan asam basah kolaborasi

Manajemen elektrolit imbalance

16 kolaborasi
kalium
Manajemen elektrolit imbalance
17 kolaborasi
natrium
Manajemen elektrolit imbalance
18 Mandiri
klorida
Pengambilan sampel darah melalui
19 delegasi
vena sentral

Melakukan pengambilan darah arteri

20 delegasi
untuk pemeriksaan gas darah

21 Melakukan setting ventilasi mekanik kolaborasi

Melakukan manual ventilasi dengan

22 Mandiri
terpasang ETT
23 Aff arterial line delegasi
24 Aff vena central line delegasi
Mengatasi trouble shooting pada
25 Mandat
penggunaan ventilator
Melakukan pengelolaan terapi
26 Kolaborasi
trombolitik
Melakukan tatalaksana klien dengan
27 Mandat
monitor
Melakukan tatalaksana klien dengan
28 mandat
CRRT
29 Melakukan interpretasi foto thorax mandiri
Melakukan pemasangan monitor
30 mandiri
invasif CVP dan arteri line )
Usulan Kewenangan Klinis PK IV ICU
Verifikasi
Verifikasi
Daftar Rincian Kewenangan Klinis Jenis Self Asessment Kepala Rekomendasi
No Mitra Bestari
PK IV Kewenangan Ruangan
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Melakukan setting dan operasional
1 Mandat
alat alat CRRT
Monitoring hemodinamik invasif :
2 Delegasi
Swangans cateter

Melakukan persiapan untuk tindakan

3 Mandat
weaning ventilasi mekanik

Monitoring hemodinamik invasif

4 Delegasi
arterial line
Melakukan pemantauan pacu jantung
5 Mandat
temporary pacemaker