DRAFT KUESIONER

SURVEI MAWAS DIRI

FORM KESEDIAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk
mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Mahasiswa Prodi
Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Surakarta
........................................

Petugas Survey Nama Resonden
!"""""".# !""""""""".#

IDENTITAS RESPONDEN
N$M$
$%$M$&
&$N''$% ($($N)$R$
DATA KELUARGA
N* N$M$ UMUR %+P S&$&US D$%$M K,%U$R'$ P,NDIDIK$N P,K,R-$$N
Penghasilan er bulan R........................................................
Pengeluaran keluarga er bulan R.........................................................
AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
. /ila $nda atau anggota keluarga lainnya sakit0 di manakah biasanya
temat berobatnya1
Dimana tempat perika! "ika an#a #an an$$%ta ke&'ar$a e#an$
akit(
a# &enaga kesehatan !Dokter#
b# Puskesmas
2# Rumah Sakit
d# &radisional !dukun atau alternati3#
e# Diobati sendiri !obat warung#
3# %ain4lain0 sebutkan
5 /eraa 6arak dari rumah $nda samai ke 3asilitas kesehatan !Puskesmas0
Pustu0 Polindes0 Praktek Swasta# yang ada1
a. Kurang dari . km
b. .47 km
2. 84.9 km
d. : .9 km
; $a sarana transortasi yang $nda gunakan1 a# -alan kaki
b# Kendaraan ribadi
2# $ngkutan umum
< -aminan kesehatan yang $nda miliki
Apaka) an#a memp'n*ai "aminan kee)atan(
a# -amkesmas
b# Iuran dana sehat
2# $skes
d# $suransi lain +e,'tkan a'rani *$
#i$'nakan-
e# &idak unya
7. Penyakit aa yang sering anda derita1 a# Diare
b# /atuk ilek
2# Demam
d# %ain4lain0 sebutkan
8. $akah ada kendala ketika anda ingin eriksa ke elayanan kesehatan. a# &idak ada kendala
b# Kendala biaya
2# Kendala 6arak
d# Kendala transortasi
e# lainnya0 sebutkan
."a/a,an ,ia &e,i) #ari at'
KESEHATAN IBU DAN ANAK
= Di keluarga $nda0 aakah ernah ter6adi kematian !satu tahun terakhir#
a# /ayi > .. ?a0 enyebabnya >"""""". 5. &idak
b# /alita > .. ?a0 enyebabnya > """""" 5. &idak
2# Ibu hamil > .. ?a0 enyebabnya > """""" 5. &idak
d# Ibu melahirkan > .. ?a0 enyebabnya > """"" 5. &idak
@ Di keluarga $nda0aakah ernah terlahir bayi //%R 2uku
umur1
a# ?a
b# &idak
. $akah di keluarga $nda memunyai balita atau ibu hamil1 a# ?a0lan6ut ke no 5
b# &idak0 lan6ut ke no .5
5 /ila memunyai ibu hamil dimana ren2ana temat melahirkan a# Rumah sakit
b# /idan
2# Dukun
d# Rumah sendiri
; Siaakah ren2ana enolong ersalinannya a# Dokter
b# /idan
2# Dukun
d# Sendiri+keluarga
< Pada kehamilan anak terakhir! beraa kali ibu melakukan emeriksaan
kehamilan1
a# &idak ernah0 $lasan"""""""
b# .4;0 $lasan"""""".
2# < atau lebih
7 Pada kehamilan anak terakhir 0 aakah ibu mengalami gangguan
kehamilan 1
a# ya0sebutkan
b# tidak
8 Siaakah yang menolong ersalinan anak terakhir $nda1 a# Dokter
b# /idan
2# Dukun
d# Sendiri+keluarga
Berapa ,erat ,a*i &a)ir anak an#a(
A /eraa usia anak terakhir $nda1 ...........bln
.9 Imunisasi aa yang dieroleh anak terakhir $nda1 a# /)'
b# Beatitis /"".kali
2# DP&""kali
d# Polio"..kali
e# )amak
3# %ainnya0sebutkan
g# &idak lengka sesuai usia

)- ti#ak ta)'
.. /eraa kali dalam setahun balita $nda ditimbang
!osyandu+uskesmas#1
a# .4= kali0 alasan""".
b# @ kali atau lebih
.5 $akah dalam keluarga $nda ada balita dengan status giCi
kurang+/'M+/uruk1
Berapa ,erat ,a#an anak an#a pa#a aat penim,an$an
terak)ir(
a# ?a0 $a tindakan yg $nda
lakukan > ................................... ....................................
b# &idak
.; $akah anak terakhir $nda diberikan $SI ,ksklusi31
a# ?a0 beraa lama .......bln
b# &idak0 alasan.......................
.< Kaan usia anak m'&ai diberi MP4$SI ........bln
.7 $lat kontrasesi aa yang digunakan anda dan asangan a# Bormonal0 sebutkan.................
b# Non hormonal0 sebutkan..........
2# $lamiah0 sebutkan...................
d# &idak menggunakan aaun
.8 $a alasan $nda memilih alat kontrasesi tersebut1
.= $akah Keluarga $nda terbiasa untuk saraan agi1 a# ?a
,- 0aran$
2# &idak0 alasan
.@ $akah keluarga $nda selalu mengkonsumsi aneka ragam a# ?a
makanan + menu seimbang1 b# 0aran$
2# &idak0 alasan
.A $akah keluarga $nda selalu menggunakan garam ber Iodium1 a# ?a
b# &idak0 alasan
KESEHATAN LINGKUNGAN
. Untuk keerluan sehari4hari anda memeroleh sumber air bersih darimana1 a# Sungai
b# Sumur
2# $ir P$M
d# lainnya0 sebutkan
5 /agaimanakah kualitas air bersih yang anda gunakan1 a# /ebas dari en2emaran
b# /erbau
2# /erasa
d# /erwarna
e# lainnya0 sebutkan
;. $akah rumah anda terdaat 6amban1 a# ?a
b# &idak
<. $akah 6enis 6amban yang ada di rumah anda1 a# %eher angsa
b# )emlung
2# Sungai
7. $akah 6amban yang ada sudah memenuhi syarat kesehatan1
!dihaus#
a# Sudah
b# /elum
8. /eraakah 6arak antara embungan kotoran dengan sumber air bersih di rumah anda1 a# D .9 M
b# : .9 M
=. Dimanakah anda membuang samah1 a# &emat samah
b# Kebun
2# Sungai
d# lainnya0 sebutkan
@. $akah temat embuangan samah sudah memenuhi syarat kesehatan +tert't'p!ke#ap air! terpia)
antara ampa) %r$anik #an an %r$anik-1
a# Sudah
b# /elum
A. /agaimanakah kondisi lantai rumah anda1 a# &anah
b# Semen
2# Ubin+keramik
d# lainnya0 sebutkan
.9. /agaimanakah kondisi embuangan limbah kamar mandi di rumah anda1 a. &ergenang di ekarangan.
b. Ke sawah atau kebun.
2. Ke selokan+sungai
d. Dibuatkan sarana embuangan khusus+SP$%
e. %ainnya0 sebutkan
... /agaimanakah kondisi 6endela di rumah anda1 a. $da di seluruh 6enis ruang + kamar dan 2uku
b. $da0 hanya ada sebagian ruang + kamar
2. &idak ada.
.5. /agaimanakah kondisi di rumah anda1
!bagaimana en2ahayaan #
a. &erang dan tdk lembab
b. $da0 tdk terang dan lembab
2. &dk ada ruang tidur
.;. $akah anda memelihara ternak1 a. ?a
b. &idak
.<. $akah 6enis ternak yang anda elihara a. Unggas.
b. Bewan berkaki emat > Sai0 Kuda0 Kerbau
2. Ikan
d. %ainnya0 sebutkan
.7. /agaimanakah kondisi kandang ternah di rumah anda1 a. &erisah dari rumah
b. Menemel + men6adi satu dengan rumah
2. &idak unya kandang.
.8. $akah di rumah anda terdaat tanaman toga !tanaman obat keluarga# a. ?a0 minimal ; 6enis.
b. ?a0 kurang dari ; 6enis.
2. &idak.
.=. /agaimakah keadatan enghuni di rumah anda1
Berapa "'m&a) an$$%ta ke&'ar$a #an &'a ,an$'nan r'ma)(
a. Padat !D @ m5 er orang#
b. )uku ! E A m5 er orang#
b. &idak Padat !F.9 m5 er orang#
PERILAKU KELUARGA
Tan#ai +1 - e'ai #en$an k%n#ii rep%n#en
N* P,R&$N?$$N ?$ &ID$K
. $akah ada anggota keluarga $nda yang merokok1
5 $akah anggota keluarga $nda terbiasa men2u2i tangan dengan sabun sebelum makan 1
; $akah anggota keluarga $nda terbisa menggosok gigi minimal 5 kali sehari1
e&a&'
< $akah ada anggota keluarga $nda yang minum Miras + Narkoba1
7 $akah anggota keluarga $nda melakukan men$'ra ,ak man#i minimal . minggu sekali1
!Menggali in3ormasi mengenai PSN yang lain.#
8 $akah anggota keluarga $nda melakukan akti3itas 3isik + olah raga1
dihaus
= $akah keluarga $nda terbiasa mandi 5 kali sehari1
A $akah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu1
.9 $akah keluarga anda biasa /$/ di 6amban1
.. $akah keluarga anda biasa 2u2i tangan dengan sabun setelah /$/1
.5 $akah keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 5 kali sehari1
#i)ap'
.; $akah keluarga anda sehari4hari membuang samah ada tematnya1
.< $akah keluarga anda biasa makan ; kali sehari1
.7 $akah bahan makanan seelum dimasak di2u2i dahulu1
.8 $akah keluarga anda biasa melakukan akti3itas 3isik+olah raga min ;9 menit tia hari1
.= $akah keluarga anda rutin membersihkan rumah+menyau tia hari1
.@ $akah keluarga anda biasa membuka 6endela saat agi hari atau minimal . 6am erhari1
SURVEILANS
Dalam ; bulan terakhir0 aakah ada anggota keluarga yang sakit berikut +&in$kari *an$ #i"a/a,-
4 /atuk ilek 4 Sesak naas
4 Malaria 4 Diare
4 Demam berdarah 4 )amak !'abagen#
4 &/) 4 )a2ar air !)angkrang#
4 &i3us 4 Beatitis !Sakit kuning#
4 'atal4gatal 4 Flu burung
TB PARU
.. $akah ada siang hari dirumah anda dalam keadaan gela !tidak ada sinar matahari yang masuk# a# ?a
b# &idak
5. $akah dirumah anda terdaat lubang angin0 agar sirkulasi udara di rumah lan2ar1 a# $da
b# &idak
;. $akah dikamar anda memiliki ventilasi+lubang angin1 a# $da
b# &idak
<. $akah lantai rumah terbuat dari tanah1 a# ?a
b# &idak
7. $akah saudara tidur sekamar dengan anggota keluarga yang lain1 a# ?a0 siaa1.................
b# &idak
8. $akah ada anggota keluarga anda yang batuk4batuk1 a# $da0 siaa1...............!lan6ut no =#
b# &idak !selesai#
=. &elah beraa lama batuk yang diderita1 a# D 5 Minggu
b# : 5 Minggu
@. /eraa 6umlah orang yang sakit seerti dalam keluarga anda1 .................................
A. -ika ada yang batuk0 dimanakah biasanya membuang ludah1 a# &emat khusus meludah
b# Kamar mandi
2# Di lantai
d# lainnya0 sebutkan...............
.9. $akah 6ika batuk enderita menutu mulut1 a# ?a
b# &idak
DBD
.. $akah di rumah saudara terdaat temat4temat enamungan air1 a# ?a
b# &idak
5. Dimanakah saudara menematkan temat4temat enamungan air1 a# Di dalam rumah
b# Di luar rumah
2# Di dalam dan luar rumah
;. $akah Saudara menguras &emat Penamungan $ir !&P$# lebih dari 5 minggu1 a# ?a
b# &idak
<. $akah Saudara menutu temat4temat enamungan air1 a# ?a
b# &idak
7. &emat enamungan air aa sa6a yang saudara tutu1 .......................................................................
8. $akah terdaat barang4barang bekas di sekitar rumah saudara1 a# $da
b# &idak
=. $akah Saudara mengubur atau membakar barang4barang bekas yang ada disekitar rumah1 a# ?a
b# &idak
@. $akah Saudara menggantung akaian di dinding1 a# ?a
b# &idak
A. $akah ada salah satu dari anggota keluarga anda yang ernah menderita D/D a# $da
b# &idak