Propinsi : Kab./Kota :
Kecamatan : Puskesmas :
Desa : Dusun/RT :
I. IDENTITAS
Nama : Umur : Sex :
Alamat : Pekerjaan :
V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : Otak hewan tersangka , Hasil Lab : + / -
Tanggal Penyelidikan :
Sisipan 44
Laporan Surveilans Ketat gigitan anjing/hewan lain pada KLB RABIES (contoh data)
Puskesmas/RS : …………………………………….
Puskesmas : …………………………………….
Kabupaten/Kota :
……………………………………. Tanggal Laporan KLB/Mgg
: ……………../minggu 18
Minggu Kejadian
Tem Lokasi Total
A CF
pat
Pekerja 1 1 1 1 1 R R
Ting
gal 4 5 6 7 8
an
P M P M P M P M P M P M
Desa A 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0
,
1
Desa B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Desa C 0 0 0 0 5 0 2 0 3 0 5 0 5 0
0 0 5 ,
5
Desa D 2 0 8 0 1 0 4 0 1 0 7 0 5 0
5 0 2 7 ,
1
Desa E 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 2 0 8 0 2 0 3 0 2 0 9 0 1 0
0 2 5 7 ,
8