KUISIONER SURVEY

MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.
Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas
Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Sematang Borang

Petugas Survey ……………………….,

(……………….) (……………………….)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Usia
Alamat
Tanggal Wawancara

Apakah anda memiliki jaminan kesehatan

nasional /JKN(KIS/BPJS)
Berapa jarak Faskes terdekat dari rumah
anda?
DATA KELUARGA*)

No Nama Umur L/P Status dalam Pendidikan Pekerjaan

kelaurga

*)harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan per bulan Rp

 KUESIONER SMD PUSKESMAS SEMATANG BORANG
TAHUN 2022

A AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN PRESENTASE (%)

1 Apakah anda memiliki jaminan kesehatan nasional /JKN(KIS/BPJS)
a. Ya a. 77,1%
b. Tidak b.22,9%
2 Berapa jarak fasilitas Kesehatan terdekat dari rumah anda?
a. 1-5 km a. 24,9%
b. 5-10 km b. 33,2%
c. >10km c. 41,9%
A KIA
1 Pada kehamilan terakhir anda, Berapa kali anda melakukan ANC ?
a. 1-2 kali a. 12%
b. 4 kali b. 19%
c. 6 kali c. 69%
d. Tidak pernah d. 0%
2 Apa saja yang perlu diperiksa pada saat hamil ?
a. Pemeriksaan fisik (tekanan darah, lingkar lengan atas ) a. 100%
b. Pemeriksaan LAB (haemoglobin, Hbsag) b. 100%
c. Tidak tahu c. 0%
3 Dimana anda bisa memeriksakan kehamilan?
a. Posyandu a. 15%
b. Puskesmas b. 64%
c. Rumah sakit c. 5%
d. Bidan praktek d. 13%
e. Dokter spesialis kebidanan e. 3%
4 Dimana tempat anda melahirkan?
a. Puskesmas a. 2%
b. Bidan praktek swasta b. 43%
c. Klinik bersalin c. 47%
d. Rumah sakit d. 7%
e. Dukun bersalin e. 0
B KB
1 Apakah akan menikah anda mendapat KIE di KUA tentang Kespro?
a. Ya
b. Tidak a. 75,2%
b. 24,8%
2 Apakah ketika akan menikah anda mendapatkan imunisasi TT ?
a. Ya a. 16,4%
b. Tidak b. 83,6%
3 Apakah anda pernah mendapatkan KIE tentang KB ?
a. Ya a. 67%
b. Tidak b. 33%
4 Apa saja jenis KB yang anda ketahui ? Kondom :22%
…………………………………………………………………………………………… IUD : 10%
Implan : 9%
Pil : 25%
Suntik : 34%
5 Apakah anda menggunakan KB ?
c. Ya a. 81%
d. Tidak b. 19%
6 Jenis kontrasepsi apakah yang anda gunakan saat ini?
a. KB Pil a. 24%
b. KB Suntik b. 32%
c. KB Implan c. 6%
d. IUD d. 11%
e. Kondom e. 22%
f. Steril f. 1%
g. Tidak menggunakan KB g. 4%
7 Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang kekerasan
terhadap perempuan dan anak ?
a. Ya a. 24,4%
b. Tidak b. 75,6%
C PROMKES
1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok di dalam rumah ?
a. Ya a. 73%
b. Tidak b. 23%
2 Apakah keluarga anda makan buah dan sayur setiap hari ?
a. Ya a. 96%
b. Tidak b. 4%
3 Apakah anda pernah mendengar tentang PHBS ?
a. Ya a. 93%
b. Tidak b. 7%
D GIZI
1 Jelaskan tentang isi piringku ? Lauk, pauk, buah, nasi,
susu : 61,9%
4 sehat 5 sempurna :
38,1%

2 Apakah anak terakhir anda di beri ASI Eksklusif ?

a. Ya, berapa lama ? ………………………………… Bulan a. 48%
b. Tidak, karena ? ………………………………… b. 52%
3 Berapa kali dalam setahun balita anda di timbang ?
a. < 6 kali a. 26%
b. > 6 kali b. 74%
4 Apakah anda tahu definisi stunting ?
a. Anak yang pendek a. 63%
b. Anak yang kurang gizi b. 37%
5 Apakah anda tahu definisi gizi buruk, jelaskan ?
a. Ya a. 69%
b. Tidak b. 31%
6 Apakah perbedaan stunting dengan gizi buruk yang anda ketahui ? Tahu : 55%
Tidak tahu : 45%
E KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Bagaimana cara anda memberantas jentik nyamuk ? (jawaban boleh
lebih dari satu )
a. 3 M (Mengguras BAK mandi, Menutup tempat penampungan a. 65%
air, menyingkirkan barang bekas ) b. 9%
b. Bubuk ABATE c. 15%
c. PSN (Pemberantas Sarang Nyamuk) dengan menggunakan d. 11%
senter e. 0
d. Fogging
e. Semua jawaban benar
2 Apakah di rumah anda menggunakan jamban sehat ?
a. Ya a. 97%
b. Tidak , alasan ……………………………………… b. 3%

F IMUNISASI
1 Apakah ibu mengetahui arti dan manfaat imunisasi ? jelaskan 100%
2 Sebutkan imunisasi apa saja yang harus di dapat oleh bayi usia 0-1  BCG:
tahun ? …………………………………  DPT Combo
 Campak
 Polio
3 Apakah anak ibu mendapat imunisasi langkah.
a. Ya = imunisasi apa ? jelaskan a. 0%
……………………………………………………………………………………….. b. 100%
b. Tidak , alasan ……………
4 Apakah anda pernah mendengar tentang imunisasi Rotavirus ?
a. Ya a. 4%
b. Tidak b. 96%
5 Apakah anda pernah mendengar tentang imunisasi HPV ?
a. ya a. 6%
b. tidak b. 94%
G PTM
1 Apakah yang di maksud PTM ?
a. Penyakit tidak menular a. 93%
b. Penyakit menular b. 7%
c. Penyakit tanpa menular c. 0
2 Sebutkan jenis penyakit menular yang anda ketahui ? - Ispa : 22%
- TBC : 51%
- darah tinggi : 7,1%
-DBD : 7,2%
- diare : 12,7%
3 Sebutkan jenis penyakit yang tidak menular yang anda ketahui ? - Kencing manis : 46,9%
- Darah tinggi : 30,2%
- Jantung : 8,4%
- Demam : 14,5%
4 Apakah anda sudah melakukan skrining kanker leher rahim ?
a. Belum, alasan ……………………………………………………………………… a. 76,7%
b. Sudah, berapa kali ? …………………………………………………………… b. 23,3%
5 Apakah anda sudah melakukan skrining kanker payudara ?
a. Belum, alasan ………………………………………………… a. 74,6%
b. Sudah, berapa kali ? Dimana ? …………………………………… b. 25,4%
H Hipertensi
1 Apakah anda menderita hipertensi (tekanan darah tinggi) ?
a. Ya a. 66%
b. Tidak b. 34%
2 Jika ya, dimana anda melakukan kontrol darah tinggi ?
a. Puskesmas a. 54%
b. Posyandu b. 23%
c. Dokter praktek swasta c. 11%
d. Tidak pernah kontrol d. 12%
3 Mengkonsumsi garam berlebihan akan menyebabkan tekanan darah
meningkat ? A. 82,5%
a. Benar b. Tidak B. 17,5%
4 Selain mengkonsumsi buah-buahan segar, olahraga secara teratur bisa
mencegah tekanan darah tinggi ?
a. Ya A. 87,9%
b. Tidak B. 12,1%
5 Bagi yang menderita tekanan darah tinggi berapa kali anda
memeriksakan tekanan darah ?
a. 2x/ minggu A. 0
b. 1x/ bulan B. 78%
c. Tidak pernah C. 22%
I DM
1 Apakah anda menderita kencing manis ?
a. Ya A. 61%
b. Tidak B. 39%

2 Kapan anda memeriksakan gula darah ?

a. Setiap 2 minggu sekali A. 0
b. Setiap 1 bulan sekali B. 76%

3 Apakah anda memakan obat kencing manis teratur ?

a. Ya A. 79%
b. Tidak B. 21%

4 Apa jenis gula yang anda konsumsi setiap hari ?

a. Gula aren A. 6,3%
b. Gula jagung B. 19,7%
c. Gula tebu C. 74%
J P2P
1 Apakah anda pernah batuk >2 minggu ?
a. Ya A. 32%
b. Tidak B. 68%
2 Adakah anggota keluarga anda ada yang menderita HIV / AIDS ?
a. Ya A. 0
b. TidaK B.100%
K OLAHRAGA
1 Berapa kali anda melakukan olahraga dalam 1 minggu ? 1 kali: 61 %
2 Menurut anda, bagaimana manfaat olahraga untuk kesehatan ?
a. Bermanfaat A. 65%
b. Sangat bermanfaat B. 35%
c. Kurang bermanfaat c. 0
L KESWA
1 Apakah anda sering menderita sakit kepala ?
a. Ya A.29%
b. Tidak B.71%
2 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu ?
a. Ya A.24%
b. Tidak B.76%
3 Apakah anda merasa cemas dan khawatir ?
a. Ya A. 63%
b. Tidak B. 37%
4 Apakah anda tidak nafsu makan ?
a. Ya A. 32%
b. Tidak B. 68%
5 Apakah anda sulit tidur ?
a. Ya A. 19%
b. Tidak B. 81%
M LANSIA
1 Apakah anda mengetahui ada posyandu lansia ?
a. Ya A. 79%
b. Tidak B. 21%

2 Apakah pra sudah memanfaatkan posyandu lansia ?

a. Ya A.74%
b. Tidak B.26%
3 Penyakit apakah yang sering dialami oleh lansia ?
a. Rheumatic A. 38%
b. Diabeteas mellitus/ DM B. 26%
c. Hipertensi C. 15%
d. Tbc D.21%
e. Lainnya
4 Apakah lansia melaksanakan olahraga/ senam lansia ?
a. Ya, 1 x/ minggu A.34%
b. Tidak, sama sekali B.25%
c. Kadang-kadang C. 41%