Laporan Jaga

14 Desember 2017
Identifikasi
• Nama : Qotamal Bin Bujang

• Jenis Kelamin : Laki-Laki

• Usia : 62 tahun

• Alamat : ALang-alang Lebar

• MRS : 13Desember 2017

Anamnesis
• Keluhan Utama:

Nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS

Anamnesis
• RPP:

± 2 hari SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati, mual (-),

muntah (-), demam (-). Pasien belum berobat.

± 2 jam SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati makin hebat,

mual (-), muntah (-), sesak (-), BAB dan BAK normal. pasien
sebelumnya berkebun di sekitar rumah. pasien kemudian
berobat ke IGD RSMH.
Anamnesis
RPD:

• Riwayat hipertensi sejak ± 5 tahun yang lalu (+)

• Riwayat kencing manis (-)

• Riwayat nyeri dada sebelumnya disangkal

Riw. Pengobatan:

Amlodipin 1x 5 mg ; concor 1 x 2,5 mg

Anamnesis

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

• Riwayat hipertensi dalam keluarga (-)

Kebiasaan merokok (-)

Kebiasaan mengkonsumsi alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan darah : 130/80 mmHg
• Nadi : 87 x/menit, irama reguler, isi tegangan
cukup
• Pernafasan : 20 x/menit, reguler
• Suhu : 36,4° C
• BB :78 kg
• TB :175cm
• IMT : 25,4 (overweight)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik:
• Kepala : Konjunctiva Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
• Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB tidak teraba
• Thorax :
Paru
• (I) : Simetris statis dan dinamis, sela iga normal, retraksi (-)
• (P) : Stem fremitus kanan = kiri
• (P) : Sonor di kedua lapang paru
• (A) : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik:
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas ICS II, Batas kanan LS dextra,
Batas kiri 2 jari LMC sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II ireguler, HR =
87x/menit, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik:

• Abdomen :

I : Datar.

A : Bising usus (+) normal

P : Lemas, hepar lien tidak teraba

P : Timpani, shifting dullnes (-)

• Ekstremitas :

Akral hangat, CRT <3 detik, edema pretibia (-).

Pemeriksaan Penunjang
• Hasil Laboratorium :
• Hb : 15,3 g/dl
• WBC : 13.300 mm3
• HT : 48 %
• Trombosit : 180.000 mm3
• SGOT : 19
• SGPT : 22
• CK - MB : 20
• Troponin -T : <40
• kalsium : 9,1
• kreatinin : 1,14
• ureum : 25
Diagnosis Kerja
• Unstable Angina Pectoris
Tatalaksana
NON FARMAKOLOGI
• Tirah baring
• Edukasi pasien mengenai faktor pencetus serangan
• FARMAKOLOGI
• IVFD NS 0,9% gtt xxx/ menit
• aspilet 80 mg/24 jam
• clopidogrel 75 mg/24 jam
• atorvastatin 10 mg/ 24 jam
• concor 2,5mg/24 jam
• ISDN 5 mg/ 24 jam k/p
TERIMA KASIH
• R/ Infus Normal Saline 0,9% 500 cc kolf no.I
Simm
• R/ Aspilet mg 80
s 1 d d tab I p.o
• R/ Clopidogrel mg 75
s 1 d d tab I p.o
• R/ Concor mg 2,5
s 1 d d tab I p.o
• R/ ISDN mg 5
s 1 dd tab I sl prn