ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWADARURATAN

SNH (STROKE NON HEMOROGIK) PADA NY I

DI RUANG IGD
RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun Oleh :

Nama : Ika Fitri Renggani

NIM : 82021040046

Prodi : Profesi Ners

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

Jl. GANESHA 01 PURWOSARI KUDUS
TAHUN AJARAN 2021 / 2022
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis : SNH
No. RM : 288xxx
Tgl masuk : 17-12-2021 jam 17.10 WIB

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. S
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Hub dengan klien : Suami

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan pada pukul 16.30 WIB tanggal 17-12-2021 pasien
sedang berjalan di teras rumahnya dan tiba-tiba pasien terjatuh sampai
menghantam bangku di teras, kemudian pasien mau berdiri tetapi tangan dan
kaki kirinya tiba-tiba lemas, dan pasien minta tolong pada suaminya.
Kemudian pada pukul 17.00 WIB pasien di bawa oleh keluarganya ke RSUD
RAA Soewondo Pati untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut, setelah
sampai di IGD pasien di periksa oleh dokter, dan pasien di diagnosa Stroke
Non Hemoragik, kemudian pasien mendapatkan terapi inf Asering 20tpm, inj
piracetam 4x3g, inj citicolin 3x500mg, inj esola 1x40mg, amlodipine tab
1x5mg, sulcrafat syr 3x1 cth. Pemeriksaan fisik didapatkan TD : 150/90
mmHg, RR : 22x/menit, N : 79x/menit, S : 36,6°C, SPO2 98%.

3. Pengkajian Fokus
a.  Pengkajian Primer
1) Airway (Jalan Nafas) : Bebas
2) Breathing (pernafasan)
Pengembangan Paru : Simetris
Pola Nafas : Normal
 Suara Nafas : Vesikuler
RR : 22x/menit
3) Circulation : Akral hangat
T: 150/90 mmHg, N: 79x/menit, S: 36,60C, SpO2: 98%
4) Dissability
GCS : 15 E4 M6 V5
Composmetis

b. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan anggota keluarganya
tidak memiliki riwayat penyakit asma, diabetes militus, jantung, dll,
tetapi orang tua pasien memiliki riwayat hipertensi.
2) Riwayat kesehatan dahulu : Pasien mengatakan pernah dirawat di
RSUD RAA Soewondo Pati dengan penyakit yang sama, tetapi pada
waktu itu keluhan pasien hanya pusing dan tidak mengalami
kelemahan pada bagian tubuhnya, dan sudah 3 tahun pasien memiliki
riwayat hipertensi.
3) Genogram

Ket :
: Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
 : Tinggal Serumah
4) Riwayat alergi obat dan makanan: Pasien mengatakan tidak ada alergi
obat dan makanan
5) Pola Fungsional (Virginia Handerson)
a) Pola Pernafasan
Sebelum sakit: Pasien mengatakan nafas nafas dengan normal dan
tanpa bantuan alat pernafasan.
Selama sakit : Pasien dapat bernapas dengan baik, tidak
mengalami kesulitan dan tidak terpasang alat bantu pernapasan.
RR : 22x/menit, suara napas vesikuler.
b) Kebutuhan Nutrisi
Sebelum sakit: Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu
variasi, nafsu makan baik, tidak ada mual dan muntah
Selama sakit: Pasien mengatakan nafsu makan kurang dan mual,
hanya habis 1/4 porsi makan yang diberikan dari keluarga, pasien
minum 1 gelas besar selama di IGD. BB : 58 kg, TB : 165 cm.
c) Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit: Pasien mengatakan BAB kurang lebih 2x/sehari
dengan konsistensi feses lembek berbentuk, kuning, bau khas.
BAK kurang lebih 5-6x/sehari spontan, tidak nyeri
Selama sakit : Pasien mengatakan belum BAB dan BAK selama
di IGD, tidak terpasang DC
d) Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum saki : Pasien mengatakan tidur kurang lebih 7-8 jam
pada malam hari pukul 21.00-05.00 WIB, pasien bisa tidur
dengan nyenyak tanpa gangguan. Pasien tidur siang kurang lebih
2-3 jam pukul 14.00-17.00 WIB.
Selama sakit : Pasien susah tidur karena terkadang kepalanya
pusing dan membuat dia gelisah.
e) Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit: Pasien mengatakan lebih aman dan nyaman di
rumah dengan anggota keluarga dan lingkungannya.
Selama sakit : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan
kondisinya saat ini, tangan dan kaki kirinya lemah sulit bergerak
 dan pasien tidak bisa beraktifitas. Pasien juga mengeluh sering
pusing atau nyeri kepala dan tidak bisa istirahat dengan tenang.
P : nyeri kepala karena tekanan darah tinggi
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri di kepala bagian belakang
S : skala 5
T : nyeri hilang timbul
f) Kebutuhan Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien mengatakan berpakaian dengan rapi dan
berganti pakaian 2x/sehari tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit : Pasien selama di IGD belum ganti baju.
g) Kebutuhan Mempertahankan Suhu Tubuh
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bila cuaca panas
menggunakan pakian tipis untuk menyerap keringat, dengan suhu
tubuh 37°C.
Selama sakit : Pada saat mengkaji suhu tubuh 36,60C. Ekstermitas
bawah dan atas hangat.
h) Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan,
2x/sehari tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit : Pasien selama di IGD belum mandi.
i) Kebutuhan Gerak dan Keseimbangan Tubuh
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat bergerak bebas, tidak
mengalami gangguan dan tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit : Pasien mengatakan lemes karena penyakit yang
dideritanya.
j) Kebutuhan Berkomunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan berkomunikasi seperti biasa
bercakap-cakapan dengan kelurga dan orang lain.
Selama sakit : pasien mengatakan jarang komunikasi dengan
keluarga
k) Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan rajin beribadah setiap waktu
solat.
 Selama sakit : pasien mengatakan bisa beribadah tetapi ditempat
tidur.
l) Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bekerja tanpa ada gangguan.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa bekerja karena sakit.
m) Kebutuhan Bermain
Sebelum sakit : pasien mengatakan menggunakan waktu luangnya
untuk menonton tv bersama kelurga.
Selama sakit : pasien mengatakan tiduran dikamar/ terbaring di
IGD bersama suami.
n) Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit : pasien sudah tidak belajar secara formal, pasien
sedikit tahu tentang penyakitnya.
Selama sakit: pasien ingin tahu lebih dalam mengenai penyakit
yang dideritanya, pasien ingin belajar cara menyembuhkan
penyakitnya.
6) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala : Simetris, bentuk mesochepal, tidak terdapat luka, kulit
kepala sedikit kotor
b) Wajah : Simetris, tidak ada luka maupun lesi.
c) Mata : Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
d) Hidung : Simetris, terlihat pernapasan cuping hidung.
e) Mulut : Mulut bersih, bibir tidak sianosis, gigi rata, tidak ada
perdarahan pada gusi
f) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g) Dada :
Paru-paru
I : Simetris
P : Tidak ada nyeri tekan, ekspansi paru seimbang.
P : Suara sonor
A : Vesikuler
Jantung
I : Ictus Cordis tidak nampak
 P: Ictus Cordis teraba pada intercosta 5-6, tidak ada nyeri tekan.
P : Pekak
A : Reguler tidak ada suara tambahan (gallop/murmur)
h) Abdomen
I : Simetris
A : Parastelistik usus 16x/menit.
P : Timpani
P : Tidak ada nyeri tekan
i) Genetalia
Tidak terpasang DC, bersih tidak ada tanda-tanda iritasi.
j) Ekstermitas
Atas : Pada tangan kiri mengalami kelemahan, dan pada tangan
kanan terpasang infus Asering 20 tpm.
Bawah : Pada kaki bagian kiri mengalami kelemahan dan pada
kaki bagian kanan normal tidak ada gangguan.
Skala kekuatan otot : 2 5
2 5
Ket : Skala 2 : Dapat menggerakkan anggota gerak, tetapi kuat
menahan berat dan tidak dapat melawan tekanan pemeriksa.

7) Data Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium 17 – 12 - 2021 jam 17.15 WIB
Jenis
No Jenis Pemeriksaan Nilai normal
pemeriksaan
Hematologi
1 Hemoglobin L 11,8 12-16 g/dl
2 Leukosit 9.800 3.600-11.000
3 Hematokrit 35,5 35-47 %
4 Trombosit 350.000 150.000-400.000
5 Eritrosit 4,65 4,2-5,4
6 MCV L 76,3 80-100 fL
7 MCH 26 26-34 pg
8 MCHC 34,1 32-36 %
9 RDW-CV 13,9 11,5-14,5 %
10 RDW-SD 38,5 35-47 fL
11 PDW 9,7 9-13 fL
12 MPV 9,3 6,8-10 fL
13 P-LCR 19,1 %
 14 Netrofil H 78 50-70 %
15 Limfosit L 14,80 25-40 %
16 Monosit 6,2 2-8 %
17 Eosinofil L 0,7 2-4 %
18 Basofil 0,30 0-1 %
Kimia klinik
1 Kreatinin 0,9 0,6-1,2 mg/dl
2 Ureum 15,6 10-50mg/dl
3 SGOT 19 0-50 U/L
4 SGPT 29 0-50 U/L
Imunologi
1 HBsAg Negatif
2 SAR-COV2 Negatif

b) Hasil pemeriksaan CT-scan Brain non kontras (17-12-2021)

Hasil :
 Sulci, fisura sylvii dan sisterna dalam batas normal
 Tampak lesi hipodens di temporooccipital kanan dan lesi
hipodens di occipital kiri, parietal kanan, kaput nucleus
kaudatus kiri, kapsula ekterna kiri, nucleus lentiformis kiri,
korona radiata kanan
 Tak tampak midline shifting
 Sistem ventrikel melebar
 Pons dan serebelum baik
KESAN :
 Gambaran infark luas di temporooccipital kanan dan infark di
occipital kiri, parietal kanan, kaput nukleus kaudatus kiri,
kapsula eksterna kiri, nukleus lentiformis kiri, korona radiate
kanan
 Gambaran atrofi serebri

c) Hasil EKG (17-12-2021)

Kesimpulan interpretasi : Irama sinus ritmis normal

d) Terapi yang diberikan (17-12-2021)

a. Inf Asering 20tpm
b. Inj Piracetam 3gr/6jam
 inj Citicolin 500mg/12jam
inj Esola 40mg/24jam
c. Amlodipin 0-0-5mg
Sulcrafat syirup 3x1 sendok

B. ANALISA DATA
NO Hari/tanggal DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1 Jumat DS : Pasien Hambatan Penurunan
17/12/2021 mengatakan tangan mobilitas fisik kekuatan otot
17.10 WIB dan kaki bagian kiri
lemas dan susah di
gerakkan

DO : Pasien lemah,
pasien susah
menggerakkan
ekstermitas atas dan
bawah bagian kiri

Skala kekuatan otot :

2 5
2 5
2 Jumat DS : Pasien Nyeri akut Agen fisiologi
17/12/2021 mengatakan (penurunan
17.15 WIB kepalanya pusing aliran darah
P : Nyeri kepala otak)
karena tekanan
darah tinggi
Q : Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R : Nyeri di kepala 51

bagian belakang
S : Skala 5
T : Nyeri hilang
 timbul

DO : Pasien gelisah
dan sulit tidur
TD : 150/90 mmHg
RR : 22x/menit
N : 79x/menit
S : 36,6°C
Hasil CT scan :
Gambaran infark luas
di temporooccipital
kanan dan infark di
occipital kiri,
pariental kanan, kaput
nucleus kaudatus kiri,
kapsula eksterna kiri,
nucleus lentiformis
kiri, korona radiate
kanan.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisiologis (penurunan aliran darah
otak)
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN
N Dx Tujuan Intervensi Rasional
o
1. I Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan 1. Mengidentifikasi
keperawatan selama 1x4 pasien dalam kekuatan atau kelemahan
jam diharapkan gangguan mobilitas otot
mobilitas fisik dapat 2. Ajarkan pasien 2. Menurunkan risiko
berkurang dengan kriteria bagaimana merubah terjadinya trauma atau
hasil : posisi dan berikan iskemia jaringan
a. Aktifitas klien bantuan jika
meningkat diperlukan
b. Adanya peningkatan 3. Berikan alat bantu jika 3. Membantu dalam proses
kekuatan otot pasien memerlukan penyembuhan pasien
4. Latih pasien dalam 4. Mencegah pasien
pemenuhan kebutuhan bergantung pada orang
ADLs secara mandiri lain
sesuai kemampuan
5. Dampingi dan bantu 5. Melatih kemandirian
pasien saat mobilitas pasien dalam mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien
6. Konsultasikan dengan 6. Mempercepat dalam
terapi fisik tentang ambulasi pasien
rencana ambulasi
sesuai kebutuhan
2. II Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda 1. Mengetahui keadaan
selama 1x4 jam vital (tekanan darah, umum pasien
diharapkan nyeri dapat nadi, suhu, dan
teratasi dengan kriteria pernapasan)
hasil : 2. Lakukan pengkajian 2. Untuk mengtahui tingkat
a. Skala nyeri turun nyeri komprehensif dan kualitas nyeri pasien
b. Tanda – tanda vital 3. Ajarkan pasien cara 3. Membantu pasien
mengalihkan nyeri mengalihkan dan
dalam rentang normal yang benar mengurangi nyeri yang
dirasakan
4. Berikan informasi 4. Memberi informasi ke
mengenai nyeri seperti pasien agar mengerti
penyebab nyeri dan mengenai nyeri yang
durasi nyeri dirasakan
5. Berikan lingkungan 5. Untuk membantu pasien
yang aman untuk agar bisa beristirahat
pasien dengan nyaman
6. Bantu keluarga dalam 6. Agar keluarga dapat
mencari dan memotivasi pasien
menyediakan
dukungan
7. Kolaborasi dalam 7. Mempercepat dalam
pemberian analgesik proses penyembuhan
E. IMPLEMENTASI
No
Hari/tgl/jam Implementasi Respon TTD
Dx
Jumat, I Mengkaji kemampuan DS : Pasien
17-12-2021 pasien dalam mengatakan
17.15 WIB mobilisasi tangan dan
kaki bagian
kirinya lemas
dan susah di
gerakkan
DO : Pasien tidak
mampu
menggerakkan
ektermitas
kirinya secara
mandiri
Skala kekuatan
otot :
2 5
2 5

17.20 WIB I Mengajarkan pasien DS : Pasien

bagaimana merubah mengatakan
posisi dan berikan bersedia untuk
bantuan jika diperlukan diajari latihan
gerak
DO : Pasien
meringis saat
dilakukan
tubuh posisi
miring
17.25 WIB I Mengajarkan rentang DS : Pasien mau
gerak ROM pasif diajarkan
latihan gerak
 ROM
DO : Pasien
mengikuti apa
yang diajarkan
perawat
walaupun
belum bisa
menggerakkan
tangan dan
kaki kirinya
secara mandiri
17.30 WIB II Mengkaji tanda-tanda DS : Pasien
vital pasien mengatakan
Kepala terasa
pusing
DO:
TD:150/90mmHg,
RR: 20x/menit, N:
92x/menit, S: 36,6°C
17.35 WIB II Mengkaji nyeri pasien DS : Pasien bersedia
P : nyeri kepala
karena tekanan
darah tinggi
Q : nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R : nyeri di kepala
bagian belakang
S : skala 5
T : nyeri hilang
timbul
DO : pasien gelisah
dan sulit tidur
17.40 WIB II Melatih pasien nafas DS : Pasien
dalam untuk mengatakan
 mengurangi nyeri kepalanya
kepala pusing dan
mau diajari
nafas dalam
untuk
mengurangi
nyeri
DO : Pasien gelisah
dan susah tidur
17.45 WIB II Memberi informasi DS : Pasien
klien tentang nyeri yang mengatakan
dirasakan kalau
kepalanya
pusing karena
tekanan darah
tinggi
DO : Pasien
mengerti
mengenai apa
yang dijelaskan
perawat
17.50 WIB II Menciptakan DS : Pasien
lingkungan yang aman mengatakan
untuk pasien kurang nyaman
jika banyak
pengunjung
yang datang
menjenguknya
atau
menjenguk
sebelahnya
DO : Pasien tampak
gelisah
18.00 WIB II Berkolaborasi dalam DS : Pasien
 pemberian analgetik bersedia untuk
suntik dan oral diberikan
Inj Piracetam 3gr suntikan
inj Citicolin 500mg melalui selang
inj Esola 40mg infuse
Amlodipin 5mg DO : Obat
Sulcrafat syirup dimasukkan
secara
intravena
melalui selang
infuse dan
diminum
dengan air

F. EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/
DX EVALUASI TTD
TANGGAL
Jumat I S : Pasien mengatakan anggota gerak bagian kiri
17/12/2021 lemah dan sulit digerakkan
O : Skala kekuatan otot :
20.00 WIB
2 5
2 5

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutan intervensi
1. Kaji kemampuan pasien bagaimana
merubah
2. Posisi dan ajarkan pasien gerak ROM
pasif
II 3. Berikan alat bantu jika pasien
20.05 WIB
memerlukan

S : Pasien mengatakan kepala terasa pusing

P : Nyeri kepala karena tekanan darah tinggi
 Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri di kepala bagian belakang
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul
O : TD : 150/90 mmHg
RR : 20x/menit
N : 88x/menit
S : 36,2°C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan interverensi
1. Ajarkan teknik nafas dalam yang benar
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman
3. Kolaborasi dalam pemberian analgetik