SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………….....................................................................................
Umur : ...............................................................................................................
Jenis kelamin : ...............................................................................................................
NIM/No ID : ...............................................................................................................
Institusi Pendidikan : ...............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Selama melaksanakan praktik di RSJD Dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah
taat dan patuh pada tata tertib yang berlaku,
2. Sanggup menunjukkan hasil rapid tes yang dibutuhkan sebagai syarat dalam
pelaksanaan praktik,
3. Tidak akan menuntut apabila selama pelaksanaan praktik klinik di RSJD Dr. Amino
Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah diketahui terdampak Virus Covid-19
4. Segala hal yang berkaitan dengan Covid–19 adalah tanggungjawab masing-masing
pribadi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan dapat

dipergunakan dengan sebaik-baiknya tanpa ada paksaan dari manapun.

Semarang, ...........................2021
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 10.000

……………………………
Mengetahui :

KABAG RENDIKLITBANG
RSJD dr. AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH DOSEN PEMBIMBING

SUPARDI, SKM, M.Kes. ……………………………….

NIP. 19670325 199303 1 002