ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Ny.A DENGAN MASALAH UTAMA HALUSINASI

PENDENGARAN DI RUANG BROTOJOYO RSJD Dr. AMINO
GONDOHUTOMO SEMARANG

A. Identitas Klien
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.A
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pemalang
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Tanggal dirawat : 21 November 2018
Tanggal pengkajian : 27 November 2018
Ruang Rawat : brotojoyo
No. CM : 00112760
II. PENANGGUNG JAWAB :
Nama : Tn. I
Hubungan : Keponakan
Alamat : Pemalang
B. Alasan Masuk / Keluhan Utama
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit kurang lebih 2minggu
pasien pusing kepala, tertawa sendiri, dan mengdengar ada seorang laki-laki
berdagang.
C. Faktor Predisposisi
Klien sudah pernah dirawat di RSJD Amino Gondohutomo Semarang
selama 2x dan ini yang ke 3 klien dirawat inap di RSJD Amino
Gondohutomo Semarang, Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat di RS
dengan keluhan yang sama yaitu sering tertawa sendiri dan mendengar suara
 laki-laki berdagang.. Kemudian klien di bawa ke RSJD Dr. Amino
Gondohutomo Semarang.
D. Aspek Fisik
a. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg N: 80x/mnt S: 36,80C
b. Pemeriksaan fisik (Head to toe):
Kepala : Rambut cepak, warna hitam, bersih, tidak ada jejas dan
nyeri tekan.
Wajah : Tidak terdapat jejas di bagian wajah.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bola mata
berwarna hitam.
Hidung : Bersih, simetris kanan kiri, tidak ada jejas dan pengeluaran
cairan dari hidung.
Mulut : Bersih dan tidak ada jejas.
Thorax
a. Inspeksi : Tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak ada
jejas, RR 20 x/menit.
b. Palpasi : Taktil fremitus seimbang antara kanan dan kiri.
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi : Suara napas vesikuler di kedua lapang paru.
Jantung :
a. Inspeksi : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, ictus
cordis tidak tampak
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c. Perkusi : Terdengar bunyi pekak, batas jantung normal
d. Auskultasi : Terdengar bunyi jantung “Lup” “Dup” (S1 dan S2)
tidak terdapat bunyi jantung tambahan.

Abdomen
a. Inspeksi : Abdomen rata, tidak ada smiling umbilicus, tidak
ada hernia umbilicus
 b. Auskultasi : Bising usus 10x/menit
c. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
d. Perkusi : Terdengar bunyi tympani di seluruh lapang
abdomen
Genetalia : Tidak terkaji
Ekstremitas atas : CR= < 2 detik. Tidak terdapat
kelemahan.Kekuatan otot: kanan 5, kiri 5.
Ekstremitas bawah : CR= < 2 detik. Tidak terdapat
kelemahan.Kekuatan otot: kanan 5, kiri 5.
Integumen : Ada jejas pada wajah, turgor kulit < 2 detik dan kulit
lembap, warna kulit sawo matang.
Tidak ada masalah yang dirasakan oleh klien.
Masalah keperawatan : -
E. Aspek Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
= perempuan
= laki-laki
= klien
= tinggal serumah
= menikah
= keturunan
  Anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
 Klien mulai menutup diri semenjak mempunyai gangguan jiwa.
 Pengambilan keputusan oleh keluarga klien.
 Kebutuhan ekonomi ditanggung oleh klien dan keluarganya.
Masalah keperawatan : ketidak efektifan koping keluarga.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan bersyukur dengan bentuk dan fungsi tubuhnya. Klien
bersyukur masih diberi kesehatan yang sekarang dibandingkan orang yang
sakit jiwa lainnya.
Masalah Keperawatan : -
a. Identitas diri
Nama klien Ny.A Alamat : Pemalang. Klien berjenis kelamin perempuan,
klien lulus SD. Klien tidak bekerja.
Masalah keperawatan : -
b. Peran diri
Klien mengatakan dirinya seorang janda.. Peran klien dalam keluarga adalah
sebagai seorang anak dan menjalankan kewajibannya untuk membantu
orangtuanya dirumah. Klien mampu menjalankan peran dirinya, meskipun tidak
sesuai dengan harapannya sehingga klien kurang puas dengan perannya. Saat di
RSJ klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasanya.
Masalah keperawatan : -
c. Ideal diri
Setelah keluar dari rumah sakit, klien ingin kembali ke rumah hidup
bersama keluarga dan masyarakat. Klien berharap cepat sembuh dan bisa
pulang.
Masalah keperawatan : -
d. Harga diri
Klien merasa biasa aja tidak ada yang istimewa. Klien mempunyai
hubungan baik dengan teman sekamarnya dan perawat-perawatnya.
Masalah keperawatan : -
 3. Hubungan social
Klien mengatakan selama sakit klien selalu menyendiri, jarang bergaul
dengan tetangga, sering melamun. Klien kurang aktif dalam kegiatan
masyarakat, klien jarang berkomunikasi dengan anggota keluarga yang lain,
bila diajak bicara tidak peduli, senang menyendiri.
Selama di rumah sakit klien merasa senang, klien merasa punya
banyak teman, klien bisa tertawa dan berjoget dengan teman-temannya, klien
suka bergaul, mempunyai hubungan baik dengan sesamanya dan perawtnya.
Masalah keperawatan : -
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: Klien beragama islam, klien dirumah jarang
melakukan ibadah.
b. Kegiatan beribadah: Klien jarang melakukan ibadah
Masalah Keperawatan : -
F. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan klien rapi, bersih, berpakaian dengan tepat, berganti
pakaian 2 kali sehari.
Masalah Keparawatan : -
2. Pembicaraan
Saat dilakukan pengkajian klien dapat menjawab pertanyaan
perawat, cara bicara klien jelas dan terarah.
Masalah keperawatan : -
3. Aktivitas motorik
Klien tidak ada masalah dengan motoriknya baik dalam keadaan
diam maupun beraktivitas.
Masalah keperawatan:-
4. Alam perasaan
Klien mengatakan “Gelisah menunggu jemputan keluarganya dan
ingin cepat pulang”.
Masalah keperawatan : ansietas
5. Afek
Afek klien sesuai dengan stimulus yang diberikan, saat bercerita
tentang penyakit serta masalah yang dipikirkan klien menunjukkan
ekspresi wajah datar dan mau terbuka dengan masalahnya.
Masalah Keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, kontak mata klien berfokus pada lawan bicara,
klien mau menerima pendapat orang lain.
Masalah keperawatan :-
7. Persepsi
Klien mengatakan “klien sering mendengar suara laki-laki sedang
berdagang dan mengganggunya di setiap klien sendiri maupun pada
waktu mau tidur pada malam hari. Frekuensi halusinasinya keras. Durasi
halusinasi selama 10menit. Halusinasi didengarnya saat klien sendirian,
klien merespon halusinasi tersebut dengan diam dan tutup telinga seperti
ketakutan.
Masalah keperawatan : Gangguan sensori persepsi : halusi
nasi Pendengaran.
8. Proses pikir
Pembicaraan klien dapat dimengerti perawat. Pembicaraan sering
diulang-ulang namun selama berinteraksi dengan perawat klien bisa
umpan balik.
Masalah keperawatan :-
9. Isi pikir
Klien tidak pernah mempunyai pikiran yang aneh-aneh yang
dirasakan.
Masalah keperawatan :-
10. Tingkat kesadaran
Klien tampak tenang, pandangan mata kosong, sering Orientasi
tempat : tetapi klien mengetahui kalau saat ini di RSJD Dr. Amino
Gondohutomo, waktu : hari ini adalah hari selasa, tanggal 27 November
 2018. Klien mampu mengenali siapa yang mengajak bicara yaitu
perawat.
Masalah keperawatan : -
11. Memori
Daya ingat jangka panjang klien baik, klien dapat mengingat tahun
lahir, kejadian masa lalunya. Data ingat jangka pendek klien cukup baik,
Klien dapat mengingat kegiatannya sehari-hari.
Masalah keperawatan : -
12. Tingkat konsentrasi & berhitung
Konsentrasi klien fokus. Klien dapat menghitung umur klien
(mengurangi tahun sekarang dengan tahun lahir klien). Klien dapat
berhitung mundur dari angka 50,49,48...... dan seterusnya. Klien mampu
berkonsentrasi dengan baik yang dibuktikan dengan klien mampu
mengulang atau menjelaskan kembali apa yang telah dibicarakan dengan
perawat. Klien mampu berhitung penjumlahan sederhana. Klien dapat
menjawab pertanyaan perhitungan 3+5 = 8.
Masalah keperawatan : -
13. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan secara mandiri seperti mandi
dulu lalu makan.
Masalah keperawatan : -
14. Daya tilik diri
Klien mengatakan dirinya berada di Rumah Sakit Jiwa. Klien
dibawa ke rumah sakit jiwa karena sulit tidur, sering mendengar suara
laki-laki sedang berdagang.
Masalah keperawatan : -
G. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Bantuan minimal, klien makan 3 kali sehari dengan menu yang di
sediakan dari Rumah Sakit, saat makan klien habis 1 porsi, klien makan
dengan menggunakan sendok. Klien mampu membersihkan alat-alat
 makannya.
Masalah Keperawatan : -
b. BAB/BAK
Klien mampu mengontrol untuk BAB/BAK di tempat yang sesuai,
membersihkan diri dan merapikan pakainnya sendiri.
Masalah keperawatan : -
c. Mandi
Sebelum di RS, klien mandi 2x sehari, rapi dan bersih. Selama di
Rumah Sakit, tubuh klien cukup bersih, tidak bau. Setelah masuk RS
klien mandi 2 kali sehari karena klien mampu mandi, sikat gigi. Sisiran.
Masalah Keperawatan : -
d. Berpakaian/berhias
Klien mampu mengenakan pakaian sendiri secara tepat, pakaian se
suai dengan pasangannya, merapikan rambut sendiri.
Masalah Keperawatan : -
e. Istirahat dan Tidur
Menurut klien, selama di Rumah Sakit sehari klien tidur selama + 8
jam, tidur malam mulai sekitar jam 20.00 – 04.00 WIB. Klien akan tidur
jika merasa ngantuk, klien tidak pernah tidur siang dengan alasan tidak
ngantuk.
Masalah Keperawatan : -
H. Mekanisme Koping
Ketika menghadapi masalah, Klien mau bercerita dengan
perawatnya.
Masalah keperawatan : -
I. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Klien mengatakan kalau di rumahnya, keluarganya sangat sayang
padanya.
Masalah keperawatan : -

J. Pengetahuan
 Klien mengetahui sakit apa yang sebenarnya dialami oleh klien,
bagaimana cara mengatasinya. Klien mampu melakukan kegiatan sehari-hari
secara mandiri.
Masalah keperawatan : -
K. Aspek Medik
1. Terapi medik :
 Diazepam 10 mg
 Risperidon 1mg
 Trihexypendil 2mg
L. Analisa Data
No Data Focus Masalah
1 Data Subyektif : Perubahan persepsi sensori
• Klien mengatakan sering mendengar : halusinasi pendengaran
suara laki-laki berdagang.
• Seringnya suara itu muncul pada malam
hari sewaktu mau tidur atau pada waktu
sedang sendiri.
• Frekuensi 10menit, klien merespon
halusinasi tersebut dengan diam dan tutup
telinga seperti ketakutan.
Data Obyektif:
• Klien kooperatif, klien kelihatan tenang.
2 Data Subyektif: Resiko mencederai diri
• Klien mengatakan sewaktu dirumah sendiri, orang lain dan
sering marah-marah bila mendengar suara lingkungan.
laki-laki sedang berdagang.
Data Obyektif:
• Klien tampak ketakutan dan seperti
dikendalikan oleh suara-suara yang
didengarnya.
• Klien terlihat gelisah.
M. Masalah Keperawatan
a. Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
b. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
N. Pohon Masalah
Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran core problem

Harga diri rendah

O. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendegaran
2. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.A Nama Mahasiswa : Ani Dwi

Ruang : Brotojoyo NIM : 1503010
No. RM : 00112760
No Diagnosa Dan Terapi Keperawatan Diagnosa Dan Terapi
Medis
1 Halusinasi Gangguan Afektif
Terapi Keperawatan Bipolar. EPSP Depresi
SP Pasien Terapi Medis
SP 1 1. Diazepam 10 mg
1. Identifikasi halusinasi : isi, 2. Risperidon 1mg
frekuensi waktu terjadi, situasi 3. Trihexypendil 2mg
pencetus, perasaan, respon
2. Jelaskan cara mengontrol
halusinasi : menghardik, obat,
bercakap-cakap, melakukan
kegiatan
3. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik
SP 2
2. Evaluasi kegiatan menghardik.
Berikan pujian
3. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan obat (jelaskan 6 benar :
jenis, guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat)
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik dan
 minum obat
SP 3
15. Evaluasi kegiatan menghardik
dan obat. Berikan pujian
16. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap
17. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik, minum
obat dan bercakap-cakap
SP 4
1. Evaluasi kegiatan menghardik,
obat dan bercakap-cakap
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan harian
(mulai 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk melatih menghardik, minum
obat dan bercakap-cakap
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.A Nama Mahasiswa : Ani Dwi

Ruang : Brotojoyo NIM : 1503010
No. RM : 00112760
Hari, Tgl/jam Implementasi Evaluasi ( SOAP)
Rabu 28 Sp1 S: Klien mengatakan pagi juga
November 1. Menyapa klien dengan ramah mbak(sambil berjabat tangan),
2018 sambil berjabat tangan. nama saya Ny.A tinggal di
10.00 2. Memperkenalkan diri sambil pemalang, tempatnya di sini saja
menanyakan nama,alamat mbak 10menit saja, saya saat
dan apa yang dirasakan. mendengar suara laki-laki
3. Mengobservasi tingkah laku berdagang saya merasa gelisah
klien terkait dengan dan ketakutan, saya sering
halusinasinya. mendengar suara itu saat mau
4. Membantu klien mengenal tidur suaranya keras mbak, suara
halusinasinya. itu muncul selama 10menit, saya
5. Menanyakan tentang isi, hanya tutup telinga dan ketakutan,
frekwensi,durasi, respond bagaimana cara untuk menolak
dan perasaan saat timbul suara itu tidak datang lagi?
halusinasi. (klien tutup telinga) tidak tidak itu
6. Menanyakan klien apakah suara palsu suara itu tidak nyata,
mau menggunakan cara yang baik mbak besok saya mau untuk
diajarkan . di lakukan ulang cara menolak
7. Mendiskusikan dengan klien lagi.
cara mengontrol halusinasi. O: Klien mampu melakukan
8. Mengajari klien cara latihan dengan menghardik dan
mengontrol halusinasi kooperatif.
dengan cara menghardik. A: Klien tanggap melakukan cara
9. Memasukan dalam jadwal menghardik.
 harian. P: ulangi SP 1 : cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik
K:
1. Anjurkan klien untuk latihan
ulang cara menghardik.
2. Masukkan kedalam jadwal
kegiatan harian
Kamis 29 Tindakan Keperawatan S: Klien mengatakan mau di
November 1. Mengevaluasi latihan yang ajarkan latihan menghardik lagi.
2018 sudah dijadwalkan pada hari (tutup telinga) tidak tidak itu suara
10.00 sebelumnya palsu suara itu tidak nyata.
2. Latihan cara mengontrol O:
halusinasi dengan 1. Klien tampak tenang, kontak
menghardik. mata dengan lawan bicara
terarah.
A: Klien mampu melakukan
latihan cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik
P: lanjutkan SP 2
- Latihan cara mengontrol
halusinasi dengan obat
K:
- Masukkan kedalam jadwal
kegiatan harian
Jumat 30 Tindakan Keperawatan S: Klien mengatakan sudah bisa
November SP2 melakukan cara mengontrol
2018 1. Evaluasi kegiatan halusinasi dengan menghardik dan
Jam 10.00 menghardik mau meminum obat.
2. Latihan cara mengontrol O:
halusinasi dengan minum 1. Klien kooperatif, kontak mata
obat dengan lawan bicara terarah
3. Memasukkan jadwal kegiatan 2. Klien mampu melakukan
latihan cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik
3. Klien mampu melakukan
latihan cara mengontrol
halusinasi dengan minum obat
4. Klien mampu memasukkan
jadwal kegiatan cara
mengontrol halusinadi dengan
menghardik dan minum obat
A: Klien mampu melakukan
latihan cara mengontrol halusinasi
dengan minum obat
P: Lanjut SP 3
1. Latihan cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap-
cakap
K:
1.Anjurkan klien latihan cara
dengan obat
2.Masukkan kedalam jadwal
kegiatan harian