LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TETANUS

DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Tanggal 1 Juli 2002

(Laporan ini disusun untuk memenuhi salah satu penugasan dalam rangka
praktek klinik program profesi Ners)

Oleh :

SUBHAN
NIM: 010030170 B

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2002
 TINJAUAN TEORI
TETANUS

I . Pendahuluan :
Penyakit tetanus addalah penyakit infeksi yang diakibatkan oleh kuman
Cloctradium tetani yang dimanifestasikan berupa kejang otot proksimal, diikuti oleh
kekuatan otot seluruh tubuh. Kekuatan tonos otot ini selalu tampak pada otot maseter
dan otot – otot rangka.
II. Etiologo:
Clastradium tetani adalah kuman berbentuk batang, rangping berukuran 2-
5x0,4-0-0,5 milimikron. Kuman ini berspora termasuk dalam golongan gram positif
dan hidup anaerob. Spora dewasamempunyai bagian yang bergenderang ( drum
stick). Kuman mengeluarkan toksin yang bersifat neorotoksik. Toksik ini
(tetanuspasmin) mula-mula akan menyebabkan kejang otot daqn syaraf ferefer
setempat. Toksin labil pada pemanasan pada suhu 65 derajat celcius akan hancur
dalamwaktu5 menit. Disamping itu dikenal juga tetanolisin yang bersifat hemolisis
yang perannya kurang berani dalam proses hemolisis.

III. Epidmiologi :
Di Amerika rata-rata usia pasien tetanus berkisar antara 50 s.d 57 tahun.
Tetanus juga dapat menyerang semua golongan umur : bayi (tetanus neonatorum).
Dewasa muda (biasanya pecandu narkotik) Kuman ini bisa tersebar luas diseluruh
tanah terutama tanah garapan yang berasal dari kotoran hewan.

IV. Patofisiologi :
Luka yang terjadi karena tusukan paku , besi, kaleng/ bekas tusuk sate yang
kotor cenderung tertutup dan menyebab keadaan kotoran anaerob didalam
luka,merupakan media yang sangat baik bagi kuman clostridium tetani . Cara
penyebaran toksin oleh kuman terjadi dalam 2 cara yaitu diabvsorbsi melalui ujung
syaraf motorik dan malalui susunan limpatik dan ikut aliran darah arteri . Setelah
terjadi toksik terjadi perubahan serangan akan timbul gelala-gejala kejang tetani yang
khas.

V. Gejala Klinis :
Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari. Timbulnya gejala klinis
biasanya mendadak yang didahului oleh ketegangan otot pada rahang dan leher.
Timbul kesukaran membuka mulut, (trismus) karena spasmus otot masseter. Kejang
ototini akan berlanjut kekuduk dinding perut dan sepanjang tulang belakang. Bila
serangan toksik sedang sering tampak rimus sardonikus karena spasmus otot muka
dengan gambaran alis tertarik keatasdan sudut mulut tertarik keluar dankebawah ,
bibir tertekan kuat pada gigi . Gambaran umum yang khas pada tetanus adalah
berupa badan kaku dengan epistotonus ,tungkaidalam keadaan ektensi, lengan kaku
dan tangan mengapel, biasanya kesadaran tetap baik.

Secara umumdalam kurun waktu kurang lebih 48 jam penyakit tetanus menjadi nyata
terlihat dengan gambaran klinis sebagai berikut :
1. Tetanus : karena spasmus otot-otot matikatoris ( otot pengunyah).
2. Kaku kuduk sampai epistotonus ( karena ketegangan otot-otot erector tungkai).
3. Ketegangan otot dinding perut (perut kaku seperti papan).
4. Kejang tonis teritama bila dirangsang karena toksin yang tendapat di komus
anterior.
5. Resus sardonikos karena spasme otot muka ( alis tertarik keatas,sudut muka
tertarik keluar dan kebawah, bibir tertekan kuat pada gigi)
6. Kerusakan menelan, gelisah ,mudah terrangsang, nyeri kepala, nyeri anggota
badan
7. Spasme yang khas yaitu badan kaku dengan epitotonus, ektrimitas inferior dalam
keadaan ektensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat .
8. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernapasan dan laring.
9. Panas biasanya tidak terlalu tinggi.
10. Biasanya terdapat leukositisis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan
cairan otak.

Menurut beratnya gejala dapat dibedakan dalam 3 stadium :

1. trismus ( 3cm) tampa kejang tonik umum meskipun dirangsang.
2. Trismus (3 cm atau lebih kecil) dengan kejang tonik umum bila dirangsang.
3. Trismus ( 1 cm) dengan kejang tonik umum spontan

Penilaian tetanus berdasarkan Phillip skore :

Gardasi Penyakit :
1. Masa inkubasi :
- < 2 hari - Nilai 5
- 2-5 hari - “ 4
- 6-8 hari - “ 3
 - 11-14 hari - “ 2
- > 15 hari - “ 1
2. Tempat infeksi :
- Umbilikus - Nilai 5
- Kepala/leher - “ 4
- Badan - “ 3
- Ektrimitas atas proksimal - “ 3
- Ektrimitas bawah proksimal - “ 3
- Ektrimitasd atas distal - “ 2
- Ektrimitas bawah distal - “ 2
- Tidak diketahui - “ 1
3. Imunisasi :
- Belum pernah - Nilai 10
- Mungkin pernah - “ 8
- Pernal > 10 th yang lalu - “ 4
- Pernah < 10 th yang lalu - “ 2
- Imunisasi lengkap - “ 0
4. Faktor penyerta :
- Trauma yg mengancam jiwa - Nilai 10
- Trauma berat - “ 8
- Trauma sedang - “ 4
- Trauma ringan - “ 2
- A.S.A derajat 1 - “ 1

Faktor-faktor yg mempengaruhi prognosa penyakit :

5. Derajat spasme :
- Epistotonus - Nilai 5
- Reflek spasme umum - “ 4
- Reflek terbatas - “ 3
- Spastisitas umum - “ 2
- Trismus - “ 1
6. Frekue3nsi spasme :
- Spontan > 3 x / 15 menit - Nilai 5
- Spontan < 3 x / 15 menit - “ 4
- Kadsang-kadang spontan - “ 3
- < 6 x / 12 jam - “ 1
7. Suhu Badan :
 - > 38,9 derajat celcius - Nilai 10
- 38,3 – 38,9 derajat celcius - “ 8
- 37,8 – 38,2 derajat celcius - “ 4
- 37,2 – 37, 7 derajat celcius - “ 2
- 37,7 – 37,1 derajat celcius - “ 0
8. Pernapasan :
- Tracheostomy - Nilai 10
- Henti napas setiap konvulsi - “ 8
- Henti napas kadang setelah konvulsi - “ 4
- Henti napas hanya selama konvulsi - “ 2
- Normal - “ 0

VI. Pemeriksaan Laboratorium :

Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang didapat peningkatan
tekanan cairan otak.

VII. Penatalaksanaan :
1. Umum :
a. Merawat dan membersihkan luka dgn sebaik-baiknya
b. Diet cukup ka;lori dan protein ( bentuk makanan tergantungpada kemampuan
membuka mulut dan menelan ).
c. Isolasi klien untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tidakan thd
klien lainnya
d. Oksigen dan pernapasan buatan dan tracheotomy kalau perlu.
e. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.
2. Obat-obatan :
a. Anti toksin . Tetanus Imun Glubolin (TIG ) lebih dianjurkan pemakainnya di
bandingkan dengan anti tetanus serum (ATS) dari hewan. Disis initial TIG
adalah 5000 U IM ( disis harian 500 – 6000 U ). Kalau tidak adaTIG diberi ATS
dgn dosis 5000 U IM dan 5000 U IV.
b. Anti kejang.
Beberapa obat yg dapat diberikan :

Obat Dosis Efek samping

- Diasepam 0,5 – 10 mg/kg BB /24 jam IM - Sopor, koma
- Meprobamat 300 – 400 mg/4 jam IM - Tidak ada
- Klorpromasin 25 – 75 mg /4 jam IM - Hipotensi
 - Fenobarbital 50 – 100 mg / 4 jam IM - Depresi nafas

VIII. Prognosis :
Dipengaruhi oleh berbagai faktor yg dapat memperburuk keadaan yaitu :
a. Masa inkubasi yg pendek ( 7 hari ).
b. Neonatus dan usia tua (lebih dari 55 th )
c. Frekuensi kejang yg sering
d. Kenaikan suhu badan yg tinggi
e. Pengobatan yg terlambat
f. Periode trismus dan kejang yg semakin sering
g. Adanya penyulit spasme otot pernafasan dan obstruksi jalan nafas

IX. Pencegahan :
1. Mencegah luka
2. Merawat luka secara adekuat
3. Beri ATS setelah luka
4. Diluar negeri dicegah dg pemberian TIG dan toksoid.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN TETANUS

1. Pengkajian Keperawatan :

A.Identitas :
Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan , dan alamat penting untuk
Mengetahui adanya faktor resiko thd timbulnya serangan tetanus.

B.Pengkajian Data Klien yg berhubungan dengan :

1. Aktifitas dan istirahat :
Gejala yg timbul biasanya : berupa keletihan, keterbatasan dalam beraktifitas
dan bekerja yg ditimbulkan oleh diri sendiri atau orang terdekat atau pemberi
asuhan keperawatan.
Tandanya : perubahan tonus dan kekuatan otot, gerakan involunter atau kontrasi
otot ataupun kelompok otot.
2. Sirkulasi :
Gejala : hipertensi, peningkatan nadi, sianosis atau bisa juga depresi dgn penurunan
Nadi dan RR dan penurunan tanda vital
3. Integritas Ego :
Gejala : Sresor internal dan ekternal yg berhubungan dengan keadaan dan atau
penanganan , peka rangsangan, perasaan tidak ada harapan,atau tidak berdaya,
perubahan dalam berhubungan.
4 Eliminasi :
Gejala : inkontinensia episodic.
Tanda : Penignkatan tekanan kandung kemih dan tonus sfingter dan otot relaksasi
yg menyebabkan inkontinensia.
5. Makanan dan Cairan
Gejala : Sensitif thd makanan , mual, muntah, yg berhubungandengan aktifitas
kejang . Terjadi hiperplasia dinggival ( efek samping pemakaian dilantin
Jangka panjang )
6. Neoru sensori :
Gejala : aktifitas berulang, pingsan,pusing, infeksi serebri.
Tanda : karakteristik kejang : prodromal, kejang umum, kejang parsial
( komplek), kejang parsial sederhana.
7. Nyeri dan kenyamanan :
Nyeri otot punggung ssakit kepala.
8. Pernafasan :
Gejala :, gigi mengatup, sianosis, pernafasan menurun atau cepat, peningkatan
sekresi mukus sampai apnea.
9. Keamanan : adanya riwayat terjatuh atau trauma akibat kejang.
10. Interaksi social : masalah dalam hubungan interpersonal, social, penghidaran thd
rangsangan (isolasi ).
11. Penyuluhan atau pembelajaran berhubungan dengan faktore resiko timbulnya
kejang yg berulang, penanganan dan hal yg harus dilaporkan.

C. Pemerikasaan Diagnostik :
1. Elektrolit ( tidak seimbang sebagai pencetus kejang ).
2. Glukosa ( hipoglikemi sebagaipencetus kejang )
3. Ureum/ kreatinin ( peningkatannya dapat meningkatkan resiko kejang)
4. Sel darah merah
5. Kadar obat dalam racun.
D. Prioritas Keperawatan :
1 Mencegah atau mengendaklikan aktifitas kejang
2. Melindungi klien dfari cedera atau akibat kejang
3. Mempertahankan fungsi nafas yg efektif
4. Meningkatkan pengetahuan klien

E. Diagnosa Keperawatan:
1. Resiko tinggi terhadap trauma atau penghentian pernafasan b.d kehilangan
koordinasi otot-otot besar dan kecil.
Kriteria :
- Tidak terdapatnya faktor resiko internal ataupun ekternal untuk memunculkan
serangan gagal nafas.
- Menunjukkan sikap yg dapat menghindari rangsang lingkungan aman dan sesuai
dengan indikasi.

- Pengobatan dapat dipertahankan untukmengontrol aktifitas kejang dan

pencegahan

Intervensi Keperawatan :

Intervensi
1. Gali bersama klien berbagai stimulus
pencetus kejang
2. Pertaahankan bantalan lunak, pada
penghalang tempat tidur yg aman.
3. Pertahankan tirah baring secara ketat
jika klien menunjukkan gejala
prodromal kejang.
4. Tinggallah bersama klien bbrp lama
setelah timbulnya kejang.
5. Miringkan kepala, masukkan tong
spatel kemulut, dan lakukan
pengisapan.
6. Catat tipe aktifitas kejang
7. Kolaborasi pembelian obat-obat anti
kejang.
Rasaional
1. Untuk menghindari faktor resiko
terjadinya kejang.
2. Untuk mencegah klien dari trauma.
3. Untuk mencegah/ mengambil
tindakan secara mudah jika terjadi
serangan kejang,klien bebas dari
trauma.
4. Mengobservasi timbul;nya serangan
kejang berulang.
5. Mencegah aspiras, gigitan lidah, dan
aspirasi oleh cairan pd jalan nafas.
6. Memberi pengaman thd pencegahan
serangan kejang berikutnya.
7. Mencegah terjadinya serngan kejang
yang berulang.
2. Bersihan jalan nafas atau pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro ,obstrusi
tracheobronchial.
Kriteri hasil :
- Mempertahankan pola nafas yg efektif dgn jalan nafas paten atau aspirasi
dicegah .

Intervensi Keperawatan.

Intervensi
1. Anjurkan klien untuk mengosongkan
mulut dari benda tertetu seperti gigi
palsu jika fase aura terjadi atau tanpa
gejala kejang.
2. Letakkan klien pd posisi miring
permukaan datar , miringkan kepala
selama serangan kejang.
3. Tanggalkan pakain pd derah dada /
abdomen dan leher.
4. Masukkan spatel lidah atau jalan nafas
buatan atau gulungan benda lunak
sesuai indikasi.
5. Lakukan pengisapan sesuai indikasi
6. Berikan tambahan oksigen sesuia
indikasi.
7.Siapkan alat atau bantu intubasi jika
ada indikasi.
Rasional
1. Menurunkan resiko aspirasi atau
masuknya benda asing ke faring.
2. Mencegah aspirasi.
3. Untuk memfasilitasi usaha bernafas
atau ekspansi dada.
4. Untuk mencegah gigitan lidah,
mengefektifkan jalan nafas.
5. Mempertahankan bersihan jalan nafas
6. Memenuhi kebutuhan klien terhadap
oksigen.
7. Menjaga jika terjadinya obstruksi
jala nafas.yg permanent oleh
rangsangan kejang.

3. Kurang pengetahuan atau kebutuhan bejar mengenai kondisi dan aturan

penatalaksanaan b.d kurangnya informasi , keterbatasan kognitif.
Kriteria hasil : Mengungkakkan pemahaman tentang gangguan dan berbagai
 Rangsangan yg dapat meningkatkan atau berpotensial pada aktifitas kejang, klien
Mentaati aturan penetaksanaan .

Intervensi Keperawatan :

Intervensi
1. Jelaskan mengenai penyakitnya,
patifisiologi, gejala tanda serangan,
dan penenganan yg dilakukan pada
saat serangan timbul.
2. Jelaskan pentingnya minum obat
secara teratur.
3. Jelaskan pentingnya menghindari
rangsangan sabagai faktor pencetus
terjadinya serangan..
Rasional
1. Klien mengerti tentang keadaan dan
mampu mengambil tindakan yang
berguna untuk dirinya.
2. Menghindari terjadinya serangan yang
disebabkab oleh karena putus obat.
3. Klien dapat terhindar dari stimulus
terjadinya serangan berulang.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Ismanto
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : --
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Putat Jaya Timur IB / 10 RT 03.RW 02

2. Keluhan utama : Kejang dan mulut sulit dibuka

3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Mulut sulit dibuka dirasakan sejak Minggu 12 Mei 2002 (pk.18.30).
Selanjutnya pk.01.10 dirasa tambah parah sehingga dibawa ke IRD RSUD
dr.Soetomo.
Riwayat luka (+) terkena tusuk kayu pada jari kelima kaki kiri 7 hari
 sebelumnya.
Hasil pemeriksaan di IRD:
 GCS : 4,5,6
 Vital sign : Tensi: 170/80 mmHg, Nadi: 90x/menit
RR: 20 x/menit Nafas spontan.
 Philip Score : 17
Terapy:
 RL : D5 = 2 : 2
 PPC : 3 x 1,5 juta unit
 Valium 8 ampul / 24 jam
 Tesogan 12 ampul
 ATS 40.000 Unit.
Selanjutnya klien dirawat ruang bedah G.
Pada tgl. 14 Mei 2001, klien sesak (RR 36 x/menit) tensi 210/110 mmHg,
nadi 108 x/menit, kejang meningkat dan tonus otot meningkat.
Pemeriksaan Lab.
Tgl. 14 Mei 2002 (pk.09.00), diketahui pH 7,116 PCO2: 60, PO2 : 82,1
HCO3 18,9 dan BE : - 10,5.
Tgl 14 Mei 2002 (pk.13.20) diketahui pH turun menjadi 6,876 PO2 : 70,1
PCO2:175,1 HCO3 : 31,7 BE: - 1,6
Tgl. 14 Mei (pk.15.00) pH 7,005 PO2 : 56,8 PCO2 : 139,2 HCO3: 34 BE:
+2,8

Karena terjadi gagal nafas, maka selanjutnya pasien dirawat di ICU GBPT
pada hari yang sama.
Klien dipasang ventilator dengan mode IPPV, FiO2 : 40% RR: 12x/mnt PEEP
5, selanjutnya pada tanggal 16 Mei 2002 mode ventilator dirubah menjadi
BPAP dengan FiO2 : 30% RR: 12 x/mnt PEEP : 5, hingga kemudian tgl 25
Mei 2002 mode dirubah menjadi CPAP dengan PEEP 5.

4. Data Focus
4.1 Sistem Pernafasan
Pasien bernafas dengan bantuan ventilator
Mode: CPAP SPO2 : 100%
PEEP:5 RR : 23x/mnt
FiO2 : 21 % Humidifier : 38,50 C
 Pasien terpasang trakeostomi logam.
Produksi secret meningkat, warna kekuningan
Ronchi (+) Gerakan nafas sesuai irama ventilator
Ekspansi dada kiri / kanan sama

4.2 Sistem Kardiovaskuler

Tekanan darah : 140 / 80 mmHg
Nadi : 100 x/mnt regular
Jantung dalam batas normal
Perfusi jaringan baik dapat dilihat dari akral yang kering, hangat dan
merah.
cyanosis (-) Hb: 8,7 mg/dl

4.3 Sistem Persyarafan (Neuro-Sensori)

Kesadaran somnolens(GCS: 3, X, 6)
Pasien mendapatkan pengobatan diazepam secara intermiten
menggunakan syringe pump, pasien masih mengalami kejang parsial
terutama pada otot maseter dan otot bisep.

4.4 Sistem Perkemihan

Pasien terpasang dower kateter dari awal masuk dan suda diganti pada
tanggal 23 Mei 2002. Tanda-tanda infeksi pada orifisium uretra (-),
produksi urine 24 jam : 1.210 cc dengan warna kekuningan dengan bau
khas.Intake: 2.700 cc .

4.5 Sistem Pencernaan

Pasien terpasang sonde, diet TKTP cair 1700 cc, cairan KA EN Mg3
1000 cc peristaltik (+) normal, BAB (+) satu kali sehari, diare (-).

4.6 Psikologis
Pasien ingin menyampaikan sesuatu, namun karena masih terpasang
trakeostomi, sehingga tidak dapat dimengerti.
Pemeriksaan Penunjang.
Tgl. 22 Mei 2002 pemeriksaan culture darah dan swab tenggorokan dengan
hasil tidak ada pertumbuhan bakteri aerob dan anaerob.
B. RENCANA KEPERAWATAN
 S : --
O : Suara nafas ronchi (+)
Produksi secret meningkat
Kesadaran menurun (GCS:3,X,6)
Kejang parsial / tonus otot meningkat
A : Bersihan jalan nafas tak efektif b/d peningkatan produksi secret.
P : Tujuan:
 Bunyi nafas bersih
 Ronchi (-)
 Kanul traceostomi bebas sumbatan.
Rencana Tindakan:
RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI
1. Kaji suara nafas tiap 2 – 4 jam dan Mengevaluasi ketidak efektifan jalan
sewaktu-waktu kalau diperlukan. nafas.
2. Lakukan penghisapan bila terdengar Untuk mempertahankan kebersihan
ronchi, dengan cara: jalan nafas sehingga pertukaran gas
 Jelaskan pada pasien dapat terjadi secara optimal.
tentang tujuan tindakan pengisapan.
 Berikan oksigenasi dengan O2
100% sebelum dilakukan
pengisapan, minimal 3-5 kali.
 Bekerja dengan memperhatikan
tekhnik septic dan aseptic.
 Lakukan penghisapan berulang-
ulang sampai suara nafas bersih.
3. Lakukan claping dan fibrasi. Dengan tindakan tersebut maka secret
yang ada pada cabang-cabang bronkus
dapat berkumpul dan terdorong keluar
pada ekspirasi, sehingga mudah
dihisap.

4. Pertahankan suhu humidifier Membantu mengencerkan secret.

IMPLEMENTASI
Waktu Tindakan Evaluasi
27 Mei 02
09.00 Melakukan penghisapan, claping dan Rhonchi (-), suara nafas
fibrasi. bersih. Secret (+) warna
 putih kekuningan.
09.30 Mengobservasi suhu humidifier Humidifier teraba hangat
12.00 Mengkaji suara nafas dengan suhu 38,50 C
Melakukan penghisapan, claping dan Ronchi (+)
fibrasi. Rhonchi (-), suara nafas
bersih. Secret (+) warna
putih kekuningan.
13.45 Mengkaji bunyi nafas Ronchi (-)
28 Mei 02
08.00 Mengkai suara nafas Ronchi (+)
Melakukan penghisapan, claping dan Rhonchi (-), suara nafas
fibrasi. bersih. Secret (+) warna
putih kekuningan.
12.00 Mengkai suara nafas Ronchi (+)
Melakukan penghisapan, claping dan Rhonchi (-), suara nafas
fibrasi. bersih. Secret (+) warna
putih kekuningan.
29 Mei 02
08.00 Mengkaji kebersihan jalan nafas Sekret keluar melalui
canule dan terdengar
stridor, Ronchi (+)
Melakukan penghisapan, claping dan Jalan nafas bersih, suara
fibrasi. nafas: stridor (-) ronchi
11.30 Mengkaji bersihan jalan nafas (-)
Jalan nafas bersih, suara
nafas normal.

S : --
O : Pasien terpasang canule trakeostomi, dower cateter dan doble lumens
Suhu 37,80C, Cultur tanggal 23 dengan hasil tidak ada pertumbuhan bakteri
aerob dan anaerob, keadaan local pada area pemasanagan tidak ada tanda-
tanda infeksi (kalor, rubor, tumor dan fungsiolesa).
A : Resiko terjadi infeksi b/d dampak pemasangan alat-alat kesehatan.
P :
Tujuan :Selama pemakaian alat-alat kesehatan tidak terjadi infeksi
sekunder, dengan criteria tidak ada tanda tanda general infeksi
(peningkatan suhu tubuh, pemeriksaan lab. Culture dan
 peningkatan lekosit) dan tanda-tanda local infeksi (kalor,
rubor, tumor dan fungsiolesa)

RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI

1. Kaji tanda-tanda infeksi Deteksi dini terjadinya infeksi sekunder
2. Rawat luka traceostomi dan Mengurangi resiko invasi kuman
canule dua kali sehari pathogen
3. Kolaborasi pemberian diet TKTP Diet TKTP mampu meningkatkan daya
tahan tubuh.
4. Bekerja selalu dengan Mengeliminir resiko invasi kuman
memperhatiakan konsep septic pathogen.
aseptic.
5. Rawat dower cateter dan doble Mengurangi resiko invasi kuman
canule sehari sekali. pathogen
6. Periksa culture secret dan darah. Untuk mengetahui ada tidaknya
pertumbuhan koloni kuman pathogen.
Mengetahui terjadinya pertumbuhan
coloni bakteri.

Implementasi
Waktu Tindakan Evaluasi
27 Mei 02
09.35 Merawat luka traceostomi, canule, Tanda-tanda infeksi:
doble lumen dan cateter. Rubor (-), calor (-)

28 Mei 02 Merawat luka traceostomi, canule, Tanda-tanda infeksi:

doble lumen dan cateter. Rubor (-), calor (-)

29 Mei 02 Merawat luka traceostomi, canule, Tanda-tanda infeksi:

doble lumen dan cateter Rubor (-), calor (-)
S : --
O : Pasien dibantu dalam memenuhi kebutuhannya (ADL)
Pasien memakai ventilator
Kesadaran menurun dan memakai sonde
Kejang parsial (kaku pada otot maseter, lengan fleksi, otot perut)
KU lemah.
A : Gangguan pemenuhan ADL b/d dampak kejang dan kelemahan
P :
 Tujuan : Kebutuhan pasien atas perawatan diri (makan, mandi, berpakaian,
toileting dan instrumental) terpenuhi.

RENCANA TINDAKA RASIONALISASI

1. Beri pasien makan personde Dengan tindakan-tindakan tersebut
sesuai diet setiap 4 jam. kebutuhan klien akan makan, kebersihan
2. Lakukan oral hygiene dua kali diri, berdandan, toileting dan instrumental
sehari pagi dan sore. dapat terpenuhi.
3. Mandikan pasien dua kali sehari.
4. Cuci rambut pasien tiga hari
sekali
5. Beri pasien pengalas disposibel
untuk BAB.
6. Rapikan penampilan pasien.

Implementasi
Waktu Tindakan Evaluasi
27 Mei 02
08.00 Memberikan makan pasien personde dan Pasien makan 250 cc dan
obat oral obat oral sudah diminum.
08.30 Oral Hygiene Mulut bersih
08.45 Merapikan penampilan pasien pasien tampak rapi.
11.00 Memberikan pasien jus Jus masuk 200cc
13.00 Memberi makan pasien personde dan Pasien makan 250 cc dan
obat oral obat oral sudah diminum.
28 Mei 02
08.00 Memberikan makan pasien personde dan Pasien makan 250 cc dan
obat oral obat oral sudah diminum.
08.30 Oral Hygiene Mulut bersih
08.45 Merapikan penampilan pasien pasien tampak rapi.
11.00 Memberikan pasien jus Jus masuk 200cc
13.00 Memberi makan pasien personde dan Pasien makan 250 cc dan
obat oral obat oral sudah diminum.
29 Mei 02
08.00 Memberikan makan pasien personde dan Pasien makan 250 cc dan
obat oral obat oral sudah diminum.
08.30 Oral Hygiene Mulut bersih
08.45 Merapikan penampilan pasien pasien tampak rapi.
 11.00 Memberikan pasien jus Jus masuk 200cc
13.00 Memberi makan pasien personde dan Pasien makan 250 cc dan
obat oral obat oral sudah diminum.

S : pasien berusaha untuk mengatakan sesuatu pada perawat, namun tidak jelas
karena terpasang trakeostomi.
O : Pasien menggunakan traceostomi
A : Gangguan komunikasi verbal berhubungan dampak pemasangan
trakeostomi.
P :
Tujuan :
Pasien dapat menyampaikan keinginannya pada perawat.
Rencana Tindakan Rasionalisasi
1. Beri support pada pasien untuk Meningkatkan motivasi pasien dan
mengungkapkan keinginannya. perhatian.
2. Gunakan close ended question Dengan bahasa yang simple dan
dengan jawaban ya atau tidak dalam pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak
setiap kontak dengan pasien. akan memudahkan pasien.
3. Gunakan abjad untuk membantu Karena pasien tidak mampu menulis
komunikasi. (tangan kaku) maka dengan menunjuk
abjat dapat menjembatani kemauan
pasien.

Waktu Tindakan Hasil / Evaluasi

27 Mei 02
09.30 Mengkaji kemampuan pasien untuk Ungkapan pasien tidak
berkomunikasi. dapat dimengerti, kedua
tangan masih kaku dan
fleksi.
Memberikan tawaran pada pasien Pasien memberi isyarat
tentang cara berkomunikasi. setuju komunikasi dengan
Menggunakan abjat untuk membantu mempergunakan abjat.
pasien berkomunikasi. Pasien mengatakan ingin
duduk.

C. EVALUASI
Tanggal 29 Mei 2002, pk.13.15
1. DK. Bersihan jalan nafas tak efektif b/d peningkatan produksi secret.
S : --
O : produksi secret masih tinggi, pasien masih terpasang canule
trakeostomi.
A : Untuk sementara masalah teratasi.
P : Teruskan rencana awal, bila sudah tidak kejang klien dilakukan
managemen batuk produktif.

2. DK. Resiko infeksi b/d dampak pemasangan alat-alat kesehatan

(canule trakeostomi, dower cateter, ventilator, doble lumen.
S : --
O : Klien sudah tidak memakai ventilator (nafas spontan dengan masker
trakeostomi 6 LPM), Dower cateter , NGT dan doble lumen masih
terpasang, tanda-tanda infeksi (-)
A : Masalah teratasi, namun selama pemakaian alat-alat tersebut harus
tetap diwaspadai terjadinya infeksi.
P : Lanjutkan rencana semula sampai alat-alat tersebut dilepas.

3. DK. Gangguan pemenuhan ADL b/d dampak kejang dan kelemahan.

S : --
O : pasien terpenuhi kebutuhannya akan perawatan diri.
Tonus otot maseter, lengan, tungkai masih mengalami peningkatan,
sehingga pasien belum mampu /masih lemah.
A : Untuk sementara masalah teratasi
P : Lanjutkan rencana awal dan selanjutnya kaji kejang yang terjadi pada
pasien.

4. DK. Gangguan komunikasi verbal b/d dampak pemasangan trakeostomi.

S : --
O : Pasien dapat mengungkapkan keinginannya
A : Masalah teratasi.