ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M
DENGAN CHOLELITIASIS DI RUANG ICU
RSUD BANYUMAS

A. PENGKAJIAN
Hari / Tanggal : Selasa/ 18 April 2017
Jam : 17.00 WIB

I. Identitas Klien

Nama : Tn. M
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Kebonmanis Rt 01/ Rw 02, Cilacap
Rekam Medis :-
Diagnosa Medis : Cholelitiasis
Masuk RS : 17 April 2017
Sumber Informasi : Keluarga Tn. M dan Tn. M

II. Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kebonmanis Rt 01/ Rw 02, Cilacap
Hubungan Dengan Klien : Istri

III. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
 Nyeri pada perut bekas operasi
Keluhan tambahan:
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan 2 minggu SMRS pasien mengeluh badan kuning,
mata kuning, nyeri perut, lalu pasien dibawa ke RSUD Banyumas
dengan diagnosa batu empedu (berdasarkan USG abdomen). Setelah
itu dilakukan operasi pengangkatan kantung empedu (18/04/20117).
Setelah dioperasi pranasien mengalami penurunan kesadaran sehingga
dibawa ke ruang ICU pada pukul 15.00 WIB untuk mengawasi kondisi
pasien agar stabil, Setelah beberapa jam pasien mengeluh nyeri pada
perut bekas operasi. Nyeri diperberat bila bergerak dan berkurang bila
istirahat. Nyeri dirasakan hilang timbul. Skala Nyeri 8. Nyeri seperti
tusuk - tusuk.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelum sakit seperti sekarang, pasien sering
mengkonsumsi makanan berlemak seperti gorengan. Hal ini diperberat
karena pasien juga jarang mengkonsumsi sayuran. Pasien tidak
mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Pasien juga baru
sudah 3 kali dirawat di RSUD Cilacap dengan penyakit yang sama
seperti yang dialami sekarang.
4. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
keturunan seperti kencing manis dan hipertensi.

IV. Pengkajian primer

a. Airway
Jalan nafas terpasang ET (diameter :7,5), terdapat akumulasi secret
dimulut, lidah tidak jatuh ke dalam, terpasang oksigen 3 l/mnt (50%),
terpasang Kanul NRM
b. Breathing
 RR: 27 x/mnt, tidak terdapat cuping hidung, terdapat retraksi otot
intercosta, tidak terdapat otot bantu nafas, terdapat ronchi, terpasang
ventilator dengan mode SIMV, Fi02 50%, PEEP + 5, VT 571,
c. Circulation
TD: 120/80 mmHg, HR: 90 x/mnt, SaO 2: 100%, CRT < 3 detik, kulit
tidak pucat, konjungtiva tidak anemis
d. Disability
Kesadaran: soporcomo, GCS: E2M3EET, reaksi pupil -/-, pupil miosis,
diameter pupil 2 mm
e. Exposure
Tidak ada luka dibagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu
badan 36,70 C

V. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu
18/04/17 120/80 100 90 100 22 36,7
19/04/17 120/90 110 95 100 20 35,8

2. Head to toe
Kepala :Bentuk mesocephal, ukuran normal, tidak ada oedem, tidak
ada nyeri tekan.
Mata :Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
tidak ada sekret, mata tidak cowong, penglihatan agak
kabur.
Hidung :Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
sekret, tidak ada polip, tidak keluar darah.
Mulut :Mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, bersih, tidak ada
stomatitis.
Telinga :Simetris, tidak ada serumen, tidak keluar darah,
pendengaran berkurang.
Leher :Nyeri tekan tidak ada, tidak ada peningkatan JVP, tidak
ada pembesaran tiroid, tidak ada kaku kuduk.
 Thorax :Bentuk simetris, ada retraksi dinding dada, tidak ada
benjolan.

Jantung :Tidak ada kardiomegali, S1>S2, iktus kordis tidak

terlihat, suara jantung reguler.

Paru :Pada saat di perkusi suara paru sonor, di auskultasi suara

paru vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada whezeeng, dan
tidak ada cairan.

Abdomen :Simetris, supel, peristaltik usus 12x/menit, tidak teraba

massa pada perut, tidak ada nyeri perut.

Punggung :Tidak mengalami skoliosis, lordosis ataupun kifosis.

Ektrimitas :Tidak ada oedem ekstrimitas, akral teraba hangat.

N N - - - - 5 5
RF RP Edema KM
N N - - - - 5 5

Genital : Normal, bersih, tidak ada luka

Kulit : Warna kulit sawo matang, cafilallary refil < 1

detik

VI. Pengkajian Pola Fungsional : Menurut Gordon

1. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan

Keluarga Klien mengatakan kesehatan itu penting sehingga jika ada
anggota keluarga yang lain sakit, akan segera memeriksakannya ke
pelayanan kesehatan seperti Puskesmas, dokter atau Rumah Sakit.
Menurut keluarga, klien sehat berarti dapat melakukan aktivitas sehari-
hari secara normal tanpa bantuan.
 2. Nutrisi pola metabolik
Sebelum sakit klien biasa makan sehari 3 kali dengan menu nasi,
sayur, lauk pauk dengan porsi sedang dan selalu menghabiskan
makanannya. Klien biasa minum air putih 6-8 gelas dalam sehari.
Selama di rawat di RS makan klien baik, klien biasa makan diit RS 3
kali sehari dan selalu menghabiskan makanannya. Klien biasa minum
air putih 6-8 gelas dalam sehari.
3. Pola eliminasi
Urin
Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
18/04/17 DC Kuning - 450
19/04/17 DC Kuning - 150
Feses
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
18/04/17 - - -
19/04/17 - - -

4. Aktifitas-pola latihan
Aktivitas
Tgl
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
18/04/17 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
19/04/17 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G

5. Pola persepsi kognitif

Sistem panca indera klien mengalami penurunan seperti pandangan
agak kabur, pendengaran berkurang.
6. Pola istirahat-tidur
Sebelum masuk RS klien mengalami gangguan tidur karena sering
sesak napas.
Selama masuk RSMS klien tidak bisa tidur karena sesak, lingkungan
yang tidak nyaman dan pola tidur yang berubah akibat berkurangnya
aktivitas. Selama di RS klien mengaku kurang tidur, durasi tidur < 6
jam/hari. Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan tidur siang

7. Pola konsep diri

 Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit. Klien percaya bahwa
sakitnya dapat disembuhkan, klien menyatakan ingin cepat sembuh
karena ingin segera pulang ke rumah. Klien menganggap bahwa
sakitnya adalah ujian dari tuhan dan klien bisa menerimanya.
8. Pola peran dan hubungan
Klien adalah seorang ibu dari lima orang anak. Klien bekerja sebagai
ibu rumah tangga. Menurut pengakuan klien dan keluarga komunikasi
antara angota keluarga baik begitu pula dengan orang lain. Komunikasi
sehari-hari biasanya menggunakan bahasa jawa.
9. Pola reproduksi dan seksual
Menurut klien, sudah jarang melakukan hubungan seksual dengan
suaminya karena sudah tua. Klien merasa puas dengan statusnya
sekarang sebagai seorang istri dan seorang ibu dari lima orang anak.
10. Pola pertahanan diri/koping
Apabila klien mempunyai masalah, klien biasa cerita pada keluarga,
terutama dengan suaminya. Klien dan keluaga mengatakan stress
terbesar yang dirasakan adalah kondisi sakitnya klien yang belum
sembuh. Untuk mengatasi masalah tersebut klien dan keluarga
berikhitiar dan pasrah pada tuhan.
11. Pola keyakinan dan nilai
Klien beragama islam, sebelum sakit klien rajin melakukan shalat 5
waktu dan selama sakit klien jarang menjalankan shalat 5 waktu.

VII. Kesadaran

Tanggal Eye (e) Motorik (M) Verbal (V) Total

18/04/17 1 2 2 5
19/04/17 4 6 5 15

Kesadaran

Tanggal Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporcoma Coma

18/04/17 - - - - -
19/04/17 - - - - -

VIII. Status cairan

Tanggal Intake Output Balance Cairan

18/04/17 Parental : 500 cc Urine: 450 cc 100 cc
Enteral: 200 cc IWL: 200 cc
Total: 700 cc Muntah: -
 Drainase: -
Total:650
19/04/17 Parental : 300 cc Urine: 150 cc 150 CC
Enteral: 100 cc IWL: 100 cc
Total: 400 cc Muntah: -
Drainase: -
Total: 250

IX. Pemeriksaan Penunjang

1. Radiologi (-)
2. Hasil Laboratorium
18/04/2017
Pemeriksaan Nilai Satuan
Nilai
WBC 3.70 10.1 10e3/uL 16.8
NEU 1.63 6.96 88.3% 15.0
LYM 1.09 2.99 5.32%* 1.51
MONO 240 790 5.15%* 155
EOS 030 440 412 % 086
BASO 0.00 0.80 814% 051
RBC 3.60 4.69 10e6/uL 5.25
HGB 10.8 14.2 g/dL 14.2
HCT 37.7 53.7 % 41.3
MCV 81.1 96.0 fL 78.7
MCH 27.0 31.2 Pg 27.8
MCHC 31.8 35.4 g/dL 35.4
RDW 11.5 14.5 % 11.3
PLT 155 366 10e3/uL 351
MPV 6.90 10.6 fL 7.50
Glukosa 75-115 mg/dl 110
Total Protein 6.6-8.7 g/dl 6.92
Albumin 3.46-4.8 g/dl 4.7
Globulin 0.5 g/dl 2.78
GOT 0.50 U/L 0.50
GPT 0.50 U/L 0.50
BUN (UV) 4.7-23 mg/dl 113
Kreatinin 0.50-1.20 mg/dl 1.64
Uric Acid 3.4-7.0 mg/dl 5.34
Natrium 135-155 mmol/l 138
Kalium 3.5-5.5 mmol/l 4.3
Klorida 94-111 mmol/l 101

X. Program Terapi

Terapi 13/04/17 14/04/17

 Meropenem 3x1gr/24 jam
Kalnex 3x500 g/ 24 jam
Ketorolac 3x30 g/ 24 jam -
Ranitidine 2x50 g/ 12 jam
Lasik 2x1 amp/12 jam
OMZ 1x40 g/ 8 jam
Tramadol 2x1 amp/12 jam
Captopril 2x 2,5 mg/ 12 jam
RL/24 jam/ 20 TPM -

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut Agens Cedera Fisik
daerah post op
P: post op Cholelitiasis
Q: nyeri terasa tusuk - tusuk
R: Nyeri diperberat bila bergerak dan
berkurang bila istirahat
S: 8
 T: hilang timbul
DO :
Pasien terlihat menahan nyeri
Klien terlihat tampak gelisah dan
kurang nyaman
TD: 120/80 mmHg, HR: 90 x/mnt,
RR: 27 x/mnt, S: 36,70 C
2. Data Subjektif: Intoleransi Ketidakseimbanan
Klien mengatakan sesak, lemes, lelah
aktivitas antara kebutuhan
jika beraktivitas
dan suplai O2
Data Objektif:
Klien tampak lemah
TD : 120/80 mmHg, Nadi : 90
x/menit, RR : 27 x/menit
Aktivitas klien sehari-hari dibantu
oleh perawat
Klien tampak bedrest ditempat tidur
3 Data Subjektif Bersihan jalan Obstruksi jalan
- nafas tidak nafas : penumpukan
Data Objektif efektif sekret
Klien terpasang ETT yang
disambungkan dengan oksigen
Sekret pada ETT (+), reflek batuk
(-)
Tingkat kesadaran = sporocoma
GCS E1M1VETT
Dinding dada asimetris
Retraksi dinding dada
Terdengar suara tambahan yaitu
ronkhi basah
RR : 27 x/mnt

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Obstruksi jalan nafas : penumpukan
sekret
2. Nyeri akut b/d Agens cedera fisik
3. Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbanan antara kebutuhan dan suplai O2
 D. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
18 April Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Airway Suction
2017
nafas tidak efektif keperawatan selama 2x24 jam, 1. Auskultasi suara
b/d Obstruksi diharapkan bersihan jalan nafas nafas sebelum
jalan nafas : efektif, dengan indikator sebagai dan sesudah
penumpukan berikut: suction
2. Monitor status
sekret Respiratory status: airway patency
oksigen
Indikator IR ER
3. Penurunan bunyi
Frekuensi pernafasan 1 5
napas indikasi
sesuai harapan
Bebas dari suara nafas 2 5 atelektasis, ronki
tambahan indikasi
Tidak terdapat demam 2 5
akumulasi secret
Irama nafas sesuai harapan 2 5
Keterangan: /
1: Keluhan Ekstrim ketidakmampuan
2: Keluhan Berat membersihkan
3. Keluhan Sedang jalan napas
4. Keluhan Ringan sehingga otot
5. Tidak Ada Keluhan aksesori
digunakan dan
kerja pernapasan
meningkat
4. Pengeluaran sulit
bila secret tebal,
sputum berdarah
akibat kerusakan
paru
5. Batuk efektif
membantu
mengeluarkan
secret
6. Meningkatkan
 ekspansi paru dan
membuka area
atelektasis
7. Mengetahui
perkembangan
pasien
8. Diperlukan untuk
pengobatan
lanjutan dalam
proses
penyembuhan
19 April Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan
2017 keperawatan selama 2x24 jam, nyeri PAIN
Agens cedera fisik
berkurang/ hilang dengan indikator MANAGEMENT
sebagai berikut:
Pain level (Manajemen Nyeri)
Indikator IR ER
Melaporkan adanya 4 2 1. Lakukan
nyeri pengkajian nyeri
Frekuensi nyeri 5 1
Pernyataan nyeri 5 1 secara
Ekspresi nyeri pada 4 2 komprehensif
wajah
Ket: termasuk lokasi,

1. Tidak pernah menunjukkan karakteristik,

2. Jarang menunjukkan durasi, frekuensi,
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan kualitas dan
5. Selalu menunjukkan faktor presipitasi
2. Pantau TTV
3. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
non farmakologi
dan inter
personal)
4. Ajarkan tentang
teknik non
 farmakologi
5. Berikan analgetik
untuk
mengurangi nyeri
6. Tingkatkan
istirahat
19 April Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
2017
aktivitas b. d keperawatan selama 2x24 jam, 1. Pastikan
ketidakseimbanga diharapkan aktivitas klien meningkat. lingkungan aman
n antara Kriteria hasil: dan nyman
kebutuhan dan Activity Tolerance 2. Monitor masukan
suplai O2 Indikator IR ER nutrisi
Saturasi oksigen 1 5
3. Monitor
diharapkan normal saat kardiovaskular
beraktivitas terhadap aktivitas
RR diharapkan normal 1 5
4. Kurangi aktivitas
saat beraktivitas
HR diharapkan normal 1 5 sesuai kebutuhan
saat beraktivitas 5. Anjurkan klien
TD diastol diharapkan 1 5 untuk tidur
diharapkan normal saat
Exercise terapi
beraktivitas
TD sistol diharapkan 2 5 ambulasi
diharapkan normal saat 1. Posisikan klien
beraktivitas semi fowler atau
Keterangan: setengah duduk
1: Keluhan Ekstrim 2. Anjurkan dan
2: Keluhan Berat bantu klien
3. Keluhan Sedang duduk di tempat
4. Keluhan Ringan tidur sesuai
5. Tidak Ada Keluhan toleransi
3. Atur posisi setiap
2 jam atau sesuai
toleransi
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/JAM NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DP
18 April 1 Auskultasi suara S :-
O:
2017 nafas sebelum dan Klien terpasang ETT yang
14.00-20.00 sesudah suction disambungkan dengan oksigen
WIB Monitor status Sekret pada ETT (+), reflek batuk
oksigen (-)
Meningkatkan Tingkat kesadaran = sporocoma
ekspansi paru dan GCS E1M1VETT
membuka area Dinding dada asimetris
Retraksi dinding dada
atelektasis
Terdengar suara tambahan yaitu
Mengetahui
ronkhi basah
perkembangan
RR : 27 x/mnt
pasien
Diperlukan untuk
pengobatan
lanjutan dalam
proses
penyembuhan
18 April 3 - Memonitor masukan S :
nutrisi klien - Klien mengatakan lemas.
2017 - Memposisikan klien
14.00-20.00 semi fowler atau O:
setengah duduk - Klien tampak lemas
WIB - Mengatur posisi - Posisi klien miring kanan.
setiap 2 jam atau - TD: 120/80, HR: 90 x/mnt, RR:
sesuai toleransi 27x/mnt, Sat O2: 100%
- Menganjurkan klien
untuk mengurangi
aktivitas
- Mempertahankan
lingkungan aman dan
nyaman

19 April 1 Auskultasi suara S : Klien mengatakan tidak sesak

O:
2017 nafas sebelum dan Klien sudah terpasang ETT yang
08.00-14.00 sesudah suction disambungkan dengan oksigen
Monitor status Terpasang NRM 3 ltr/mnt
WIB
Sekret pada ETT (-), reflek batuk
oksigen
Meningkatkan (-)
Tingkat kesadaran = composmentis
ekspansi paru dan
GCS E461V5
membuka area Retraksi dinding dada
atelektasis Tidak Terdengar suara tambahan
Mengetahui
yaitu ronkhi basah
perkembangan RR : 23 x/mnt
pasien
Diperlukan untuk
pengobatan lanjutan
dalam proses
penyembuhan
19 April 2 Lakukan pengkajianS : Pasien mengatakan nyeri pada daerah
post op
2017 nyeri secaraP: post op Cholelitiasis
08.00-14.00 komprehensif Q: nyeri terasa tusuk - tusuk
WIB termasuk lokasi,R: Nyeri diperberat bila bergerak dan
karakteristik, durasi,berkurang bila istirahat
frekuensi, kualitasS: 8
dan faktorT: hilang timbul
presipitasi O :
Pantau TTV Pasien terlihat menahan nyeri
Klien terlihat tampak gelisah dan
Pilih dan lakukan kurang nyaman
penanganan nyeri TD: 120/80 mmHg, HR: 90 x/mnt,
RR: 27 x/mnt, S: 36,70 C
(farmakologi, non
Injeksi ketorolac 3x30 g
farmakologi dan
inter personal)
Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
Tingkatkan istirahat
 19 April 3 - Memonitor masukan S:
nutrisi klien - Klien mengatakan sudah tidak lemas.
2017 - Memposisikan klien
08.00-14.00 semi fowler atau O:
setengah duduk - Klien tampak sudah bisa beraktivitas
WIB - Mengatur posisi ditempat tidur
setiap 2 jam atau - Posisi klien miring kanan.
sesuai toleransi - TD: 120/90, HR: 89 x/mnt, RR:
- Menganjurkan klien 23x/mnt, Sat O2: 100%
untuk mengurangi
aktivitas
- Mempertahankan
lingkungan aman dan
nyaman

F. EVALUASI
TGL/JAM NO EVALUASI PARAF
DP
19 April 2017 1 S : Klien mengatakan tidak sesak
O:
08.00-14.00
Klien sudah terpasang ETT yang
WIB
disambungkan dengan oksigen
Terpasang NRM 3 ltr/mnt
Sekret pada ETT (-), reflek batuk (-)
Tingkat kesadaran = composmentis
GCS E461V5
Retraksi dinding dada
Tidak Terdengar suara tambahan yaitu ronkhi
basah
RR : 23 x/mnt
A : Masalah teratasi
Indikator IR ER
Frekuensi pernafasan 1 1
sesuai harapan
Bebas dari suara nafas 5 5
tambahan
Tidak terdapat demam 5 5
 Irama nafas sesuai harapan 5 5
P : hentikan intervensi (pasien pindah keruang
rawat)
19 April 2017 2 S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah post op
P: post op Cholelitiasis
08.00 14.00
Q: nyeri terasa tusuk - tusuk
WIB
R: Nyeri diperberat bila bergerak dan berkurang bila
istirahat
S: 8
T: hilang timbul
O :
Pasien terlihat menahan nyeri
Klien terlihat tampak gelisah dan kurang
nyaman
TD: 120/80 mmHg, HR: 90 x/mnt, RR: 27 x/mnt, S:
36,70 C
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Melaporkan adanya 4 2
nyeri
Frekuensi nyeri 5 1
Pernyataan nyeri 5 1
Ekspresi nyeri pada 4 2
wajah
P:
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Pantau TTV
19 April 2017 3 S:
08.00 14.00 - Klien mengatakan sudah tidak lemas.

WIB O:
- Klien tampak sudah bisa beraktivitas ditempat
tidur
- Posisi klien miring kanan.
- TD: 120/90, HR: 89 x/mnt, RR: 23x/mnt, Sat O2:
100%
A: masalah teratasi
Indikator IR ER
Saturasi oksigen 5 5
diharapkan normal saat
beraktivitas
RR diharapkan normal 5 5
saat beraktivitas
HR diharapkan normal 5 5
saat beraktivitas
TD diastol diharapkan 5 5
diharapkan normal saat
beraktivitas
TD sistol diharapkan 5 5
diharapkan normal saat
beraktivitas
P: Hentikan intervensi