LAPORAN LENGKAP (TEORI DAN KASUS)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN DIAGNOSA CA

HEPAR STADIUM 4A DI PUSKESMAS A SURABAYA

OLEH:
ANGELA MERICI BUNGA ANNICA PUTRI
9102319018

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN DIAGNOSA CA

HEPAR STADIUM 4A DI PUSKESMAS A SURABAYA

Dokumentasi asuhan keperawatan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam

menyelesaikan mata kuliah Keperawatan Profesi Paliatif

Surabaya,.................................................
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(.......................................................) (.........................................................)

LEMBAR KONSULTASI
N TANGGAL KEGIATAN TANDA
O TANGAN
1. Jumat Pre Conference laporan pendahuluan
3 Juli 2020 kasus 2. Revisi:
- Penulisan pada penggunaan bahasa
asing mohon di Italic
Yesiana Dwi
- Perhatikan penulisan yang typo
Wahyu W.,
- Masukkan refrensi pada sitasi yang
S.Kep.,Ns.,M.Kep
belum tercantum
- Mohon jabarkan tentang
penatalaksanaan pada CA Hepar
- Lanjutkan pengkajian - evaluasi
 LAPORAN PENDAHULUAN

KASUS II: CA HEPAR

DEFINISI

Kanker hepar atau kanker hati merupakan penyakit gangguan pada hepar
yang disebabkan karena hepatis kronik dalam jangka waktu panjang yang
menyebabkan gangguan pada fungsi hati (Ghofar & Abdul, 2009)
Kanker hepar berasal dari satu sel yang mengalami perubahan mekanisme
kontrol dalam sel yang mengakibatkan pembelahan sel tidak terkontrol. Sel
abnormal tersebut akan membentu jutaan copy, yang disebut dengan klon. Klon
tersebut tidak dapat melakukan fungsi normal sel hati dan sel terus menerus
memperbanyak diri. Sel-sel abnormal ini akan membentuk tumor (Anonim, 2004)

KLASIFIKASI

Kanker hepar menurut Fong (2002) digolongkan menjadi beberapa tipe,

yaitu:
1. Kanker hepar primer
a. Cholangio carcinoma: kanker yang berawal dari saluran empedu
b. Hepatoblastoma: pada umumnya menyerang anak-anak atau pada anak
yang mengalami pubertas
c. Angiosarcoma: kanker yang jarang terjadi, bermula di pembuluh darah
yang ada pada hepar
d. Hepatoma (HCC): berawal di hepatosit dan dapat menyebar ke organ lain
2. Kanker hepar sekunder
a. Kanker hepar sekunder dapat muncul dari kanker hepar primer pada
organ-organ lain, tetapi pada umunya bersumber dari perut, pankreas,
kolon, dan rektum
Kanker hepar memiliki beberapa stadium perkembangan menurut Fong (2002),
yaitu:
1. Stadium 1:
Kanker berukuran tidak lebih dari 2 cm dan belum menyebar. Stadium ini
pasien kanker hepar dapat beraktivitas dan hidup secara normal

2. Stadium 2:
Kanker mempengaruhi pembuluh darah di hepar atau terdapat lebih dari satu
tumor di hepar
3. Stadium 3A:
Kanker berukuran lebih dari 5 cm dan telah menyebar ke pembuluh darah di
dekat hepar
4. Stadium 3B:
Kanker telah menyebar ke organ terdekat seperti lambung namun belum
mencapai limfonodus
5. Stadium 3C:
Kanker berada dalam berbagai ukuran dan telah mencapai limfonodus
6. Stadium 4A:
Ukuran tumor pada hepar dapat bervariasi, sel kanker tersebut telah mungkin
menyebar ke pembuluh darah atau organ terdekat. Kanker telah menyebar ke
kelenjar getah bening terdekat dan belum menyebar ke lokasi-lokasi organ
yang jauh
7. Stadium 4B:
Kanker telah menyebar ke bagian lain dalam tubuh. Ukuran dan jumlah sel
kanker bervariasi. Kelenjar getah bening mungkin sudah terpengaruhi atau
belum terpengaruhi

ETIOLOGI

Kanker hepar disebabkan karena adanya infeksi hepatis B kronis yang

terjadi dalam jangka waktu lama (Ghofar & Abdul, 2009)
Kanker hepar secara umum disebabkan karena infeksi virus hepatitis B
dan C, sirosis hati, infeksi parasit, konsumsi alkohol, merokok dan faktor genetik
(Fong, 2002). Infeksi virus hepatitis B dan C merupakan penyebab kanker hepar
yang utama di dunia.

Fakto-faktor yang dapat merusak hepar dan memicu pertumbuhan sel

kanker pada hepar menurut Hashbie (2008) adalah:
1. Terlalu banyak atau terlalu sering mengkonsumsi obat-obatan
2. Terlalu banyak mengkonsumsi bahan pengawet, zat pewarna, dan pemanis
buatan
3. Terlalu banyak atau terlalu sering mengkonsumsi makanan yang berminyak
dan berlemak

PATOFISIOLOGI

Kanker hepar terjadi akibat kerusakan pada sel-sel parenkim hepar yang
secara langsung disebabkan oleh penyakit hepar primer atau secara tidak langsung
disebabkan oleh obstruksi aliran empedu atau gangguan sirkulasi hepatik yang
menyebabkan disfungsi pada hepar. Sel parenkim hepar akan bereaksi terhadap
unsur-unsur yang paling toksik melalui penggantian glikogen dengan lipid
sehingga terjadi infiltrasi lemak dengan atau tanpa nekrosis atau kematian sel.
Keadaan ini sering disertai dengan infiltrasi sel radang dan pertumbuhan jaringan
fibrosis. Regenerasi sel dapat terjadi jika proses perjalanan penyakit tidak
terlampau toksik bagi sel-sel hepar, sehingga terjadi pengecilan dan fibrosis
selanjutnya akan menjadi kanker hepar. (Jong, 2004)
Pada waktu yang bersamaan peradangan sel hepar memacu proses
regenerasi sel-sel hepar secara terur-menerus (fibrogenesis) yang mengakibatkan
gangguan kemampuan fungsi hepar yaitu gangguan metabolik protein, yang
menyebabkan produksi albumin menurun (hipoalbumin), sehingga tidak dapat
mempertahankan tekanan osmotik koloid. Tekanan osmotik koloid yang rendah
mengakibatkan terjadinya acites dan oedem. Kedua keadaan ini dapat
menyebabkan masalah kelebihan volume cairan. Metabolisme protein
menghasilkan produk sampingan berupa amonia bila kadarnya meningkat dalam
darah dapat menimbulkan kerusakan saraf pusat (SSP) yang dapat menimbulkan
rangsangan mual dan ensefalopati hepatik. (Jong, 2004)
 Kerusakan sel hepar juga mempengaruhi terganggunya metabolisme
karbohidrat. Sel hepar tidak mampu menyimpan glikogen sedangkan pemakaian
tetap bahkan meningkat akibat proses radang, menyebabkan depot glikogen di
hepar menurun. Kurangnya asupan (perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan)
akibat anoreksia menyebabkan turunnya produksi energi sehingga timbul gejala
lemas dan lelah yang dapat mengganggu aktivitas. Peradangan hepar
menyebabkan pembesaran pada hepar yang dapat menimbulkan nyeri. Nyeri yang
tidak dapat ditoleransi menimbulkan penurunan nafsu makan sehingga
menyebabkan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Jong, 2004)

MANIFESTASI KLINIS & KOMPLIKASI

Tanda dan gejala yang sering muncul dan dialami oleh pasien kanker
hepar menurut Fong (2002) adalah:
1. Kulit menjadi berwarna kuning
2. Pembesaran hepar
3. Demam
4. Menggigil
5. Merasa lelah yang luar biasa
6. Nausea atau mual
7. Nyeri pada perut
8. Kehilangan nafsu makan
9. Penurunan berat badan secara drastis
10. Nyeri pada punggung
11. Urine berwarna gelap dan pekat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang menurut Ghofar & Abdul (2009), antara lain:

1. Laboratorium
a. Darah lengkap: Hb / Ht dan sel darah merah (SDM) mungkin menurun
karena perdarahan kerusakan SDM dan anemia terlihat dengan
 hipersplenisme dan defisit besi leukopenia mungkin ada sebagai akibat
hipersplenisme
b. Bilirubin serum: meningkat karena gangguan seluler, ketidakmampuan
hepar untuk mengkonjugasi atau obstruksi bilier
c. AST (SGOT) / ALT (SGPT), LDH: meningkat karena kerusakan seluler
dan mengeluarkan enzim
d. Alkali fosfatase: meningkat karena penurunan eksresi
2. Radiologi
a. Pemeriksaan barium esofagus: menunjukkan peningkatan tekanan portal
b. Foto rontgen abdomen: pada penderita kanker hepar akan terlihat
perubahan ukuran hepar
c. Arteriografi pembuluh darah seliaka: untuk melihat hati dan pankreas
d. Laparoskopi: melihat perbedaan permukaan hepar pada lobus kanan
dengan kiri sehingga jika ada kelainan akan terlihat jelas
e. Biopsi hepar: menentukan perubahan anatomis pada jaringan hepar
f. Ultrasonografi (USG): memperlihatkan ukuran-ukuran organ pada
abdomen

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada kanker hepar menurut Fong (2002) dibedakan

menjadi 2, yaitu penatalaksaan non bedah dan bedah:
Penatalaksanaan non bedah:
a. Terapi radiasi
Terapi radiasi merupakan terapi dengan menggunakan sinar-X berkekuatan
tinggi dilakukan secara eksternal pada aera perut (dari luar) tetapi bisa tembus
dan mampu membakar sel-sel kanker.
b. Kemoterapi
Kemoterapi adalah terapi dengan cara memberikan obat sitostatik untuk
merusak dan membunuh sel-sel kanker.
Penatalaksanaan bedah:
a. Lobektomi hepar
Lobektomi hepar merupakan prosedur tindakan operasi dengan cara
mengambil atau mengangkat salah satu lobus dari organ hepar
b. Transplantasi hepar
Transplantasi hepar merupakan prosedur tindakan operasi dengan cara
mencangkok hepar dari orang lain yang memiliki hepar lebih baik dan cocok
dengan penerima donor
DAFTAR PUSTAKA

American Cancer Society. 2014. Laryngeal and Hypoparyngeal Cancer. USA:

American Cancer Society
Dumitrescu R.G. & Shields P.G. 2005. The Etiology of Alcohol-Induced Breast
Cancer. Alcohol, 35: 213-225
Fong T. 2002. Hepatocellular Carcinoma (Live Cancer), dalam
www.medicinet.com, September 2007
Ghofar M. & Abdul N.2009. Cara Mudah Mengenal dan Mengobati Kanker.
Yogyakarta: Flamingo
Hashbie M., et al. 2008. Interaction Between Tobacco and Alcohol Use and The
Risk of Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. Vol 18. No 2. Hh
541-550
Jong W. 2004. Kanker, Apakah Itu? Pengobatan, Harapan, dan Dukungan
Keluarga. Jakarta: Arcan
Rushton L., et al. 2010. Occupation and Cancer in Britain. British Journal of
Cancer. 102 (9): 1428-1437
World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. 2007.
Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global
Perspective. AICR, Washington DC

LAMPIRAN 1.

WEB OF CAUSATION

Konsumsi Merokok Infeksi VirusKonsumsi Pola

obat-obatan
Makan
Alkohol Hepatitis B & C

Alkohol bersifat Rokok bersifat Obat masuk

Terlaluke
sering
dalam
karsinogenik karsinogenik Menyerang organ mengkonsumsi
tubuh
hepar makanan berlemak

Masuk ke saluran Kandungan zat Metabolisme pada

pencernaan Terjadi pada jangka hepar
pada rokok masuk
waktu panjang Peningkatan
melalui peradaran
darah metabolisme
Proses Zat kimia yang tidak
lemak pada hepar
 Kerusakan sel-sel parenkim
hepar

Gangguan sirkulasi hepatik

Disfungsi hepar

Inflitrasi lemak dengan atau

tanpa nekrosis

Pertumbuhan jaringan fibrosis

Peradangan pada hepar

Mulai berproliferasi secara

Sel abnormal membentuk
abnormal
sebuah kelompok

Membiarkan sinyal pengatur

pertumbuhan di lingkungan
sekitar sel

Sel mendapatkan karakteristik

invasif

Terjadi perubahan jaringan

sekitar

Sel menginfiltrasi jaringan

Memperoleh akses ke limfa dan

pembuluh darah
 Membawa sel ke arah tubuh
yang lain

KANKER HEPAR
B1 B2 B3
B4

Terapi Inflamasi
pengobatan Terapi Inflamasi hepar
kemoterapi pengobatan hepar
kemoterapi Pembesaran
Pembesaran
Obat ukuranhepar
hepar
Regenerasi
kemoterapi Obat (hepatomegali)
sel hepar
bersifat kemoterapi secara Mendesak
korosif bersifat fibrogenesis
Menekanarea&
korosif sekitarnya
mendesak organ
Merusak sel sekitarnya
kanker dan Gangguan
Merusak sel
sel-sel yang fungsi heparMerangsan
kanker dan pelepasan
Mendeak
lainnya sel-sel yang bradikinin
bladder
lainnya Gangguan
Sel darah metabolik
yang normal Desakan
protein Merangsang
Sel darah berkemih
juga ikut nosiseptor
yang normal
dirusak oleh (reseptor
juga ikut Penurunan nyeri)
obat
Penurunan Penurunan Tidak dapat Mengompol
Menghantarkan
dirusak oleh produksi Sering
kemoterapi
jumlah sel jumlah sel mempertahan impuls
BAKke
obat albumin
darah darah nodus medulla
kan tekanan
kemoterapi (hipoalbumin) MK:
merah merah osmotik spinalis
koloid Gangguan
eliminasi
Penurunan Anemia urine
Merangsang
Hemoglobin Penurunanhipotalamus
Mukosa tekanan
bibir pucat osmotik
Penurunan Korteks
Dispnea dan sianosis koloid
suplai O2 serebri
 Tidak mampu Piting edema
Peningkatan Konjungtiva Persepsi nyeri
melakukan
frekuensi pucat
banyak aktivitas
pernafasan Acites &
(RR) oedem
Aktivitas terbatas Akral teraba MK: Nyeri
dingin Kronis
Sesak nafas MK:
Dispnea Hipervolemia
Telapak
Penggunaan saat/setelah
tangan pucat
otot bantu aktivitas
nafas
MK: Kuku-kuku
CRT > 3 B5 B6
Intoleransi jari detik
sianosis
MK: Pola
nafas tidak Aktivitas
Terapi pengobatan Kerusakan
Sel tumor
efektif MK: Perfusi kemoterapi sel
mampu
hepar
perifer tidak
menyerap
efektif
lebih
Neurotransmitter Metabolisme
banyak
yang bekerja pada karbohidrat
nutrisi
Chemoreseptor terganggu
Trigger Zone
(CTZ) Capek dan
Sel hepar
lelah saat
tidak mampu
beraktivitas
CTZ merangsang menyimpan
pelepasan glikogen
serotonin MK:
Keletihan
Peningkatan
Berikatan dengan pemakaian
reseptor 5HT-3 di glikogen
nervus vagus akibat proses
inflamasi

Memicu
timbulnya mual Penurunan
Nafsu makan Tidak mampu
depot
Penurunan
menurun melakukan
glikogen
produksidi
perawatan
hepardiri
energi

Intake makanan
berkurang Lemas
MK: &
Defisit
lemahdiri
perawatan
 Cadangan lemak
pada subcutan Tirah baring
berkurang
Jangka
Penurunan
waktu
Penurunan BB tonus
panjang
otot pada
ekstremitas

MK: Defisit Penekanan /

Nutrisi Kelemahan
gesekan
ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF (KOMUNITAS) ekstremitas
tonjolan tulang

PADA KLIEN DENGAN:

CA LARING Tidak mampu
Permukaan
beraktivitas
kulit lembab
NO. REG : 002790XX
TANGGAL : 30 Juni 2020
MK: Gangguan
Lesi
WAKTU : 08.00 WIB
mobilitas fisik

I. IDENTITAS PASIEN MK: Gangguan

1. Nama : Tn. M (L/P)
integritas
2. Umur : 53 tahun kulit / jaringan
3. Alamat : Surabaya
4. Pekerjaan : Tidak bekerja
5. Pendidikan : SMA
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Agama : Islam
8. Suku Bangsa : Jawa
9. Status Pasien : Rawat Jalan √
Rawat Inap
10. Status Rujukan : Dirujuk dari :-
Datang sendiri :
11. Diagnosis Rujukan: Kanker hepar stadium 4A
12. Data Keluarga Tinggal Satu Rumah:
No. Nama Umur Gender Hub. dgn Pendidikan Pekerjaan Status
(Inisial) (th) (L/P) Pasien Kesehatan
1 Ny. A 46 P Istri SMEA Pedagang Sehat
2 Nn. T 30 P Anak D III Karyawan Sehat
Pertama Swasta
3 Nn. L 25 P Anak SMA SPG Sehat
Kedua
 4 Tn. R 20 L Anak SMA Pedagang Sehat
Ketiga

13. Genogram Keluarga :

Ny. C (70 th)
Tn. D (77 th) SD
SMP IRT
Ny. A (75 th) Sehat
Tidak bekerja
Tn. P (79 th) SD
DM
SD IRT
PJK Hipertensi

(60 th) (50 th)

SMA SMP (40 th)
Karyawan Swasta Penjahit SMP
(58 th) Tn. M (53 th) Sehat (54 th)
Sehat Ny. A (46 th) Pedagang
SMA SMA SMA
SMEA Sehat
IRT Tidak bekerja Satpam
Sehat Pedagang
Sehat Kanker Hepar
Sehat
Nn. T (30 th) Nn. L (25 th) Tn. R (20th)
D III SMA SMA
Karyawan SPG Pedagang
Swasta Sehat Sehat
Sehat

Keterangan:

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Meninggal

: Sedang sakit : Tinggal serumah

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri pada seluruh

bagian atas perut sejak 3 tahun yang lalu

Masalah Keperawatan:
Nyeri Kronis
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan pada April 2017
mengalami nyeri pada seluruh bagian perut atas. Pasien menganggap
hal tersebut biasa saja karena sudah sering terjadi setiap kali pulang
kerja. Juni 2017 pasien meraba perutnya semakin membesar dan keras.
Seiring berjalannya waktu perutnya tersebut semakin besar dan nyeri.
Pasien datang ke Puskesmas A Surabaya untuk periksa, oleh dokter
dirujuk ke RS tipe B untuk pemeriksaan lanjutan seperti laboratorium
darah, foto rontgen abdomen, USG abdomen. Pada hasil laboratorium
darah lengkap adalah nilai SGOT dan SGPT tinggi. Pada hasil foto
rontgen abdomen dan USG abdomen tampak ada pembesaran pada
hati, kemudian dilakukan pemeriksaan lanjutan yaitu laparoskopi.
Pasien diduga mengalami kanker hati, untuk penegakan diagnosa lebih
lanjut, pasien dilakukan biopsi jaringan hati. Juli 2017 pasien
didiagnosa kanker hati stadium 4A oleh dokter. Pasien mengatakan
saat itu merasa sangat terpukul dan tidak terima kalau dirinya
menderita kanker. Kemoterapi pasien yang pertama kali dilakukan
pada tanggal 5 Agustus 2017. Pasien mengatakan menjalani
kemoterapi di rumah sakit hanya sebanyak 6x. Pasien mengatakan saat
ini hanya minum obat kemoterapi yang diambil di Puskesmas A
Surabaya. Pada saat dilakukan kunjungan rumah pasien mengatakan
nyeri pada seluruh bagian perut atas dan tidak kunjung membaik sejak
terdiagnosa kanker sampai sekarang. Pasien tampak berbaring lemah di
atas tempat tidur, pada sklera pasien tampak ikterus, pada kedua kaki
pasien terdapat pitting edema derajat 2 dan tonus otot kaki tampak
menurun. Pasien mengatakan tidak bisa makan karena mulut penuh
dengan sariawan, jadi pasien hanya makan roti tawar yang dicelupkan
ke dalam teh dan langsung ditelan. Pasien tampak sangat kurus.
Keluarga pasien (istri pasien) mengatakan pasien setiap hari hanya bisa
berbaring di atas tempat tidur, segala kebutuhan pasien dipenuhi oleh
anak-anaknya secara bergantian. Anak-anak pasien sering kesulitan
mengatur waktu antara pekerjaan dan merawat ayahnya. Keluarga
pasien (istri pasien) mengatakan sangat khawatir terhadap kondisi
pasien jika harus dirawat di rumah sakit karena tidak ada yang menjaga
pasien, semua anaknya bekerja.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

1) Riwayat Penyakit Kronis : tidak ada

2) Riwayat Penyakit Alergi : tidak ada

 4. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

5. Faktor Keturunan : Ya/Tidak Jenis : tidak ada

6. Genogram Penyakit: tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem Pernafasan
a. Pengembangan paru : √ simetris ◊ asimetis
b. Keluhan : ◊ Sesak ◊ Batuk RR: 17 kali/menit.
c. Irama nafas : √ Teratur ◊ Tidak Teratur
d. Suara nafas √ Vesikuler ◊ Bronko Vesikuler
◊ Ronchi ◊ Wheezing Masalah Keperawatan:
e. Sputum ◊ Encer ◊ Kental √ Tidak ada Tidak ada masalah
Warna : Tidak ada keperawatan
f. Lain-lain: tidak ada

2. Sistem Kardiovaskuler
a. Keluhan nyeri dada ◊ Ya √ Tidak
b. Suara Jantung √ Normal ◊ Tidak Normal Masalah Keperawatan:
c. CRT √ < 3 dtk ◊ > 3 dtk Tidak ada masalah
keperawatan
d. Konjuctiva pucat ◊ Ya √ Tidak
e. Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 112x/menit Suhu : 36,5oC
RR:20x/menit
Lain-lain: tidak ada

3. Sistem Persarafan
a. Kesadaran : Compos Mentis GCS (EVM): E:4 V:5 M:6
b. Pupil : √ Isokor ◊ Anisokor
Diameter : 3 mm / 3 mm Reflek cahaya : + / +
c. Reflek fisiologi : √ Ada ◊ Tidak Masalah Keperawatan:
d. Reflek patologi : Tidak ada Nyeri kronis
e. Gangguan persepsi sensorik : ◊ Ya √ Tidak
Pusing : ◊ Ya √ Tidak
Kebutuhan tidur : 8 jam/hari
f. Lain-lain: Pasien mengatakan nyeri pada seluruh bagian perut atas dan
tidak kunjung membaik sejak terdiagnosa kanker sampai sekarang
4. Sistem Perkemihan
a. Keluhan: ◊ Kencing menetes ◊ Inkontinensia ◊ Retensi
◊ Disuria ◊ Hematuria ◊ Anuria √ Tidak ada
b. Produksi Urine : 1200 ml/hari √ Warna: kuning jernih
√ Bau: khas urine
c. Intake cairan: √ Oral: 1300 cc/hari
◊ Parenteral : ……… cc/hari Masalah Keperawatan:
Status balance cairan: Hipervolemia
Intake – Output: 1300 – (1000 + 50 + 50)
: 1300 – 1100 = + 200
d. Lain-lain: Tidak ada

5. Sistem Pencernaaan
a. Terpasang NGT : ◊ Ya √ Tidak
Jumlah cairan keluar : Tidak ada Karakteristik : Tidak ada
b. Abdomen : √ Nyeri tekan ◊ Luka operasi ◊ Jejas ◊ Kolostomi
◊ Supel ◊ Flet ◊ Distensi
√ Nyeri pada seluruh bagian perut atas
c. Bising usus : 40kali/menit
d. Keluhan: Mual ◊ Ya √ Tidak
Muntah ◊ Ya √ Tidak Jumlah :
Tidak bisa makan karena sariawan: √ Ya ◊ Tidak
e. Diare / konsipasi / melena : Tidak ada
Jumlah : 50 cc Karakteristik : lembek Masalah Keperawatan:
f. Kebiasaan BAB: 3 kali/minggu. - Defisit nutrisi
g. Jadwal makan : 3 Kali/hari. - Nyeri kronis
h. Jenis makanan: Roti tawar yang dicelupkan ke dalam teh
i. Porsi makan : ◊ Habis √ Tidak
j. Lain-lain: Pasien mengatakan tidak mau makan karena mulut penuh
dengan sariawan, setiap hari hanya makan roti tawar yang dicelupkan
ke dalam teh dan langsung ditelan, BB sebelum sakit: 80 kg, BB saat
sakit: 50 kg, TB: 175 cm, IMT saat sakit: 16, 32

6. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

a. Pergerakan sendi : ◊ Bebas √ Terbatas
b. Kelainan ekstremitas : ◊ Ya √ Tidak
c. Kelainan tulang belakang : ◊ Ya √ Tidak
d. Fraktur : ◊ Luas ◊ Bersih ◊ Kotor √ Tidak ada
e. Traksi/Spalk/Gips : ◊ Ya √ Tidak
f. Kompartemen sindrom : ◊ Ya √ Tidak
g. Kulit: √ ikterik ◊ Sianosis ◊ Kemerahan ◊ Hiperpigmentasi
 h. Akral : √ Hangat ◊ Panas ◊ Dingin √ Kering ◊ Basah
i. Turgor : ◊ Baik √ Kurang ◊ Jelek
j. Luka jenis : ◊ Luas ◊ Bersih ◊ Kotor √ Tidak ada
k. Lain-lain: Pasien tampak berbaring lemah di atas tempat tidur, kedua
kaki pasien terdapat pitting edema derajat 2, tonus otot kaki tampak
menurun, keluarga pasien (istri pasien) mengatakan pasien hanya bisa
berbaring saja, segala kebutuhan pasien dipenuhi oleh anak-anaknya
secara bergantian
Masalah Keperawatan:
- Gangguan mobilitas fisik
- Hipervolemia
- Resiko gangguan integritas kulit / jaringan
IV. STATUS PSIKOLOGIS
1. Komunikasi: terbuka/lancar/terputus-putus/bahasa non-verbal/mutisme

2. Kondisi emosional saat ini: marah/sedih/takut/stress/bingung/putus

asa/harga diri rendah (HDR)/gangguan body image/menarik diri/lain-
lain: biasa saja
3. Pemahaman tentang penyakit & harapan hidup
A. Pasien: Sudah tahu: sejak kapan? Pasien mengatakan sudah mengetahui
sejak pertama kali didiagnosa pada Juli 2017
Fase: denial / anger / bargaining / depresi / acceptance
Belum tahu  ingin tahu / tidak mau tahu
Tanggapan pasien tentang penyakitnya dan masa depannya:
Pasien mengatakan sudah pasrah dengan kuasa Tuhan, masih diberi kesempatan
hidup sampai saat ini sudah bersyukur

B. Keluaga: Sudah tahu : sejak kapan? Keluarga pasien (istri pasien)

mengatakan sudah mengetahui sejak pertama kali didiagnosa pada Juli
2017
Fase: denial / anger / bargaining / depresi / acceptance
Belum tahu  ingin tahu / tidak mau tahu
Tanggapan keluarga terhadap pasien:
Keluarga pasien (istri pasien) mengatakan sangat khawatir terhadap kondisi pasien
jika harus dirawat di rumah sakit karena khawatir tidak ada yang bisa menjaga
pasien karena semua anaknya bekerja

4. A. Mood : normal / cemas / gangguan insight / preokupasi

 B. Afek : serasi / tidak serasi

5. Proses pikir : Jernih / bingung / gangguan insight / preokupasi

6. Hubungan Interpersonal: biasa/dingin/menarik diri/cari kambing hitam
7. Persepsi: normal/halusinasi/ ilusi/depersonalisasi/derealisasi
8. Arti nyeri/sakit: hukuman/tantangan/musuh/kegagalan/nilai positif/
cobaan/kutukan
9. Kemauan: wajar / menurut / meningkat / negativistik / ambivalen

Masalah Keperawatan:
V. STATUS SOSIAL Tidak ada masalah keperawatan

1. Pekerjaan pasangan pasien:

PNS/Swasta/Wirausaha/buruh/petani/pensiunan/dagang/tidak bekerja
2. Yang dominan merawat pasien sehari-hari :
√ Pasangan Tetangga
√ Anak Perawat / tenaga kesehatan lain
Orang tua Anggota keluarga lain
Tidak ada yang merawat
3. Hubungan pasien dengan lingkungannya: baik/menarik diri/isolasi
sosial/kurang interaksi/lain-lain
4. Hubungan pasien dengan keluarganya: harmonis / konflik / lain-lain
5. Bagaimana keadaan dan aktivitas pasien saat ini?
Masih mampu mengerjakan sendiri
Sebagian dengan bantuan orang lain
Dengan menggunakan alat bantu
√ Selalu tergantung orang lain
√ Hanya tiduran saja
Lain-lain (jelaskan!)

Masalah Keperawatan:
Gangguan mobilitas fisik

VI. STATUS KULTURAL

1. Adakah kebiasaan pasien terkait budaya yang dianut yang
mempengaruhi kondisi kesehatan pasien saat ini? Jelaskan!
Pasien mengatakan tidak ada budaya tertentu yang dianut yang
mempengaruhi kesehatannya saat ini

2. Apakah budaya yang dianut pasien mempengaruhi konsumsi obat-

obatannya? Apakan pasien mengkonsumsi obat-obatan herbal / jamu /
ramuan / dll? Jelaskan!
Pasien mengatakan tidak pernah minum obat-obatan herbal atau jamu

3. Bagaimana upaya pasien dan keluarga dalam mencari fasilitas

pelayanan kesehatan? Apakah budaya yang dianut juga mempengaruhi
perilaku ini? Apakah pasien berobat ke alternatif / pengobatan tradisional /
pemuka agama / dukun-orang pintar / dll?
Pasien mengatakan dari dulu kalau dirinya atau anggota keluarga yang
lain sedang sakit selalu datang ke puskesmas dekat rumah untuk
periksa dan berobat. Pasien mengatakan tidak pernah pergi berobat ke
tempat pengobatan alternatif dan tempat pengobatan lain yang sejenis
itu

4. Apakah budaya yang dianut pasien mempengaruhi gaya hidup

pasien (terkait kesehatan)? Jelaskan!
Pasien mengatakan tidak ada yang mempengaruhi gaya hidupnya
terutama dari segi budaya

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

VII. STATUS SPIRITUAL

1. Bagaimana kebiasaan beribadah pasien selama sakit? Jelaskan!
 Pasien mengatakan selama sakit kalau beribadah selalu di atas tempat
tidur karena perutnya sangat nyeri dan tidak mampu untuk turun dari
tempat tidur

2. Apakah pasien masih berpartisipasi aktif dalam aktivitas keagaamaan di

lingkungannya? Jelaskan!
Pasien mengatakan selama sakit sudah tidak pernah keluar rumah lagi
karena kesulitan dalam beraktivitas, segala kebutuhan pasien dipenuhi
oleh anak-anaknya

3. Apa persepsi pasien tentang penyakit yang diderita terhadap kepercayaannya?

Jelaskan!
Pasien mengatakan penyakit yang diderita selama ini merupakan ujian
hidup dari Tuhan

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

VIII. KEADAAN TEMPAT TINGGAL DAN LINGKUNGAN

1. Status tempat tinggal: milik sendiri / sewa-kontrak / menumpang pada
keluarga / menumpang pada orang lain / tidak tetap-berpindah / lain-lain
2. Jenis bangunan: permanen / semipermanen / tidak permanen/lain-lain
3. Lantai: keramik / semen / tanah / ubin / lain-lain
4. Ventilasi: baik / kurang Jumlah: 5
5. Pencahayaan: baik / kurang
6. Kebersihan rumah: baik / kurang
7. Kebersihan lingkungan tempat tinggal: baik / kurang

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG (bisa terlampir)
1. Laboratorium :
2. Radiologi :
3. Patologi anatomi :

X. DIAGNOSIS MEDIS
A. Utama : Kanker Hepar
Stadium : 4A
Staging : T N M

B. Paliatif
 Nyeri: Jenis : Nosiseptif somatic tulang
Nosiseptif somatic bukan tulang
√ Nosiseptif visceral
Deaferentasi: terus menerus / intermitten
Sifat: Akut √ Kronis
Derajat: ringan sedang √ berat
Penyebab: Akibat tumor
√ Akibat pengobatan tumor
Lain-lain
 Keluhan selain nyeri: tidak ada

XI. TERAPI
1. Codein 10 mg (3x1)
2. Neurosanbe (2x1)
3. Methotrexate tablet 15 mg (1x1)
4. Furosemide tablet 40mg (2x1)
.
SKALA STATUS PENAMPILAN KARNOFSKY
TANGGAL 30
A. Mampu 100 Normal tanpa keluhan, tidak ada
melaksanakan kelainan
aktifitas normal, tidak 90 Mampu melaksanakan kegiatan
perlu perawatan normal, keluhan dan gejala
khusus minimal
80 Melaksanakan kegiatan normal
dengan bantuan, dijumpai beberapa
gejala dan tanda-tanda penyakit
B. Tidak mampu 70 Mampu merawat diri sendiri, tak
bekerja tetapi dapat mampu melaksanakan kegiatan √
tinggal di rumah, normal/bekerja
memerlukan berbagai 60 Memerlukan bantuan khusus, tapi
tingkat bantuan masih sanggup memenuhi
kebutuhan pokok untuk dirinya
sendiri
50 Memerlukan bantuan dan
pengobatan medis
C. Tidak mampu 40 Memerlukan bantuan ocial dan
merawat diri sendiri, medis
30 Memerlukan perawatan di rumah
baik di institusi sakit, meskipun kematian belum
maupun dirumah mengancam
sakit, penyakit dapat 20 Harus dirawat di rumah sakit,
diperlukan pengobatan suportif
menjadi progresif 10 Maribud penyakit menjadi
progresif dengan cepat dan fatal
0 Meninggal dunia

BRIEF PAIN INVENTORY (BPI)

(Pengkajian Fokus Nyeri)

Apakah Saudara merasa nyeri sehubungan dengan penyakit Saudara derita

sekarang?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Tahu
Saat pertama kali diagnosa ditegakkan, apakah nyeri merupakan salah satu gejala?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Tahu
Apakah Saudara dibedah satu bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak
Apakah Saudara mengalami nyeri (bukan nyeri biasa) satu minggu terakhir?
1. Ya
 2. Tidak

DATA FOKUS
Riwayat nyeri : Ya Sejak : 3 tahun yang lalu
Tidak
 Frekuensi : Terus menerus
Kadang-kadang dengan gerakan
Istirahat Lain-lain

 Lokasi (arsirlah!)

 Kualitas : tajam / sharp aching / sakit throbbing / berdenyut

pressure like / seperti ditekan
rasa tertarik / dragging
rasa seperti diremas
pain burning / rasa terbakar
√ seperti ditusuk / lancinating
parestesi / kesemuatan
gnawing / perih sekali
rasa terjepit / squeezing
nyeri kolik / coliky
stinging / sengatan listrik
numb / matirasa / kaku

 Skala nyeri
 Dalam 1 minggu terakhir
Nyeri paling ringan :6
Nyeri paling berat :8
Nyeri rata-rata :7
Nyeri saat ini :7

 Aktivitas sehari hari: terganggu / tidak terganggu

 Tidur : terganggu / tidak terganggu

Pengobatan yang sudah diterima

 Obat : Dapat / Tidak

No Nama Dosis Sejak Hasil

1. Codein 10 mg (3x1) 3 tahun Nyeri berkurang
2. Neurosanbe (2x1) 2 tahun Badan lebih fit
3. Methotrexate 15 mg (1x1) 1 tahun
4. Furosemide 40 mg (2x1) 3 bulan

 Operasi : tidak ada

 Radioterapi : tidak ada
 Kemoterapi : 6x di rumah sakit, lanjut minum obat kemoterapi yang
diambil di Puskesmas A Surabaya
 Rehabilitasi : tidak ada
 Komplemen tx : tidak ada
 Alternatif : tidak ada
Isilah No. 1 s/d 4 dengan melengkapi satu angka antara 0 - 10
1. Derajat nyeri paling berat dalam satu minggu terakhir
8
2. Derajat nyeri paling ringan dalam satu minggu terakhir:
6
3. Derajat nyeri rata-rata sehari : 7
4. Derajat nyeri saat ini: 7
Lingkari nomor yang sesuai dengan keadaan penderita
5. Nyeri membaik karena:
1. Terapi panas
2. Obat
3. Istirahat
4. Lain-lain (sebutkan)........................................................................................................

6. Nyeri menghebat bila:

1. Berjalan
2. Berdiri
3. Mengangkat
4. Lain-lain (sebutkan) banyak berbicara dan bergerak
7. Pengobatan / tindakan medik yang sedang Saudara terima untuk mengatasi
nyeri:
Minum obat antipiretik dan teknik relaksasi (nafas dalam)
8. Pengobatan / tindakan medik yang Saudara terima pada minggu terakhir,
dapat memberikan perbaikan seberapa jauh?
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Tanpa perbaikan baik sempurna
9. Setelah minum obat penghilang nyeri, beberapa jam kemudian timbul
kembali?
1. Obat-obatan tidak menolong sama sekali
2. Satu jam
3. Dua jam
4. Tiga jam
5. Empat jam
6. Lima dari 12 jam
7. Lebih dari 12 jam
 8. Saya tidak minum obat
10. Saya yakin nyeri saya karena
1. Akibat pengobatan
2. Penyakit utama
3. Kondisi medik lain yang tidak berhubungan dengan penyakit utama
11. Sifat Nyeri : (Jawablah Ya = 1 atau Tidak = 2 untuk tiap-tiap pertanyaan)
- Cekot-cekot: 2 -Tajam: 2 -Menembus: 2
- Berdenyut: 2 -nyeri tekan: 2 -menjengkelkan: 1
- Menyentak: 2 -membakar: 2 -rasa tebal: 2
- Menusuk: 1 -menguras tenaga: 2 -tidak karuan: 2
- Menggigit: 2 -membosankan: 2 -tak tertahankan: 1
12. Nyeri mempengaruhi diri Saudara dalam satu minggu terakhir:
(0 = tidak berpengaruh…………………………10 = mempengaruhi total)
A. Aktivitas rutin 8
B. Perasaan 3
C. Berjalan 8
D. Pekerjaan Sehari-hari 8
E. Hubungan dengan masyarakat 8
F. Tidur 2
G. Kenikmatan 7

Surabaya, 30 Juni 2020

Perawat,

Angela Merici Bunga Annica Putri

 ANALISIS DATA
No
DATA
. KEPERAWATAN
1. DS:
Keluarga pasien (istri
pasien) mengatakan pasien
hanya bisa berbaring saja,
segala kebutuhan pasien
dipenuhi oleh anak-anaknya
secara bergantian
DO:
- Pasien tampak berbaring
lemah di atas tempat tidur
- Tonus otot pasien tampak
menurun
- Pasien tampak nyeri
ketika bergerak
2. DS:
- Pasien mengatakan nyeri
pada seluruh bagian atas
perut dengan skala nyeri 7
- Pasien mengatakan nyeri
karena terapi pengobatan,
nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk dan tajam,
nyeri muncul disaat
berbicara dan bergerak
- Pasien mengatakan nyeri
tidak kunjung membaik
sejak terdiagnosa kanker
MASALAH
ETIOLOGI
Kerusakan sel hepar Gangguan
Mobilitas Fisik
Metabolisme karbohidrat
terganggu
Sel hepar tidak mampu
menyimpan glikogen
Peningkatan pemakaian
glikogen akibat proses
inflamasi
Penurunan depot
glikogen di hepar
Penurunan produksi
energi
Lemas dan lelah
Tirah baring
Jangka waktu panjang
Penurunan tonus otot
pada ekstremitas
Tidak mampu
beraktivitas
MK: Gangguan mobilitas
fisik
Inflamasi pada hepar Nyeri Kronis
Pembesaran hepar
(hepatomegali)
Mendesak area
sekitarnya
Merangsang pelepasan
bradikinin
Merangsang nosiseptor
(reseptor nyeri)
Menghantarkan impuls
 sampai sekarang
DO:
- Pasien tampak kesakitan
ketika berbicara dan
bergerak
- Tekanan darah: 120/80
mmHg
- Nadi: 112x/menit
- RR: 20x/menit
3. DS:
DO:
- Pasien tampak terdapat
pitting edema derajat 2
- Balance cairan + 200
dengan intake cairan
1300cc dan output cairan
1100cc
4. DS:
Keluarga pasien (istri
pasien) mengatakan pasien
hanya bisa berbaring di atas
tempat tidur
DO:
- Pasien tampak berbaring
lemah di atas tempat tidur
- Turgor kulit kurang
ke nodus medulla
spinalis
Merangsang hipotalamus
Korteks serebri
Persepsi nyeri
MK: Nyeri kronis
Inflamasi pada hepar Hipervolemia
Regenerasi sel hepar
secara fibrogenesis
Gangguan fungsi hepar
Gangguan metabolik
protein
Produksi albumin
menurun (hipoalbumin)
Tidak dapat
mempertahankan tekanan
osmotik koloid
Penurunan tekanan
osmotik koloid
Pitting edema
Acites dan oedema
MK: Hipervolemia
Kerusakan sel hepar Resiko Gangguan
Integritas Kulit /
Metabolisme karbohidrat
terganggu Jaringan
Sel hepar tidak mampu
menyimpan glikogen
Peningkatan pemakaian
glikogen akibat proses
inflamasi
Penurunan depot

5. DS:
Pasien mengatakan tidak
bisa makan karena mulut
penuh dengan sariawan,
sehingga setiap hari
terpaksa makan roti tawar
yang dicelupkan ke dalam
teh dan langsung ditelan
DO:
- Pasien tampak kurus
- Mulut pasien tampak
terdapat banyak sariawan
- Peristaltik usus: 40x/menit
- BB sebelum sakit: 80 kg
- BB saat sakit: 50 kg
- TB: 175 cm
- IMT saat sakit: 16,32
glikogen di hepar
Penurunan produksi
energi
Lemas dan lelah
Tirah baring
Jangka waktu panjang
Penekanan / gesekan
pada tonjolan tulang
Permukaan kulit lembab
MK: Resiko gangguan
integritas kulit / jaringan
Terapi pengobatan Defisit Nutrisi
kemoterapi
Neurotransmitter yang
bekerja pada
Chemoreseptor Trigger
Zone (CTZ)
CTZ merangsang
pelepasan serotonin
Berikatan dengan
reseptor 5HT-3 di nervus
vagus
Memicu timbulnya mual
Nafsu makan menurun
Intake makanan menurun
Cadangan lemak pada
subcutan menurun
Penurunan BB
MK: Defisit nutrisi
 SKORING MASALAH KEPERAWATAN I:
GANGGUAN MOBILITAS FISIK

Nilai: Pembenaran
Kriteria Skor Bobot (skor/nilai
Max) x Bobot
1. Sifat masalah.
Skala :
Aktual 3 3 1 (3/3) x 1 1
Resiko 2
Potensial 1

2. Kemungkinan
masalah dapat diubah.
Skala :
Mudah 2 2 2 (2/2) x 2 2
Sebagian 1
Tdk dapat 0

3. Potensial masalah
untuk dicegah.
Skala :
Tinggi 3 2 1 (2/3) x 1 0,6
Cukup 2
Rendah 1

4. Menonjolnya
masalah.
Skala :
Masalah berat harus
segera di tangani 2
2 1 (2/2) x 1 1
Ada masalah tapi
tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak
dirasakan 0

JUMLAH SKOR: 4,6

 SKORING MASALAH KEPERAWATAN II:
NYERI KRONIS

Nilai: Pembenaran
Kriteria Skor Bobot (skor/nilai
Max) x Bobot
1. Sifat masalah.
Skala :
Aktual 3 3 1 (3/3) x 1 1
Resiko 2
Potensial 1

2. Kemungkinan
masalah dapat diubah.
Skala :
Mudah 2 2 2 (2/2) x 2 2
Sebagian 1
Tdk dapat 0

3. Potensial masalah
untuk dicegah.
Skala :
Tinggi 3 3 1 (3/3) x 1 1
Cukup 2
Rendah 1

4. Menonjolnya
masalah.
Skala :
Masalah berat harus
segera di tangani 2
2 1 (2/2) x 1 1
Ada masalah tapi
tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak
dirasakan 0

JUMLAH SKOR: 5
 SKORING MASALAH KEPERAWATAN III:
RESIKO GANGGUAN INTEGRITAS KULIT / JARINGAN

Nilai: Pembenaran
Kriteria Skor Bobot (skor/nilai
Max) x Bobot
1. Sifat masalah.
Skala :
Aktual 3 2 1 (2/3) x 1 0,6
Resiko 2
Potensial 1

2. Kemungkinan
masalah dapat diubah.
Skala :
Mudah 2 2 2 (2/2) x 2 2
Sebagian 1
Tdk dapat 0

3. Potensial masalah
untuk dicegah.
Skala :
Tinggi 3 3 1 (3/3) x 1 1
Cukup 2
Rendah 1

4. Menonjolnya
masalah.
Skala :
Masalah berat harus
segera di tangani 2
2 1 (2/2) x 1 1
Ada masalah tapi
tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak
dirasakan 0

JUMLAH SKOR: 4,6

 SKORING MASALAH KEPERAWATAN IV:
HIPERVOLEMIA

Nilai: Pembenaran
Kriteria Skor Bobot (skor/nilai
Max) x Bobot
1. Sifat masalah.
Skala :
Aktual 3 3 1 (3/3) x 1 1
Resiko 2
Potensial 1

2. Kemungkinan
masalah dapat diubah.
Skala :
Mudah 2 2 2 (2/2) x 2 2
Sebagian 1
Tdk dapat 0

3. Potensial masalah
untuk dicegah.
Skala :
Tinggi 3 3 1 (3/3) x 1 1
Cukup 2
Rendah 1

4. Menonjolnya
masalah.
Skala :
Masalah berat harus
segera di tangani 2
2 1 (2/2) x 1 1
Ada masalah tapi
tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak
dirasakan 0

JUMLAH SKOR: 5
 SKORING MASALAH KEPERAWATAN V:
DEFISIT NUTRISI

Nilai: Pembenaran
Kriteria Skor Bobot (skor/nilai
Max) x Bobot
1. Sifat masalah.
Skala :
Aktual 3 3 1 (3/3) x 1 1
Resiko 2
Potensial 1

2. Kemungkinan
masalah dapat diubah.
Skala :
Mudah 2 2 2 (2/2) x 2 2
Sebagian 1
Tdk dapat 0

3. Potensial masalah
untuk dicegah.
Skala :
Tinggi 3 3 1 (3/3) x 1 1
Cukup 2
Rendah 1

4. Menonjolnya
masalah.
Skala :
Masalah berat harus
segera di tangani 2
2 1 (2/2) x 1 1
Ada masalah tapi
tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak
dirasakan 0

JUMLAH SKOR: 5
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

PRIORITA DIAGNOSIS KEPERAWATAN

S
1 Nyeri kronis berhubungan dengan neoplasma dibuktikan dengan
pasien mengatakan nyeri pada seluruh bagian perut atas dengan
skala nyeri 7, pasien mengatakan nyeri karena terapi pengobatan,
nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan tajam, nyeri muncul disaat
berbicara dan bergerak, pasien mengatakan nyeri tidak kunjung
membaik sejak terdiagnosa kanker sampai sekarang, pasien
tampak kesakitan ketika berbicara dan bergerak, tekanan darah:
120/80 mmHg, nadi: 112x/menit, RR: 20x/menit
2 Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan
dibuktikan dengan pasien mengatakan tidak bisa makan karena
mulut penuh dengan sariawan, sehingga setiap hari terpaksa
makan roti tawar yang dicelupkan ke dalam teh dan langsung
ditelan, pasien tampak kurus, mulut pasien tampak terdapat
banyak sariawan, peristaltik usus: 40x/menit, BB sebelum sakit:
80 kg, BB saat sakit: 50 kg, TB: 175 cm, IMT saat sakit: 16,32
3 Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
dibuktikan dengan pasien tampak terdapat pitting edema derajat 2,
balance cairan + 200 dengan intake cairan 1300cc dan output
cairan 1100cc
4 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakbugaran
fisik dibuktikan dengan keluarga pasien (istri pasien) mengatakan
pasien hanya bisa berbaring saja, segala kebutuhan pasien
dipenuhi oleh anak-anaknya secara bergantian, pasien tampak
berbaring lemah di atas tempat tidur, tonus otot pasien tampak
menurun, pasien tampak nyeri ketika bergerak
5 Resiko gangguan integritas kulit / jaringan dibuktikan dengan
penurunan mobilitas dan penekanan pada tonjolan tulang
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No MASALAH TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

. KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis Setelah dilakukan - Keluhan nyeri Manajemen Nyeri: 1. Mengetahui kondisi
berhubungan kunjungan rumah menurun (skala nyeri 1. Identifikasi lokasi, kesehatan pasien dapat
dengan neoplasma sebanyak 3x berkurang dengan karakteristik, durasi, membantu dalam
dibuktikan dengan diharapkan rentang skala 2-4) frekuensi, kualitas, menentukan tindakan
pasien mengatakan tingkat nyeri - Meringis menurun intensitas nyeri (O) keperawatan yang akan
nyeri pada seluruh menurun (pasien tidak 2. Identifikasi skala nyeri (O) dilakukan
bagian perut atas kesakitan saat 3. Identifikasi respon nyeri 2. Mengetahui kondisi
dengan skala nyeri berbicara dan non verbal (O) kesehatan pasien dapat
7, pasien bergerak) 4. Identifikasi faktor yang membantu dalam
mengatakan nyeri - Frekuensi nadi memperberat dan menentukan tindakan
karena terapi membaik (60- memperingan nyeri (O) keperawatan yang akan
pengobatan, nyeri 100x/menit) 5. Identifikasi pengaruh nyeri dilakukan
terasa seperti - Pola nafas membaik pada kualitas hidup (O) 3. Mengetahui kondisi
ditusuk-tusuk dan (pasien tidak 6. Monitor keberhasilan kesehatan pasien dapat
tajam, nyeri terengah-engah terapi komplementer yang membantu dalam
muncul disaat ketika berbicara dan sudah diberikan (O) menentukan tindakan
berbicara dan beraktivitas, RR 16- 7. Monitor efek samping keperawatan yang akan
bergerak, pasien 20x/menit) penggunaan analgetik (O) dilakukan
mengatakan nyeri - Tekanan darah 8. Berikan terapi relaksasi 4. Mengetahui kondisi
tidak kunjung membaik (110/70- autogenik (T) kesehatan pasien dapat
membaik sejak 120/80 mmHg) 9. Fasilitasi istirahat dan tidur membantu dalam
terdiagnosa kanker (T) menentukan tindakan
sampai sekarang, 10. Jelaskan strategi keperawatan yang akan
pasien tampak meredakan nyeri (E) dilakukan
No MASALAH TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
. KEPERAWATAN
kesakitan ketika 11. Anjurkan memonitor nyeri 5. Mengetahui kondisi
berbicara dan secara mandiri (E) kesehatan pasien dapat
bergerak, tekanan 12. Anjurkan menggunakan membantu dalam
darah: 120/80 analgetik secara tepat (E) menentukan tindakan
mmHg, nadi: 13. Ajarkan teknik terapi keperawatan yang akan
112x/menit, RR: relaksasi autogenik (E) dilakukan
20x/menit 14. Kolaborasi pemberian 6. Mengetahui efektivitas dari
analgetik, jika perlu (K) terapi komplementer yang
telah diberikan sehingga
dapat meningkatkan
kualitas kesehatan pasien
7. Mengetahui efektivitas dari
penggunaan analgetik yang
telah diberikan sehingga
dapat meningkatkan
kualitas kesehatan pasien
8. Membimbing pasien untuk
membangun sugesti dalam
diri pasien agar sirkulasi
pada tubuh pasien dapat
terbiasa dengan sugesti
yang telah dibangun oleh
pasien sehingga pasien bisa
lebih rileks dan nyeri
berkurang
9. Mengurangi kerja fisik
No MASALAH TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
. KEPERAWATAN
yang berlebihan dapat
mengurangi sensasi rasa
nyeri
10. Pasien dapat melakukan
beberapa cara secara
mandiri untuk meredakan
nyeri ketika tidak ada
tenaga kesehatan yang
berkunjung ke rumahnya
11. Pasien dapat melakukan
dan mencatat sensasi rasa
nyeri mandiri untuk
mengetahui perkembangan
kondisi kesehatannya
ketika tidak ada tenaga
kesehatan yang berkunjung
ke rumahnya
12. Pasien dapat
mengkonsumsi obat
analgetik sesuai dengan
resep dokter secara mandiri
untuk meredakan nyeri
ketika tidak ada tenaga
kesehatan yang berkunjung
ke rumahnya
13. Pasien dapat melakukan
No MASALAH TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
. KEPERAWATAN
cara secara mandiri untuk
meredakan nyeri ketika
tidak ada tenaga kesehatan
yang berkunjung ke
rumahnya
14. Meningkatkan rasa
relaksasi dalam imajinasi
terbimbing dapat
membantu meredakan nyeri
dan rasa damai
2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan - Kemampuan menelan Manajemen Nutrisi: 1. Mengetahui kondisi
berhubungan kunjungan rumah sedang (pasien tidak 1. Identifikasi status nutrisi kesehatan pasien dapat
dengan kurangnya sebanyak 3x tampak kesakitan dan (O) membantu dalam
asupan makanan diharapkan status takut saat makanan 2. Identifikasi alergi dan menentukan tindakan
dibuktikan dengan nutrisi membaik karena mulut penuh intoleransi makanan (O) keperawatan yang akan
pasien mengatakan dengan sariawan) 3. Identifikasi makanan yang dilakukan
tidak bisa makan - Sikap terhadap disukai (O) 2. Mengetahui kondisi
karena mulut penuh makanan / minuman 4. Monitor asupan makanan kesehatan pasien dapat
dengan sariawan, sesuai dengan tujuan (O) membantu dalam
sehingga setiap hari kesehatan meningkat 5. Fasilitasi menentukan menentukan tindakan
terpaksa makan roti (pasien menunjukan pedoman diet, misalnya keperawatan yang akan
tawar yang sikap mau makan piramida makanan (T) dilakukan
dicelupkan ke makanan lembut 6. Sajikan makanan dalam 3. Mengetahui kondisi
dalam teh dan dalam porsi kecil) bentuk lembut (T) kesehatan pasien dapat
langsung ditelan, - Nafsu makan 7. Berikan suplemen membantu dalam
pasien tampak membaik (pasien makanan, jika perlu (T) menentukan tindakan
No MASALAH TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
. KEPERAWATAN
kurus, mulut pasien tidak ada perasaan 8. Ajarkan diet yang keperawatan yang akan
tampak terdapat enggan untuk makan diprogramkan, misalnya dilakukan
banyak sariawan, dikarenakan mulut TKTP dan sayur dalam 4. Mengetahui intake nutrisi
peristaltik usus: pasien penuh dengan bentuk makanan yang pasien konsumsi
40x/menit, BB sariawan) lembut/diblender (E) dalam 1 hari
sebelum sakit: 80 - Bising usus membaik 9. Kolaborasi pemberian 5. Membantu pasien dalam
kg, BB saat sakit: (15-35x/menit) medikasi sebelum makan, menentukan jenis makanan
50 kg, TB: 175 cm, - BB membaik misalnya pereda nyeri, yang akan dikonsumsi
IMT saat sakit: (minimal meningkat antiemetik, jika perlu (K) sesuai dengan kondisi
16,32 1 kg) 10. Kolaborasi dengan ahli gizi kesehatan pasien dalam
- IMT membaik untuk menentukan jumlah menelan makanan
kalori dan jenis nutrien 6. Membantu pasien dalam
yang dibutuhkan, jika perlu menelan makanan agar
(K) kebutuhan nutrisi bisa
terpenuhi
7. Menambahkan nutrisi
kebutuhan pasien dalam
bentuk suplemen
8. Pasien dapat melakukan
program diet secara
mandiri ketika tidak ada
tenaga kesehatan yang
datang berkunjung ke
rumahnya sehingga pasien
tetap mendapatkan nutrisi
sesuai dengan kebutuhan
No MASALAH TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
. KEPERAWATAN
tubuh
9. Meredakan penyebab
pasien tidak nafsu makan
atau menolak untuk makan
sehingga pasien tetap
mendapatkan nutrisi yang
sesuai dengan kebutuhan
tubuh
10. Membantu pasien dalam
menentukan jenis makanan
yang akan dikonsumsi
sesuai dengan kondisi
kesehatan pasien dalam
menelan makanan
3. Hipervolemia Setelah dilakukan - Output urine Manajemen Hipervolemia: 1. Mengetahui kondisi
berhubungan kunjungan rumah meningkat (intake 1. Periksa tanda dan gejala kesehatan pasien dapat
dengan gangguan sebanyak 3x dan output cairan hipervolemia, misalnya: membantu dalam
mekanisme regulasi diharapkan sama / balance) ortopnea, dispnea, edema, menentukan tindakan
dibuktikan dengan keseimbangan - Asupan makanan JVP/CVP meningkat, keperawatan yang akan
pasien tampak cairan meningkat meningkat (pasien refleks hepatojugular dilakukan
terdapat pitting menunjukkan positif, suara nafas 2. Mengetahui kondisi
edema derajat 2, keinganan untuk tambahan (O) kesehatan pasien dapat
balance cairan + makan) 2. Identifikasi penyebab membantu dalam
200 dengan intake - Edema menurun hipervolemia menentukan tindakan
cairan 1300cc dan - Tekanan darah 3. Monitor status keperawatan yang akan
output cairan membaik (110/70- hemodinamik, misalnya: dilakukan
No MASALAH TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
. KEPERAWATAN
1100cc 120/80 mmHg) frekuensi jantung, tekanan 3. Mengetahui tingkat
- Frekuensi nadi darah, MAP, CVP, PAP, keberhasilan dari tindakan
membaik (nadi 60- jika tersedia (O) keperawatan yang telah
100x/menit) 4. Monitor intake dan output dilakukan
- Turgor kulit cairan (O) 4. Mengetahui tingkat
membaik 5. Batasi asupan cairan dan keberhasilan dari tindakan
garam (T) keperawatan yang telah
6. Tinggikan kepala tempat dilakukan
tidur 30-40o (T) 5. Pembatasan asupan cairan
7. Ajarkan cara mengukur dan dapat membantu
mencatat asupan dan mengurangi jumlah cairan
haluaran cairan (E) yang tertahan dalam tubuh
8. Ajarkan cara membatasi seperti oedem
cairan (E) 6. Mampu membantu dalam
9. Kolaborasi pemberian mengurangi tekanan pada
diuretik (K) intrakranial sehingga
mampu mengurangi
jumlah cairan yang
tertahan dalam tubuh
7. Keluarga pasien dapat
memantau intake dan
output cairan pasien ketika
petugas kesehatan tidak
melakukan kunjungan
rumah
8. Keluarga pasien dapat
No MASALAH TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
. KEPERAWATAN
melakukan pembatasan
asupan cairan kepada
pasien ketika petugas
kesehatan tidak melakukan
kunjungan rumah
9. Membantu mengeluarkan
cairan dalam tubuh melalui
urine dan keringat secara
farmakologi
4. Gangguan Setelah dilakukan - Pergerakan Dukungan Mobilisasi: 1. Mengetahui kondisi
mobilitas fisik kunjungan rumah ekstremitas 1. Identifikasi adanya nyeri kesehatan pasien dapat
berhubungan sebanyak 3x meningkat (pasien atau keluhan fisik lainnya membantu dalam
dengan diharapkan mampu menggerakan (O) menentukan tindakan
ketidakbugaran mobilitas fisik tangan dan kaki) 2. Identifikasi toleransi fisik keperawatan yang akan
fisik dibuktikan meningkat - Kekuatan otot melakukan pergerakan (O) dilakukan
dengan keluarga meningkat 3. Fasilitasi aktivitas dengan 2. Mengetahui kondisi
pasien (istri pasien) - Rentang gerak alat bantu (T) kesehatan pasien dapat
mengatakan pasien (ROM) meningkat 4. Fasilitasi melakukan membantu dalam
hanya bisa (minimal rentang pergerakan, jika perlu (T) menentukan tindakan
berbaring saja, gerak pasien 4-5 pada 5. Libatkan keluarga untuk keperawatan yang akan
segala kebutuhan setiap ekstremitas) membantu pasien dalam dilakukan
pasien dipenuhi - Nyeri menurun (skala meningkatkan pergerakan 3. Membantu pasien dalam
oleh anak-anaknya nyeri 2-4) (T) melakukan mobilisasi dini
secara bergantian, - Gerakan terbatas 6. Jelaskan tujuan dan 4. Membantu pasien dalam
pasien tampak menurun prosedur mobilisasi (E) melakukan mobilisasi dini
berbaring lemah di - Kelemahan fisik 7. Anjurkan melakukan 5. Meningkatkan efektivitas
No MASALAH TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
. KEPERAWATAN
atas tempat tidur, menurun mobilisasi dini (E) tindakan keperawatan
tonus otot pasien 8. Ajarkan mobilisasi ketika petugas kesehatan
tampak menurun, sederhana yang harus tidak melakukan
pasien tampak dilakukan, misalnya: duduk kunjungan rumah
nyeri ketika di tepi tempat tidur, duduk 6. Pasien dapat mengetahui
bergerak di tempat tidur, pindah dari tujuan dan prosedur
tempat tidur ke kursi (E) mobilisasi agar dapat
melakukan mobilisasi
secara maksimal
7. Melatih tonus otot untuk
melakukan mobilisasi dan
meningkatkan tonus otot
pada ekstremitas
8. Melatih tonus otot untuk
melakukan mobilisasi dan
meningkatkan tonus otot
pada ekstremitas serta
membantu pasien dalam
melakukan mobilisasi dini
5. Resiko gangguan Setelah dilakukan - Elastisitas meningkat Perawatan Integritas Kulit: 1. Mengetahui kondisi
integritas kulit / kunjungan rumah - Kerusakan jaringan 1. Identifikasi penyebab kesehatan pasien dapat
jaringan dibuktikan sebanyak 3x menurun (tidak gangguan integritas kulit, membantu dalam
dengan penurunan diharapkan terjadi kerusakan misalnya: perubahan menentukan tindakan
mobilitas dan integritas kulit jaringan) sirkulasi, perubahan status keperawatan yang akan
penekanan pada dan jaringan - Kerusakan lapisan nutrisi, penurunan dilakukan
tonjolan tulang meningkat kulit menurun (tidak kelembaban, penurunan 2. Mengurangi tekanan dan
No MASALAH TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
. KEPERAWATAN
terjadi kerusakan mobilitas, suhu lingkungan
lapisan) ekstrem (O)
- Tekstur membaik 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring (T)
3. Gunakan produk berbahan
petrolium atau minyak
pada kulit kering (T)
4. Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering (T)
5. Anjurkan menggunakan
pelembab, misalnya: lotion
(E)
6. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi (E)
7. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur (E)
RASIONAL
gesekan pada tonjolan
tulang serta memberikan
sirkulasi pada permukaan
kulit agar tidak terjadi lesi
3. Melembabkan kulit yang
kering agar tidak mudah
timbul lecet atau lesi pada
kulit
4. Mencegah terjadinya
permukaan kulit semakin
kering
5. Melembabkan kulit yang
kering agar tidak mudah
timbul lecet atau lesi pada
kulit
6. Asupan nutrisi yang cukup
dan seimbang mampu
menutrisi kulit dari dalam
tubuh dan menjaga pH
kulit agar tetap lembab dan
turgor kulit baik
7. Kandungan dalam buah
dan sayur terdapat banyak
vitamin dan mineral yang
mampu menutrisi kulit dari
dalam tubuh dan menjaga
No MASALAH TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
. KEPERAWATAN
pH kulit agar tetap lembab
dan turgor kulit baik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN I

(TANGGAL: 1 Juli 2020)

No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)

. KEPERAWATAN (JAM)
1. Nyeri Kronis 09.00 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
R/: Pasien mengatakan nyeri pada seluruh
bagian perut atas sejak terdiagnosa kanker
sampai sekarang (3 tahun), rasanya seperti
ditusuk-tusuk dan tajam, saat muncul
nyerinya terasa selama 1 jam bahkan bisa
lebih, sering muncul terutama saat bergerak
dan berbicara
09.00 - Mengidentifikasi skala nyeri
R/: Pasien mengatakan nyeri yang dialami
ada pada skala 7
09.00 - Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
R/: Pasien tampak kesakitan ketika
bergerak dan berbicara
(JAM)
11.00 S:
- Pasien mengatakan nyeri pada
seluruh bagian atas perut dengan
skala nyeri 4
- Pasien mengatakan nyeri pada
seluruh bagian atas perut sudah
sejak 3 tahun, rasanya seperti
ditusuk-tusuk dan tajam, saat
muncul nyerinya terasa selama 1
jam bahkan bisa lebih, sering
muncul terutama saat bergerak dan
berbicara
O:
- Pasien tampak tidak kesakitan
ketika berbicara dan bergerak
- Tekanan darah: 120/70 mmHg
- Nadi: 89x/menit
- RR: 18x/menit

09.00 - Mengidentifikasi faktor yang A: Masalah nyeri kronis teratasi

No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
memperberat dan memperingan nyeri sebagian
R/: Pasien mengatakan semakin nyeri kalau
dipakai untuk banyak bicara dan bergerak, P: Intervensi dilanjutkan: intervensi
dan yang dapat meringankan nyeri ketika no 1-8 dan 11
pasien beristirahat dan minum obat anti
nyeri

09.10 - Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada

kualitas hidup
R/: Pasien mengatakan nyeri yang dialami
membuat dirinya tidak berdaya karena
sejak terdiagnosa sampai sekarang
nyerinya tidak kunjung membaik

09.10 - Memonitor efek samping penggunaan

analgetik
R/: Pasien mengatakan efek samping dari
obat anti nyeri membuat sering mengantuk
dan pusing

10.00 - Memberikan teknik relaksasi autogenik:

menciptakan suasana tenang,
mengarahkan pasien untuk mengambil
posisi yang nyaman dan rileks,
meminta pasien menutup mata dan
mengatur nafas secara perlahan-lahan
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
sampai pasien rileks, membimbing
pasien untuk berkonsentrasi dan fokus
untuk mulai membangun sugesti diri,
meminta pasien menghirup nafas
dalam-dalam, meminta pasien
membayangkan tangan, kaki, leher,
bahu, kepala (secara bergantian) mulai
terasa berat dan semakin berat,
kemudian membayangkan tangan, kaki,
leher, bahu, kepala (secara bergantian)
terasa kendur, ringan, dan terasa sangat
ringan dan ucapkan dalam hati “aku
merasa damai dan tenang sepenuhnya”
(ulangi sebanyak 6x), meminta pasien
untuk membayangkan darah mengalir
ke seluruh tubuh dan rasakan hangatnya
aliran darah, seperti merasakan
minuman yang hangat, sambil
menghangatkan dalam diri katakan
“aku merasa tenang dan hangat” (ulangi
sebanyak 6x), meminta pasien untuk
membayangkan dan rasakan jantung
berdenyut dengan teratur dan tenang
sambil katakan “jantungku berdenyut
dengan teratur dan tenang” (ulangi
sebanyak 6x), meminta pasien untuk
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
katakan pada diri sendiri “nafasku
longgar dan tenang” (ulangi sebanyak
6x), meminta pasien untuk merasakan
pembuluh darah dalam perut mengalir
dengan teratur dan terasa hangat,
katakan pada diri sendiri “darah yang
mengalir dalam perut terasa hangat”
(ulangi sebanyak 6x), meminta pasien
untuk katakan dalam hati “kepalaku
terasa benar-benar dingin” (ulangi
sebanyak 6x), mengakhiri terapi
relaksasi autogenik dengan melekatkan
(mengepalkan lengan bersamaan
dengan nafas dalam, lalu buang nafas
pelan-pelan sambil membuka mata.
R/: Pasien mengatakan lebih tenang,
nyerinya sudah mulai berkurang dari skala
7 menjadi skala 4, pasien tampak tenang
10.25 dan rileks, pasien tampak tidak kesakitan
saat berbicara dan bergerak

- Menjelaskan strategi meredakan nyeri:

“Bapak bisa mempraktikkan terapi
relaksasi autogenik ini setiap saat bapak
membutuhkannya, tetapi dilakukan 3x1
hari sudah cukup minimal 15 menit ya
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
pak dalam 1x mempraktikkannya.
Karena seperti yang sudah bapak
rasakan sendiri tadi bahwa bapak lebih
tenang dan nyeri berkurang, positifnya
lagi bapak tidak sering-sering atau
10.30 ketergantungan dengan obat anti nyeri”
R/: Pasien kooperatif

- Menganjurkan kepada pasien untuk

memonitor nyeri secara mandiri: “Pak,
ini kan saya tidak bisa stay di sini, jadi
nanti bapak tulis saja tanggal dan
waktu, deskripsikan nyeri yang bapak
rasakan dan juga skalanya, dan beri
keterangan nyeri tersebut dirasakan saat
apa, cara mengatasi atau mengurangi
rasa nyeri dengan apa, kemudian
hasilnya bagaimana setelah melakukan
itu (minum obat atau terapi relaksasi
autogenik), supaya kita (saya dan
bapak) mengetahui cara apa yang lebih
10.35 efektif untuk mengurangi nyeri tersebut
R/: Pasien kooperatif

- Menganjurkan menggunakan analgetik

secara tepat: “Bapak kalau minum obat
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
anti nyeri disesuaikan dengan instruksi
dokter yang sudah tertulis pada obatnya
ya pak, kalau diminum 3x1 hari berarti
dalam 24 jam dibagi 3, nah itu adalah
jeda waktu bapak minum obat pertama
ke obat yang kedua dan begitu
10.40 seterusnya”
R/: Pasien kooperatif

- Mengajarkan teknik terapi relaksasi

autogenik kepada istri pasien supaya
dapat membantu membimbing pasien
dalam mempraktikkan terapi relaksasi
autogenik
R/: Istri pasien kooperatif
2. Defisit Nutrisi 09.00 - Mengidentifikasi status nutrisi
R/: Pasien mengatakan setiap hari terpaksa
makan roti tawar yang dicelupkan ke dalam
teh dan langsung ditelan
09.00 - Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
R/: Pasien mengatakan tidak ada alergi
pada makanan, pasien mengatakan tidak
bisa makan karena mulut penuh dengan
sariawan
10.00 S:
Pasien mengatakan setiap hari
terpaksa makan roti tawar yang
dicelupkan ke dalam teh dan
langsung ditelan dan tidak bisa
makan karena mulut penuh dengan
sariawan
O:
- Pasien tampak kurus
- Mulut pasien tampak terdapat
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
banyak sariawan
09.00 - Mengidentifikasi makanan yang disukai - Peristaltik usus: 40x/menit
R/: Pasien mengatakan suka makanan - BB: 50 kg
kacang-kacangan - TB: 175 cm
- IMT: 16,32
09.00 - Mengajarkan diet yang diprogramkan,
misalnya TKTP dan sayur dalam A: Masalah defisit nutrisi teratasi
bentuk makanan lembut/diblender : sebagian
membuat daftar program diet TKTP P: Intervensi dilanjutkan: intervensi
untuk pasien kanker (protein: ikan, no 1, 4, 6
ayam kampung, daging tanpa lemak,
kacang polong, kacang kedelai),
(karbohidrat: jagung, singkong,
kentang, nasi putih) dan diolah dengan
dimasak kemudian dilembutkan atau
diblender
R/: Pasien dan istri pasien kooperatif
3. Hipervolemia 09.00 - Memeriksa tanda dan gejala 10.00 S:
hipervolemia
R/: Pasien tampak terdapat pitting edema O:
derajat 2 - Pasien tampak terdapat pitting
edema derajat 2
09.00 - Mengidentifikasi penyebab - Balance cairan + 250 dengan intake
hipervolemia cairan 1300cc dan output cairan
R/: Pada hasil pemeriksaan laboratorium 1050cc
tanggal 28 Mei 2020 kadar albumin pasien - Tekanan darah: 120/70 mmHg
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
rendah, yaitu 2 g/dL - Nadi: 89x/menit

09.00 - Memonitor status hemodinamik, A: Masalah hipervolemia belum

misalnya: nadi, tekanan darah teratasi
R/: Nadi: 89x/menit dan tekanan darah:
120/70 mmHg) P: Intervensi dilanjutkan: intervensi
no 1, 3-6, 9
09.05 - Memonitor intake dan output cairan
R/: Intake cairan : 1300cc, output cairan
1000cc (BAK) + 50 cc (BAB), balance
cairan: + 250 cc

09.05 - Membatasi asupan cairan: jumlah

haluaran urine dalam 24 jam terakhir +
500 cc, 1000cc + 500 cc = 1500 cc
asupan cairan yang diperbolehkan
dalam 24 jam
R/: Pasien kooperatif

09.05 - Meninggikan kepala tempat tidur 30-

40o dengan menggunakan bantal
R/: Pasien kooperatif

09.05 - Mengajarkan cara mengukur dan

mencatat asupan dan haluaran cairan:
“Bapak dan ibu bisa tulis tanggal di
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
kertas ini untuk mencatat berapa jumlah
makanan atau minuman yang
dikonsumsi oleh bapak (pasien) dan
berapa jumlah cairan yang dikeluarkan
oleh bapak (pasien) baik itu melalui air
kencing saat BAK, kotoran saat BAB,
muntahan jika bapak (pasien) muntah.
Kemudian nanti jumlah cairan yang
masuk tadi dikurangi jumlah cairan
yang kurang, kalau hasilnya minus
tidak apa-apa silahkan ditulis saja”
R/: Pasien dan keluarga pasien (istri pasien)
kooperatif

09.10 - Mengajarkan cara membatasi cairan:

“Karena bapak ini badannya bengkak
karena terjadi penumpukan cairan
dalam tubuh bapak maka asupan
cairannya harus dibatasi, begini
caranya: jumlah haluaran urine dalam
24 jam terakhir + 500 cc, misalnya
1000cc + 500 cc = 1500 cc asupan
cairan yang diperbolehkan dalam 24
jam”
R/: Pasien dan keluarga pasien (istri pasien)
kooperatif
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)

09.10 - Berkolaborasi dalam pemberian

diuretik: “Obat furosemidenya jangan
lupa diminum ya pak”
R/: Pasien kooperatif
4. Gangguan 09.00 - Mengidentifikasi adanya nyeri atau 10.00 S:
Mobilitas Fisik keluhan fisik lainnya Istri pasien mengatakan pasien hanya
R/: Pasien mengatakan nyeri pada seluruh bisa berbaring saja, segala kebutuhan
bagian perut atas terutama ketika bicara pasien dipenuhi oleh anak-anaknya
dan bergerak secara bergantian

09.00 - Mengidentifikasi toleransi fisik O:

melakukan pergerakan
R/: Pasien tampak berbaring lemah di atas
tempat tidur, pasien belum mampu untuk
duduk di atas tempat tidur, pasien mampu
menggerakan tangan dan kaki
09.00 - Memfasilitasi melakukan pergerakan:
membantu dan mengarahkan pasien
melakukan latihan ROM
R/: Pasien kooperatif, pasien mampu
melakukan latihan ROM seperti mampu
mengangkat kedua tangan sekitar 45o,
mampu menggenggam tangan dan benda
yang diberikan oleh perawat, pasien
- Pasien tampak berbaring lemah di
atas tempat tidur
- Pasien tampak belum mampu untuk
duduk di atas tempat tidur
- Pasien tampak mampu mengangkat
kedua tangan sekitar 45o, mampu
menggenggam tangan dan benda
yang diberikan oleh perawat, pasien
mampu mengangkat kedua kaki
sekitar 60o, mampu menendang atau
melawan dorongan yang diberika
oleh perawat namun tidak begitu
kuat
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
mampu mengangkat kedua kaki sekitar 60o, A: Masalah gangguan mobilitas fisik
mampu menendang atau melawan teratasi sebagian
dorongan yang diberika oleh perawat
namun tidak begitu kuat P: Intervensi dilanjutkan: intervensi
no 1, 2, 4, 5, 8
09.05 - Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan: “Ibu, nanti bapak (pasien)
dilatih seperti yang sudah saya lakukan
tadi ya, supaya otot bapak tidak
mengalami kelemahan dan pelan-pelan
secara bertahap bisa melakukan
aktivitas sendiri”
R/: Istri pasien kooperatif

09.05 - Menjelaskan tujuan mobilisasi: “Bapak,

ibu tujuan dari latihan mobilisasi ini
adalah supaya otot bapak tidak
mengalami kelemahan dan pelan-pelan
secara bertahap bisa melakukan
aktivitas sendiri”
R/: Pasien dan istri pasien kooperatif

09.05 - Menganjurkan melakukan mobilisasi

dini: “Sebaiknya latihan mobilisasi bisa
dilakukan sejak dari sekarang dari hal
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
yang sederhana seperti duduk di atas
tempat tidur, duduk di tepi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi”
R/: Pasien dan istri pasien kooperatif

09.05 - Mengajarkan mobilisasi sederhana yang

harus dilakukan, misalnya: duduk di
tepi tempat tidur, duduk di tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi: “.
Caranya adalah pertama belajar duduk
di atas tempat tidur dulu, kalau masih
kesulitan bisa dibantu dan diganjal
bantal, kalau sudah bisa coba bantalnya
dilepas dan duduk sendiri. Kalau sudah
bisa duduk di atas tempat tidur coba
untuk geser duduk di tepi tempat tidur”
R/: Pasien tampak berusaha untuk duduk di
atas tempat tidur tetapi masih kesulitan dan
lemah
5. Resiko Gangguan 09.00 - Mengidentifikasi penyebab gangguan 10.00 S:
Integritas Kulit / integritas kulit, misalnya: perubahan Istri pasien mengatakan pasien hanya
Jaringan sirkulasi, perubahan status nutrisi, bisa berbaring saja, segala kebutuhan
penurunan kelembaban, penurunan pasien dipenuhi oleh anak-anaknya
mobilitas, suhu lingkungan ekstrem secara bergantian
R/: Pasien mengatakan setiap hari terpaksa
makan roti tawar yang dicelupkan ke dalam O:
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
teh karena mulutnya penuh dengan - Pasien tampak berbaring lemah di
sariawan, pasien tampak berbaring lemah di atas tempat tidur
atas tempat tidur - Turgor kulit kurang

09.00 - Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah A: Masalah resiko gangguan
baring: “Pak, ini sekarang saya bantu integritas kulit / jaringan teratasi
untuk tidur miring kanan ya diganjal sebagian
sama bantal, nanti 2 jam dari sekarang
harus ganti posisinya menjadi tidur P: Intervensi dilanjutkan: intervensi
miring kiri dan diganjal sama bantal no 2 dan 3
supaya punggungnya tidak lembab dan
tidak lecet karena terlalu lama tiduran”
R/: Pasien dan istri pasien kooperatif

09.05 - Menggunakan produk berbahan

petrolium atau minyak pada kulit
kering: “Pak, ini punggung, tangan
sama kakinya saya olesin hand and
body ya, supaya tidak kering. Kalau
kering beresiko untuk lecet kulitnya”
R/: Pasien kooperatif

09.05 - Menganjurkan menggunakan pelembab,

misalnya: lotion: “Bu, sebaiknya bapak
rutin untuk diolesin hand and body
supaya kulitnya tidak kering. Karena
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
bapak ini kan sudah lama berbaring di
atas tempat tidur, kalau kulitnya kering
beresiko terjadi lecet pada kulitnya dan
kalau dibiarkan lama-lama bisa menjadi
luka”
R/: Istri pasien kooperatif

09.10 - Menganjurkan meningkatkan asupan

nutrisi: “Bu, Pak sebaiknya asupan
nutrisi bapak ini bisa lebih diperhatikan
supaya nutrisi yang dikonsumsi bapak
bisa menjaga keseimbangan pH dalam
kulit dan menjaga agar kulit bapak
tidak kering, bisa mengkonsumsi
protein: ikan, ayam kampung, daging
tanpa lemak, kacang polong, kacang
kedelai. Karbohidrat: jagung, singkong,
kentang, nasi putih dan diolah dengan
dimasak kemudian dilembutkan atau
diblender supaya bapak mudah menelan
dan lebih nyaman saat makan”
R/: Pasien dan istri pasien kooperatif

09.10 - Menganjurkan meningkatkan asupan

buah dan sayur: “Selain protein dan
karbohidrat juga penting untuk
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
mengkonsumsi sayur dan buah karena
kandungan vitamin dan mineralnya
tinggi sehingga juga bisa membantu
mengurangi sariawan di mulut bapak”
R/: Pasien dan istri pasien kooperatif
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN II

(TANGGAL: 2 Juli 2020)

No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)

. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
1. Nyeri Kronis 09.00 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 11.00 S:
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - Pasien mengatakan nyeri pada
nyeri seluruh bagian atas perut dengan
R/: Pasien mengatakan nyeri pada seluruh skala nyeri 3
bagian perut atas, rasanya seperti ditusuk- - Pasien mengatakan nyeri pada
tusuk dan tajam, saat muncul nyerinya seluruh bagian atas perut, rasanya
terasa selama 1 jam bahkan bisa lebih, seperti ditusuk-tusuk dan tajam,
sering muncul terutama saat bergerak dan saat muncul nyerinya terasa selama
berbicara 1 jam bahkan bisa lebih, sering
muncul terutama saat bergerak dan
09.00 - Mengidentifikasi skala nyeri berbicara
R/: Pasien mengatakan nyeri yang dialami
ada pada skala 5 O:
- Pasien tampak tidak kesakitan
09.00 - Mengidentifikasi respon nyeri non ketika berbicara dan bergerak
verbal - Tekanan darah: 120/80 mmHg
R/: Pasien tampak kesakitan ketika - Nadi: 79x/menit
bergerak dan berbicara - RR: 17x/menit

09.00 - Mengidentifikasi faktor yang A: Masalah nyeri kronis teratasi

memperberat dan memperingan nyeri sebagian
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
R/: Pasien mengatakan semakin nyeri kalau
dipakai untuk banyak bicara dan bergerak, P: Intervensi dilanjutkan: intervensi
dan yang dapat meringankan nyeri ketika no 1-8 dan 11
pasien beristirahat dan melakukan terapi
relaksasi autogenik

09.10 - Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada

kualitas hidup
R/: Pasien mengatakan nyeri yang dialami
sudah lebih baik

09.10 - Memonitor efek samping penggunaan

analgetik
R/: Pasien mengatakan efek samping dari
obat anti nyeri membuat sering mengantuk
dan pusing

10.00 - Memberikan teknik relaksasi autogenik:

menciptakan suasana tenang,
mengarahkan pasien untuk mengambil
posisi yang nyaman dan rileks,
meminta pasien menutup mata dan
mengatur nafas secara perlahan-lahan
sampai pasien rileks, membimbing
pasien untuk berkonsentrasi dan fokus
untuk mulai membangun sugesti diri,
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
meminta pasien menghirup nafas
dalam-dalam, meminta pasien
membayangkan tangan, kaki, leher,
bahu, kepala (secara bergantian) mulai
terasa berat dan semakin berat,
kemudian membayangkan tangan, kaki,
leher, bahu, kepala (secara bergantian)
terasa kendur, ringan, dan terasa sangat
ringan dan ucapkan dalam hati “aku
merasa damai dan tenang sepenuhnya”
(ulangi sebanyak 6x), meminta pasien
untuk membayangkan darah mengalir
ke seluruh tubuh dan rasakan hangatnya
aliran darah, seperti merasakan
minuman yang hangat, sambil
menghangatkan dalam diri katakan
“aku merasa tenang dan hangat” (ulangi
sebanyak 6x), meminta pasien untuk
membayangkan dan rasakan jantung
berdenyut dengan teratur dan tenang
sambil katakan “jantungku berdenyut
dengan teratur dan tenang” (ulangi
sebanyak 6x), meminta pasien untuk
katakan pada diri sendiri “nafasku
longgar dan tenang” (ulangi sebanyak
6x), meminta pasien untuk merasakan
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
pembuluh darah dalam perut mengalir
dengan teratur dan terasa hangat,
katakan pada diri sendiri “darah yang
mengalir dalam perut terasa hangat”
(ulangi sebanyak 6x), meminta pasien
untuk katakan dalam hati “kepalaku
terasa benar-benar dingin” (ulangi
sebanyak 6x), mengakhiri terapi
relaksasi autogenik dengan melekatkan
(mengepalkan lengan bersamaan
dengan nafas dalam, lalu buang nafas
pelan-pelan sambil membuka mata.
R/: Pasien mengatakan lebih tenang,
nyerinya sudah mulai berkurang dari skala
5 menjadi skala 3, pasien tampak tenang
dan rileks, pasien tampak tidak kesakitan
saat berbicara dan bergerak

10.30 - Menganjurkan kepada pasien untuk

memonitor nyeri secara mandiri: “Pak,
ini kan saya tidak bisa stay di sini, jadi
nanti bapak tulis saja tanggal dan
waktu, deskripsikan nyeri yang bapak
rasakan dan juga skalanya, dan beri
keterangan nyeri tersebut dirasakan saat
apa, cara mengatasi atau mengurangi
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
rasa nyeri dengan apa, kemudian
hasilnya bagaimana setelah melakukan
itu (minum obat atau terapi relaksasi
autogenik), supaya kita (saya dan
bapak) mengetahui cara apa yang lebih
efektif untuk mengurangi nyeri tersebut
R/: Pasien kooperatif
2. Defisit Nutrisi 09.00 - Mengidentifikasi status nutrisi 10.00 S:
R/: Pasien mengatakan sudah mau makan Pasien mengatakan sudah mau makan
tapi sedikit-sedikit dan makanan harus tapi sedikit-sedikit dan makanan
diblender sampai lembut harus diblender sampai lembut

09.00 - Menyajikan makanan TKTP dalam O:

bentuk makanan lembut sesuai yang - Pasien tampak menikmati makanan
diprogramkan pada pertemuan yang disajikan meskipun makannya
sebelumnya sedikit-sedikit
R/: Pasien tampak menikmati makanan - Mulut pasien tampak terdapat
yang disajikan meskipun makannya sedikit- banyak sariawan
sedikit - Peristaltik usus: 35x/menit
- BB: 50 kg
09.50 - Memonitor asupan makanan pasien - TB: 175 cm
R/: Pasien tampak menghabiskan 1 porsi - IMT: 16,32
makanan meskipun harus sedikit-sedikit
dan pelan-pelan saat makan A: Masalah defisit nutrisi teratasi
sebagian
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
P: Intervensi dilanjutkan: intervensi
no 1, 4, 6
3. Hipervolemia 09.00 - Memeriksa tanda dan gejala 10.00 S:
hipervolemia
R/: Pasien tampak terdapat pitting edema O:
derajat 2 - Pasien tampak terdapat pitting
edema derajat 2
09.00 - Memonitor status hemodinamik, - Balance cairan + 250 dengan intake
misalnya: nadi, tekanan darah cairan 1300cc dan output cairan
R/: Nadi: 89x/menit dan tekanan darah: 1050cc
120/80 mmHg) - Tekanan darah: 120/70 mmHg
- Nadi: 89x/menit
09.00 - Memonitor intake dan output cairan
R/: Intake cairan : 1300cc, output cairan A: Masalah hipervolemia belum
1200cc (BAK) + 50 cc (BAB), balance teratasi
cairan: + 50 cc
P: Intervensi dilanjutkan: intervensi
09.05 - Membatasi asupan cairan: jumlah no 1, 3-6, 9
haluaran urine dalam 24 jam terakhir +
500 cc, 1000cc + 500 cc = 1500 cc
asupan cairan yang diperbolehkan
dalam 24 jam
R/: Pasien kooperatif

09.05 - Meninggikan kepala tempat tidur 30-

40o dengan menggunakan bantal
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
R/: Pasien kooperatif

09.05 - Berkolaborasi dalam pemberian

diuretik: “Obat furosemidenya sekarang
diminum ya pak”
R/: Pasien kooperatif
4. Gangguan 09.00 - Mengidentifikasi adanya nyeri atau 10.00 S:
Mobilitas Fisik keluhan fisik lainnya Istri pasien mengatakan pasien hanya
R/: Pasien mengatakan nyeri pada seluruh bisa berbaring saja, segala kebutuhan
bagian perut atas terutama ketika bicara pasien dipenuhi oleh anak-anaknya
dan bergerak secara bergantian

09.00 - Mengidentifikasi toleransi fisik O:

melakukan pergerakan
R/: Pasien tampak berbaring lemah di atas
tempat tidur, pasien belum mampu untuk
duduk di atas tempat tidur, pasien mampu
menggerakan tangan dan kaki
09.00 - Memfasilitasi melakukan pergerakan:
membantu dan mengarahkan pasien
melakukan latihan ROM
R/: Pasien kooperatif, pasien mampu
melakukan latihan ROM seperti mampu
mengangkat kedua tangan sekitar 45o,
mampu menggenggam tangan dan benda
- Pasien tampak berbaring lemah di
atas tempat tidur
- Pasien tampak belum mampu untuk
duduk di atas tempat tidur
- Pasien tampak mampu mengangkat
kedua tangan sekitar 45o, mampu
menggenggam tangan dan benda
yang diberikan oleh perawat, pasien
mampu mengangkat kedua kaki
sekitar 60o, mampu menendang atau
melawan dorongan yang diberika
oleh perawat namun tidak begitu
kuat
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
yang diberikan oleh perawat, pasien
mampu mengangkat kedua kaki sekitar 60o, A: Masalah gangguan mobilitas fisik
mampu menendang atau melawan teratasi sebagian
dorongan yang diberika oleh perawat
namun tidak begitu kuat P: Intervensi dilanjutkan: intervensi
no 1, 2, 4, 5, 8
09.05 - Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan: “Ibu, nanti bapak (pasien)
dilatih seperti yang sudah saya lakukan
tadi ya, supaya otot bapak tidak
mengalami kelemahan dan pelan-pelan
secara bertahap bisa melakukan
aktivitas sendiri”
R/: Istri pasien kooperatif

09.10 - Mengajarkan mobilisasi sederhana yang

harus dilakukan, misalnya: duduk di
tepi tempat tidur, duduk di tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi: “.
Caranya adalah pertama belajar duduk
di atas tempat tidur dulu, kalau masih
kesulitan bisa dibantu dan diganjal
bantal, kalau sudah bisa coba bantalnya
dilepas dan duduk sendiri. Kalau sudah
bisa duduk di atas tempat tidur coba
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
untuk geser duduk di tepi tempat tidur”
R/: Pasien tampak berusaha untuk duduk di
atas tempat tidur tetapi masih kesulitan dan
lemah
5. Resiko Gangguan 09.00 - Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah 10.00 S:
Integritas Kulit / baring: “Pak, ini sekarang saya bantu Istri pasien mengatakan pasien hanya
Jaringan untuk tidur miring kanan ya diganjal bisa berbaring saja, segala kebutuhan
sama bantal, nanti 2 jam dari sekarang pasien dipenuhi oleh anak-anaknya
harus ganti posisinya menjadi tidur secara bergantian
miring kiri dan diganjal sama bantal
supaya punggungnya tidak lembab dan O:
tidak lecet karena terlalu lama tiduran” - Pasien tampak berbaring lemah di
R/: Pasien dan istri pasien kooperatif atas tempat tidur
- Turgor kulit kurang
09.00 - Menggunakan produk berbahan
petrolium atau minyak pada kulit A: Masalah resiko gangguan
kering: “Pak, ini punggung, tangan integritas kulit / jaringan teratasi
sama kakinya saya olesin hand and sebagian
body ya, supaya tidak kering. Kalau
kering beresiko untuk lecet kulitnya” P: Intervensi dilanjutkan: intervensi
R/: Pasien kooperatif no 2 dan 3
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN III

(TANGGAL: 3 Juli 2020)

No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)

. KEPERAWATAN (JAM)
1. Nyeri Kronis 09.00 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
R/: Pasien mengatakan nyeri pada seluruh
bagian perut atas, rasanya seperti ditusuk-
tusuk dan tajam, saat muncul nyerinya
terasa selama 1 jam bahkan bisa lebih,
sering muncul terutama saat bergerak dan
berbicara
09.00 - Mengidentifikasi skala nyeri
R/: Pasien mengatakan nyeri yang dialami
ada pada skala 4
09.00 - Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
R/: Pasien tampak tidak kesakitan ketika
bergerak dan berbicara
09.00 - Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
(JAM)
11.00 S:
- Pasien mengatakan nyeri pada
seluruh bagian atas perut dengan
skala nyeri 2
- Pasien mengatakan nyeri pada
seluruh bagian atas perut, rasanya
seperti ditusuk-tusuk dan tajam
O:
- Pasien tampak tidak kesakitan
ketika berbicara dan bergerak
- Tekanan darah: 120/70 mmHg
- Nadi: 77x/menit
- RR: 16x/menit
A: Masalah nyeri kronis sudah
teratasi
P: Intervensi dihentikan
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
R/: Pasien mengatakan sudah tidak begitu
nyeri kalau dipakai untuk banyak bicara
dan bergerak, dan yang dapat meringankan
nyeri ketika pasien beristirahat dan
melakukan terapi relaksasi autogenik

09.10 - Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada

kualitas hidup
R/: Pasien mengatakan nyeri yang dialami
sudah lebih baik

09.10 - Memonitor efek samping penggunaan

analgetik
R/: Pasien mengatakan efek samping dari
obat anti nyeri membuat sering mengantuk
dan pusing

10.00 - Memberikan teknik relaksasi autogenik:

menciptakan suasana tenang,
mengarahkan pasien untuk mengambil
posisi yang nyaman dan rileks,
meminta pasien menutup mata dan
mengatur nafas secara perlahan-lahan
sampai pasien rileks, membimbing
pasien untuk berkonsentrasi dan fokus
untuk mulai membangun sugesti diri,
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
meminta pasien menghirup nafas
dalam-dalam, meminta pasien
membayangkan tangan, kaki, leher,
bahu, kepala (secara bergantian) mulai
terasa berat dan semakin berat,
kemudian membayangkan tangan, kaki,
leher, bahu, kepala (secara bergantian)
terasa kendur, ringan, dan terasa sangat
ringan dan ucapkan dalam hati “aku
merasa damai dan tenang sepenuhnya”
(ulangi sebanyak 6x), meminta pasien
untuk membayangkan darah mengalir
ke seluruh tubuh dan rasakan hangatnya
aliran darah, seperti merasakan
minuman yang hangat, sambil
menghangatkan dalam diri katakan
“aku merasa tenang dan hangat” (ulangi
sebanyak 6x), meminta pasien untuk
membayangkan dan rasakan jantung
berdenyut dengan teratur dan tenang
sambil katakan “jantungku berdenyut
dengan teratur dan tenang” (ulangi
sebanyak 6x), meminta pasien untuk
katakan pada diri sendiri “nafasku
longgar dan tenang” (ulangi sebanyak
6x), meminta pasien untuk merasakan
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
pembuluh darah dalam perut mengalir
dengan teratur dan terasa hangat,
katakan pada diri sendiri “darah yang
mengalir dalam perut terasa hangat”
(ulangi sebanyak 6x), meminta pasien
untuk katakan dalam hati “kepalaku
terasa benar-benar dingin” (ulangi
sebanyak 6x), mengakhiri terapi
relaksasi autogenik dengan melekatkan
(mengepalkan lengan bersamaan
dengan nafas dalam, lalu buang nafas
pelan-pelan sambil membuka mata.
R/: Pasien mengatakan lebih tenang,
nyerinya sudah mulai berkurang dari skala
4 menjadi skala 2, pasien tampak tenang
dan rileks, pasien tampak tidak kesakitan
saat berbicara dan bergerak

10.30 - Menganjurkan kepada pasien untuk

memonitor nyeri secara mandiri: “Pak,
ini kan saya tidak bisa stay di sini, jadi
nanti bapak tulis saja tanggal dan
waktu, deskripsikan nyeri yang bapak
rasakan dan juga skalanya, dan beri
keterangan nyeri tersebut dirasakan saat
apa, cara mengatasi atau mengurangi
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
rasa nyeri dengan apa, kemudian
hasilnya bagaimana setelah melakukan
itu (minum obat atau terapi relaksasi
autogenik), supaya kita (saya dan
bapak) mengetahui cara apa yang lebih
efektif untuk mengurangi nyeri tersebut
R/: Pasien kooperatif
2. Defisit Nutrisi 09.00 - Mengidentifikasi status nutrisi 10.00 S:
R/: Pasien mengatakan sudah mau makan Pasien mengatakan sudah mau makan
tapi sedikit-sedikit dan makanan harus tapi sedikit-sedikit dan makanan
diblender sampai lembut harus diblender sampai lembut

09.00 - Menyajikan makanan TKTP dalam O:

bentuk makanan lembut sesuai yang - Pasien tampak menikmati makanan
diprogramkan pada pertemuan yang disajikan meskipun makannya
sebelumnya sedikit-sedikit
R/: Pasien tampak menikmati makanan - Mulut pasien tampak terdapat
yang disajikan meskipun makannya sedikit- banyak sariawan
sedikit - Peristaltik usus: 20x/menit
- BB: 50 kg
09.50 - Memonitor asupan makanan pasien - TB: 175 cm
R/: Pasien tampak menghabiskan 1 porsi - IMT: 16,32
makanan meskipun harus sedikit-sedikit
dan pelan-pelan saat makan A: Masalah defisit nutrisi sudah
teratasi
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
P: Intervensi dihentikan
3. Hipervolemia 09.00 - Memeriksa tanda dan gejala 10.00 S:
hipervolemia
R/: Pasien tampak terdapat pitting edema O:
derajat 1 - Pasien tampak terdapat pitting
edema derajat 2
09.00 - Memonitor status hemodinamik, - Balance cairan 0 atau balance
misalnya: nadi, tekanan darah dengan intake cairan 1300cc dan
R/: Nadi: 80x/menit dan tekanan darah: output cairan 1300cc
120/70 mmHg) - Tekanan darah: 120/70 mmHg
- Nadi: 80x/menit
09.00 - Memonitor intake dan output cairan
R/: Intake cairan : 1300cc, output cairan A: Masalah hipervolemia teratasi
1250cc (BAK) + 50 cc (BAB), balance sebagian
cairan: 0 atau balance
P: Intervensi dipertahankan:
09.05 - Membatasi asupan cairan: jumlah intervensi no 1, 3-6, 9
haluaran urine dalam 24 jam terakhir +
500 cc, 1000cc + 500 cc = 1500 cc
asupan cairan yang diperbolehkan
dalam 24 jam
R/: Pasien kooperatif

09.05 - Meninggikan kepala tempat tidur 30-

40o dengan menggunakan bantal
R/: Pasien kooperatif
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)

09.05 - Berkolaborasi dalam pemberian

diuretik: “Obat furosemidenya sekarang
diminum ya pak”
R/: Pasien kooperatif
4. Gangguan 09.00 - Mengidentifikasi adanya nyeri atau
Mobilitas Fisik keluhan fisik lainnya
R/: Pasien mengatakan sudah tidak begitu
nyeri pada seluruh bagian perut atas
terutama ketika bicara dan bergerak
09.00 - Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
R/: Pasien tampak berbaring di atas tempat
tidur, pasien tampak sudah mampu untuk
duduk di atas tempat tidur dengan diganjal
bantal, pasien mampu menggerakan tangan
dan kaki
09.00 - Memfasilitasi melakukan pergerakan:
membantu dan mengarahkan pasien
melakukan latihan ROM
R/: Pasien kooperatif, pasien mampu
melakukan latihan ROM seperti mampu
mengangkat kedua tangan sekitar 45o,
mampu menggenggam tangan dan benda
10.00 S:
Istri pasien mengatakan pasien sudah
mulai bisa duduk dengan bantuan
diganjal bantal
O:
- Pasien tampak berbaring di atas
tempat tidur
- Pasien tampak sudah mampu untuk
duduk di atas tempat tidur dengan
diganjal bantal
- Pasien tampak mampu mengangkat
kedua tangan sekitar 45o, mampu
menggenggam tangan dan benda
yang diberikan oleh perawat, pasien
mampu mengangkat kedua kaki
sekitar 60o, mampu menendang atau
melawan dorongan yang diberika
oleh perawat namun tidak begitu
kuat
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
yang diberikan oleh perawat, pasien A: Masalah gangguan mobilitas fisik
mampu mengangkat kedua kaki sekitar 60o, teratasi sebagian
mampu menendang atau melawan
dorongan yang diberika oleh perawat P: Intervensi dipertahankan:
namun tidak begitu kuat intervensi no 1, 2, 4, 5, 8

09.05 - Melibatkan keluarga untuk membantu

pasien dalam meningkatkan
pergerakan: “Ibu, nanti bapak (pasien)
dilatih seperti yang sudah saya lakukan
tadi ya, supaya otot bapak tidak
mengalami kelemahan dan pelan-pelan
secara bertahap bisa melakukan
aktivitas sendiri”
R/: Istri pasien kooperatif

09.10 - Mengajarkan mobilisasi sederhana yang

harus dilakukan, misalnya: duduk di
tepi tempat tidur, duduk di tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi: “.
Caranya adalah pertama belajar duduk
di atas tempat tidur dulu, kalau masih
kesulitan bisa dibantu dan diganjal
bantal, kalau sudah bisa coba bantalnya
dilepas dan duduk sendiri. Kalau sudah
bisa duduk di atas tempat tidur coba
No MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)
. KEPERAWATAN (JAM) (JAM)
untuk geser duduk di tepi tempat tidur”
R/: Pasien tampak berusaha untuk duduk di
atas tempat tidur tetapi masih perlu diganjal
sama bantal
5. Resiko Gangguan 09.00 - Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah 10.00 S:
Integritas Kulit / baring: “Pak, ini sekarang saya bantu Istri pasien mengatakan pasien sudah
Jaringan untuk tidur miring kanan ya diganjal mulai bisa duduk dengan bantuan
sama bantal, nanti 2 jam dari sekarang diganjal bantal
harus ganti posisinya menjadi tidur
miring kiri dan diganjal sama bantal O:
supaya punggungnya tidak lembab dan - Pasien tampak berbaring di atas
tidak lecet karena terlalu lama tiduran” tempat tidur
R/: Pasien dan istri pasien kooperatif - Turgor kulit kurang

09.00 - Menggunakan produk berbahan A: Masalah resiko gangguan

petrolium atau minyak pada kulit integritas kulit / jaringan tidak terjadi
kering: “Pak, ini punggung, tangan
sama kakinya saya olesin hand and P: Intervensi dihentikan
body ya, supaya tidak kering. Kalau
kering beresiko untuk lecet kulitnya”
R/: Pasien kooperatif