ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. T DENGAN PENYAKIT DYSPEPSIA DI RUANG

MAWAR 1 RSUD Kab. KARANGANYAR

Di Susun Oleh
ATIK LESTARI
2021131046

PROGAM PROFESI N NERS

FAKULTAS SAINS TEKNOLOGI DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS SAHID SURAKARTA
2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Kompetensi Medikal Bedah

RSUD Kab Karanganyar
Periode 18/04/2022 – 19/04/2022

Ruang Keperawatan Mawar

1 Dengan

Pengesahan

Mahasiswa

ATIK LESTARI, S.Kep

2021131046

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

NANI WARTINI S.Kep.Ns. ANIK SUWARNI S.Kep.Ns.,M.Kep

\

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Universitas Sahid Surakarta

2022
Nama Mahasiswa : Atik lestari Tempat Praktik :Mawar 1
NIM : 2021131045 Tgl. Praktik : 04-06 April 2022

PENGKAJIAN
Dilaksanakan tgl : 18 April 2022
Ruang : Mawar 1
No kamar/ TT : 19

A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama : Bp.T
Umur : 67 Th
Jenis kelamin :L
Agama : Islam
Alamat : Pandeyan. Rt 05/06 Pandeyan Ts mdu

Suku Bangsa : WNI

Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan: Kawin
Nomor Reg 00261101
Tanggal Masuk : 17 April 2022
Tanggal Pengkajian: 18 April
2022 Diagnosa Medis :
Dyspepsia

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 62 Th
Agama : Islam
Alamat : Pandeyan 5/6, Tasikmadu, Kra

Hubungan Dengan Klien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama
Lemes, muntah, mual, ma/mi berkurang, nyeri ulu hati.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dengan keluhan lemes, mual,muntah tidak nafsu makan, dan nyeri ulu hati
yang dirasakan sejak 1minggu yang lalu memberat 1hari terakhir,mual dirasakan terus
menerus hingga menggangu aktifitas,

3. Riwayat Penyakit Masalalu

Pasien mengatakan pernah mengalami stroke 7 th yang lalu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

5. Genogram
 Keterangan :

Laki-Laki

Perempuan

Pasien

…..Garis Hubungan Keluarga

Garis Perkawinan

Garis Keturunan

C. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Makan dan Minum
a. Makanan

No. Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Jenis Makan nasi Bubur
Frekuensi 3 kali/hari 3 kali/hari, 1kali snack
Jumlah Makanan 1 porsi habis 1 porsi tidak habis
Bentuk Makan Nasi,lauk dan sayur Bubur,lauk dan sayur
Makanan Pantangan Tidak ada Pedas. santan
Gangguan/Keluhan Tidak ada Mual. muntah

b. Minuman

No Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Jenis Minuman Air putih dan teh Air putih dan teh
Frekuensi 6-8 gelas/hari 2 -4 gelas /hari
Jumlah Minuman 1400 cc 600 cc
Gangguan/Keluhan Tidak ada Muntah. mual
2. Pola Eliminasi
a. Buang air besar

No. Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Frekuensi 1-2 kali/hari 1 kali/hari
Jumlah - -
b. B Konsistensi Lembek Lembek
a Warna/Bau Kekuningan/khas Kekuningan/khas
i Gangguan/Keluhan Tidak ada Tidak ada
b
. Kecil (BAK)

No Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Frekuensi 7-8 kali/hari 6-7 kali/hari
Jumlah 1300 cc 1200 cc
Warna/Bau Kuning jernih/khas Kuning jernih/khas
Gangguan/Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Istirahat

a. Siang
No Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Waktu/Lama Tidur siang 1jam Tidur siang 30menit

Kualitas baik Kurang baik

Gangguan/Keluhan Tidak ada TidaK bisa tidur

b. Malam

No Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Waktu/Lama 7-8 jam 4-5 jam
Kualitas baik Tidak baik
Gangguan/Keluhan Tidak ada Sering terbangun
muntah

4. Personal Hygiene

No Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit

 1. Mandi mandiri Dibantu orang lain
2. Cuci Rambut mandiri Dibantu orang lain
3. Gosok Gigi Mandiri Dibantu orang lain
4. Ganti Pakaian Mandiri Dibantu orang lain
5. Gunting Kuku Mandiri Dibantu orang lain
6. Gangguan/Masalah Tidak ada Tangan terpasang infus
dan pakai canul O2

5. Pola Aktifitas

No Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Pola Aktivitas / Fisik Mandiri Dibantu orang lain
2. Mobilisasi / Jenis Aktifitas Mandiri Dibantu orang lain
3. Waktu / Lama / Frekuensi 8jam kerja -
4. Gangguan/Masalah Tidak ada Klie hanya berbaring
dan duduk ditempat
tidur

6. Kebiasaan Lain

No Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Merokok Merokok Tidak
2. Alkohol tidak Tidak

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran
Kesadaran : Komposmentis

b. Tanda-tanda Fital
Tekanan Darah : 150/100 Mmhg Respirasi : 24 x/menit
Nadi : 121 x/mnt Suhu : 36,5 0C

2. Data Fisik
a. Kepala dan Rambut
: Rambut tidak beruban, bersih, tidak ada luka.
 b. Mata : Simetris, pupil isokor

c. Hidung : Tidak ada perdarahan, tidak ada polip, tidak ada secret

d. Telinga : Simetris , tidak ada serumen.

e. Mulut : Mukosa lembab, tidak ada sariawan

f. Leher : Tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran tiroid

g. Thorak

Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas,terdapat pernafasan cuping
hidung Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus jelas
Perkusi : Hipersonor
Auskultasi : Ronchi

h. Jantung
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak ada pembesaran
jantung Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung 1 dan 2

i. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas luka
operasi Auskultasi : Bising usus 12 x/ menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani

j. Genetalia : Tidak terpasang DC

k. Anus : Tidak ada luka

l. Kulit : Berwarna kecoklatan, elastis.

E. Data Psiko – Sosial –Spiritual

1. Data Psikologis : Pasien terlihat tenang walaupun badanya lemah dan

menerima penyakitnya dengan ikhlas dan yakin penyakiutnya akan sembuh
 2. Data Sosial : Hubungan klien dengan perawat baik, ditandai dengan sangat
kooperatif dengan tindakan. Hubungan dengan keluarga juga baik ditandai dengan
keluarga yang bergantian menunggu.

3. Data Spiritual : pasien mengatakan beragama islam dan mengerjakan sholat 5

waktu. Namun selama dirumah sakit klien jarang melaksanakannya.

F. Data Penunjang

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Metoda

1 hemoglobin 12.4 12,3- 15,3 g/dl colorimetric
2 hematrokit 35,5 35-47 % Analzer
Calculates
3 Lekosit 15,14 4.4-11.3 Ribu/ul Impendance
4 Trombosit 94 139-403 Ribu/ul Impendance
5 Eritrosit 3,79 4.5-5.9 Ribu/ul
6 MPV 17,2 6.5-12.00 FL
7 Index
8 MCV 93.7 82.0-92.0 FL Analzer
Calculates
9 MCH 32.7 28.0-33.00 pg Analzer
Calculates
10 MCHC 34.9 32.0-37.0 % Analzer
Calculates
11 Hitung Jenis
12 Neutrofil% 95.8 50.0-70.0 % Impendance
13 Limfosit% 1.4 25.0-40.0 % Impendance
14 Manosit% 2.2 3.0-9.0 %
15 Eosinofil% 0.4 0.5-5.0 %
16 Basiofil% 0.4 0.0-0.1 %
17 NLR 68.43 <3.13 %
18 ALC 0.21 >1.5 %
19 RDW 11.3 11-16 % Analzer
Calculates
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah 125 70-150 Mg/100ml GOD-PAP
Sewaktu
HBA1C 5.89 <6.5 %
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
Cholesterol Total 154 110-230 Mg/dl CHOD+PAP
 HDL Cholesterol 55 >35 Mg/dl Presip/tan +std
LDL Cholesterol 119 <150 Mg/100ml Indirect
Trigliserida 73 74-172 Mg/100ml GPO-PAP
HATI
SGOT 66 0-46 u/l IFCC
SGPT 61 0-42 U/L IFCC
GINJAL
Asam Urat 6.8 3.4-7.0 Mg/100ml colorimetric
ELEKTROLIT
Natrium 133.5 134-151 mmol/l ISE
kalium 4.7 4.02-4.82 mmol/l ISE
Clorida 109.0 105-110 Mmol/l
UNO-SEROLOGI
HBs Ag (Rapid) Non Non Reaktif
Reaktif
HIV (I) viroCheck Negatif Negatif
HIV ½ (Indec
Diagnostics)
Hasil rongen : COR tak membesar, gambaran brontikis

G. Therapi

No Jenis Terapi Dosis

1 Infus Futrolit 20 Tpm
Bicombin 24 jam
2 Injeksi ceftriaxon 1gr/12jam
3 Injeksi omeprazole 1ampul/12jam
4 Injeksi solvinex 1vial/8jam
5 Injeksi methil 1/2ampul/12jam
prednisolon
6 Injeksi santagesik 1amp/8 jam

7 Sucralfat sy /8jam

8 miniaspi /12jam

9 N-acetylsistein tab /6jam

10 O2 3 Lpmt
H. ANALISA DATA
Nama : Bp. T
Umur : 67 Th

No/Tanggal DATA ETIOLOGI Masalah

1. 18-04-2022 1.Ds : Pasien Refluk esofagus Nyeri akut berhubungan dengan

mengatakan lemes . meningkat pencedera fisiologis
mual. Nyeri perut
tengah. Muntah.

DO : Pasien
tampak lemah.
Kesadaran
composmentis.
Ttv td
150/100mmhg
Hr : 121x/mnt
Spo2 : 95%
Rr : 23x/mnt

DS : - Pasien Nutrisi kurang dari nutrisi Resiko defisist berhubungan

mengatakan tidak ada kebutuhan dengan keengganan untuk makan
nafsu makan , mual.
Lemes

DO : Pasien
tampak lemah.
Kesadaran
composmentis.
Ttv td
150/100mmhg
Hr : 121x/mnt
Spo2 : 95%
Rr : 23x/mnt

I. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

 Nutrisi Resiko defisist berhubungan dengan keengganan untuk makan

 J. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Bp.

AUmur : 77 Th
No. RM 00376914

Diagnosa Intervensi Keperawatan

No Tanggal
Keperawatan SLKI SIKI

1 18 April Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 Manajemen nyeri

2022 jam dapat diperoleh hasil dengan kriteria :

Kriteria :
Tingkat nyeri : O : Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Keluhan nyeri menurun 4 intensitas nyeri
2. Meringis menurun 4
3. Gelisah menurun 4 N : Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri
- Berikan posisi semi fowler

E : Jelaskan strategi meredakan nyeri

- Teknik nafas dalam

C : Kolaborasi pemberian analgesik jika perlu

2 Resiko defisist nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi Observasi
berhubungan dengan selama 3x24 jam dengan Risiko defisit nutrisi 1. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
keengganan untuk di tandai dengan : 2. Identifikasi makanan yang disukai
makan - Status nutrisi baik 3. Monitor asupan makanan
a. Nafsu makan meningkat 4. Monitor berat badan
b. Porsi makan meningkat 5. Monitor hasil laboratorium Terapeutik
c. BB meningkat 1. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
2. Berikan makanan yang tinggi kalori dan tinggi protein
 IMPLEMENTASI
Nama : Bp.T
Umur : 67 Th
No. RM 00261101

No RESPON
Tanggal IMPLEMENTASI
1 Senin, 18 1O : Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : Pasien mengatakan perut terasa
April 2022 4durasi, frekuensi, intensitas nyeri sebah, nyeri pada perut tengah atas
.
1 P : saat bergerak
5 Q : seperti ditekan
N : Memberikan teknik non farmakologis R : perut tengah atas
untuk mengurangi rasa nyeri S:3
- Memposisikan pasien semi fowler T : terus menerus

-pasien mengatakan nyeri berkurang

E : Menjelaskan strategi meredakan nyeri setelah injeksi
- Teknik nafas dalam

C : Kolaborasi dalam pemberian analgesik O : Pasien tampak pada posisi semi

1 fowler
6
- Inj santagesik 500 mg/8 jam
- Pasien tampak menarik nafas
. dalam
0
0
2 Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient S : - Klien mengatakan nafsu makan
Hasil : masih kurang

- Memonitor asupan makanan O : - Klien mengatakan porsi makan

belum habis dan BB masih menuru
- Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang n
sesuai A : Masalah nutrisi belum teratasi

Memberikan makanan sedikit-demi sedikit dengan P : Intervensi di lanjut dengan :

1kondisi hangat
- Menganjurkan klien untuk duduk,
6
jika perlu
.Memonitor berat badan Hasil : - Mengajarkan diet yang di
3 programkan
0Lakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu

- Berikan makanan yang tinggi kalori dan tinggi

protein

1
6
.
4
5
 K. EVALUASI

Nama : Bp. T
Umur : 67 Th
No. RM 00261101

No
Tanggal J Evaluasi TTD
Dx a
m
1 18 April S : Pasien mengatakan nyeri
2022 P : saat bergerak
Q: seperti ditekan
R : perut tengah atas
S:3
T : terus menerus

O : Pasien tampak lebih tenang

Td : 140/92 mmhg
Hr : 121x/mnt
Spo2 : 95%
Rr : 23x/mnt
S : 36.7c

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

S : - Klien mengatakan nafsu makan baik

O : - Klien mengatakan porsi makan sudah mulai baik

2
A : Masalah nutrisi sebagian teratasi

P : Intervensi di lanjut dengan :

- Menganjurkan klien untuk duduk

- Mengajarkan diet yang di programkan
 S : Pasien mengatakan nyeri
P : saat bergerak
Q: seperti ditekan
R : perut tengah atas
S:3
T : terus menerus

O : Pasien tampak lebih tenang

Td : 133/82 mmhg
Hr : 101x/mnt
Spo2 : 97%
Rr : 21x/mnt
S : 36.1c

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

S : - Klien mengatakan nafsu makan baik

O : - Klien mengatakan porsi makan sudah mulai baik

A : Masalah nutrisi sebagian teratasi

P : Intervensi di lanjut dengan :

- Menganjurkan klien untuk duduk

- Mengajarkan diet yang di programkan