Diagnosa Keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Kategori : Fisiologis
Sub Kategori : Respirasi
Definisi : Ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten.

Penyebab Tanda dan Gejala Mayor Tanda dan Gejala Minor Kondisi Klinis
Subyektif Obyektif Subyektif Obyektif Terkait
1. Spasme jalan napas - Batuk tidak efektif atau tidak mampu Dispnea Sianosis 1. `Gullian barre
batuk syndrome
2. Hipersekresi jalan - Sputum berlebihan atau obstruksi di Sulit bicara Pola napas berubah 2. Sklerosis multiple
napas jalan napas atau mekonium di jalan 3. Myasthenia gravis
napas (pada neonates`) 4. Proses diagnostic
3. Disfungsi - Frekeuensi napas berubah (mis.
neuromoskuler bronkoskopi)
4. Benda asing dalam - Bunyi napas menurun 5. Depresi system
jalan napas saraf pusat
5. Adanya jalan napas - Mengi, wheezing atau ronkhi Orthopnea 6. Cedera kepala
sumbatan 7. Stroke
6. Sekresi yang - 8. Kuadriplegia
tertahan 9. Sindrom aspirasi
7. Hiperpalsia dinding - mekonium
jalan napas 10. Infeksi saluran
8. Proses infeksi - napas
9. Respon alergi - Gelisah 11. asma
10. Efek agen - - -
farmakologi (mis.
anastesi)
Latihan Batuk Efektif
Definisi : Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk memrsihkan trakea dan bronkiolus dari secret atau benda asing di jalan napas.

Tindakan
Observasi Teraupetik edukasi Kolaborasi
1. Identifikasi kemampuan batuk 1. Atur posisi semifowler atau fowler 1. Jelaskan dan tujuan batuk efektif 1. Kolaborasi pemberian
2. Monintor adanya retensi sputum 2. Pasang perlak dan bengkok dipangkuan 2. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung mukolitik atau
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran pasien selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, ekspektoran, jika perlu
napas 3. Buang secret pada tempat sputum kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
4. Monitor input dan output cairan dibulatkan selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga
3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang ke 3
Manajemen Jalan Napas Buatan
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola selang endotrakeal dan trakeostomi.

Tindakan
Observasi Teraupetik edukasi Kolaborasi
1. Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), 1. Kurangi tekanan balon secara periodic shift 1. Jelaskan pasien dan keluarga 1. Kolaborasi intubasi ulang
terutama setelah mengubah posisi 2. Pasang oropharingeal airway (OPA) untuk tujuan dan prosedur jika terbentuk mucous plug
2. Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam mencegah ETT tergigit pemasangan jalan napas yang tidak dapat dilakukan
3. Monitor kulit area trakeostomi (mis. 3. Cegah ETT terlipat buatan. penghisapan.
Kemerahan, drainase, perdarahan) 4. Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik
(3-6 kali ventilasi) sebelum dan setelah
penghisapan
5. Berikan volume pre-oksigenasi (bagging atau
ventilasi mekanik) 1,5 kali volume tidal
6. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 1,5
detik jika diperlukan (bukan secara
berkala/rutin)
7. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
8. Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan
kanan) setiap 24 jam.
9. Lakukan perawatan mulut
10. Lakukan perawatan stoma trakeostomi
Pemantauan Respirasi
Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas.

Tindakan
Observasi Teraupetik Edukasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas 1. Atur interval pemantauan respirasi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Monitor pola napas (seperti brdikardi, takipnea,dispnea, kussmaul) sesuai kondisi pasien 2. Informasikan hasil pemantauan jika perlu
3. Monitor kemampuan batuk efektif 2. Dokumentasi hasil pemantauan
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbtan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan ekpansi paru
7. Aukskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray toraks
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
Definisi : Memberikan informasi terkait dampak merokok dan upaya untuk berhenti merokok.
Tindakan
Observasi Teraupetik Edukasi
1. Identifikasi kepatuhan 1. Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik 1. Informasikan program pengobatan yang harus dijalani
menjalani program 2. Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian menemani 2. Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur
pengobatan pasien dalam menjalani program pengobatan menjalani program pengobatan
3. Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses pengobatan 3. Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat
4. Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau menghambat pasien selama menjalani program pengobatan
berjalannya program pengobatan 4. Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi
5. Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang ke pelayanan kesehatan terdekat
dijalani
Edukasi Fisioterapi Dada
Definisi : mengajarkan memobilisasi sekresi jalan napas melalui perkusi, getaran dan drainase postural.
Tindakan
Observasi Teraupetik Edukasi
1. Identifikasi pasien dan 1. Persiapkan materi dan media edukasi 1. Jelaskan kontraindikasi fisioterapi dada (mis. Eksaserbasi PPOK akut, esteoporosis)
keluarga menerima 2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk 2. Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
informasi memberikan pendidikan kesehatan sesuai 3. Jelaskan segmen paru-paru yang mengandung sekresi berlebihan
kesepakatan dengan pasien dan keluarga 4. Jelaskan cara modifikasi posisi agar dapat member posisi ditentukan
3. Berikan kesepakatan pasien dan bertanya 5. Jelaskan alat perkusi dada pneumatic, akustik atau listrik yang digunakan
6. Jelaskan cara menggerakkan alat dengan cepat dan kencang, bahu dan lengan lurus
pergelangan tangan kaku, didaerah yang akan dikerinngkan pasien menghisap atau batuk
3-4 kali
7. Anjurkan menghindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi dan
tulang rusuk patah
8. Ajarkan mnegeluarkan sekresi melalui pernapasan dalam
9. Ajarkan batuk selama dan setelah prosedur
10. Jelaskan cara memantau efektifitas prosedur
Edukasi Pengukuran Respirasi
Definisi : Mengajarkan cara pengukuran frekuensi respirasi
Tindakan
Observasi Teraupetik Edukasi
1. Identifikasi kesiapan dan 1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 1. Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
kemampuan menerima informasi 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai 2. Ajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik turunnya dada
kesepakatan saat bernapas
3. Berikan kesempatan untuk bertanya 3. Ajarkan cara menghitung respirasi selama 30 detik dan kalikan 2 atau
4. Dokumentasikan hasil pengukuran respirasi menghitunng selama 60 detik jika respirasi tidak teratur.

Fisioterapi Dada
Definisi : Memobilisasi sekresi jalan napas melalui perkusi, getaran, dan drainase dan postural.
Tindakan
Observasi Teraupetik Edukasi
1. Identifikasi indikasi dilakukan 1. Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang 1. Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
fisioterapi dada (mis. Hipersekresi mengalami penumpukan sputum 2. Anjurkan segera setelah prosedur selesai
sputum, sputum kental dan 2. Gunakan bantal untuk membantu pengaturan 3. Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama proses
tertahan, tirah baring) posisi fisioterapi
2. Identifikasi kontraindikasi 3. Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
fisioterapi dada ditangkupkan selama 3-5 hari
3. Monitor status pernapasan (mis. 4. Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan
Kecepatan, irama, suara napas, dan rata bersamaan ekspirasi melalui mulut
kedalaman napas) 5. Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam
4. Periksa segmen paru yang setelah makan
mengandung sekresi berlebihan 6. Hindari perkusi pada tulang belakang, gijal,
5. Monitor jumlah dan karakter payudara wanita, insisi dan tulang rusuk yang
sputum patah
6. Monitor toleransi selama dan 7. Lakukan penghisapan lendiruntuk mengeluarkan
setelah prosedur secret, jika perlu
Konsulatsi Via Telepon
Definisi : Memberikan pertimbangan untuk memecahkan masalah keperawatan dan kesehatan dialami pasien, keluarga, kelompok atau komunitas melalui media telepon .
Tindakan
Observasi Teraupetik Edukasi
1. Identifikasi tujuan konsultasi via 1. Perkenalkan diri dan instansi 1. Jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien
telepon 2. Dapatkan informasi tentang diagnosis 2. Jelaskan alternative solusi yang dapat dilakukan oleh pasien / keluarga
2. Identifikasi masalah yang menjadi keperawatan dan medis jika ada 3. Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing solusi
focus konsultasi via telepon 3. Dapatkan riwayat informasi riwayat kesehatan 4. Informasikan program pendidikan, kelompok pendukung kelompok
3. Identifikasi kemampuan pasien masa lalu dan terapi saat ini swadaya yang dapat dimanfaatkan pasien
memhami informasi via telepon 4. Tanyakan keluhan utama dan riwayat kesehatan 5. Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan masalah
4. Identifikasitingkat dukungan saat ini sesuai dengan protocol statis
keluarga dan keterlibatan dalam 5. Berikan tanggapan secara professional terhadap
perawatan penerimaan dan penolakan ide
5. Identifikasi respon psikologis 6. Fasilitas memutuskan pilihan alternative solusi
terhadap situasi dan ketersediaan 7. Libatkan keluarga/ orang penting lainnya dalam
system pendukung perencanaan perawatan
6. Identifikasi risiko kelematan bagi 8. Pertahankan kerahasiaan pasien
pemanggil dan orang lain
7. Identifikasi apakah masalah
memerlukan evaluasi lebih lanjut
8. Identifikasi eksoektasi biaya, jika
perlu
9. Identifikasi cara menghubungi pasi
atau keluarga untuk menerima
telepon kembali jika diperlukan
Manajemen Asma
Definisi : mengidentifikasi dan mngelola obstruksi aliran udara yang akibat reaksi alergi atau hipersensitivitas jalan napas yang menyebabkan bronkospasme
Tindakan
Observasi Teraupetik edukasi Kolaborasi
1. Monitor frekuensi dan kedalaman napas 1. Berikan posisi semifowler 30-45◦ 1. Anjurkan meminimalkan 1. Kolaborasi pemberian
2. Monitor tanda dan gejala hipoksia 2. Pasang oksimetri nadi ansietas yang dapat bronkodilator sesuai
3. Monitor bunyi napas tambahan 3. Lakukan penghisapan lendir, jika perlu meningkatkan kebutuhan indikasi
4. Monitor saturasi oksigen 4. Berikan oksigen 6-15 L via sungkup untuk oksigen 2. Kolaborasi pemberian
mempertahankan spo2 > 90% 2. Anjurkan bernapas lambat dan obat tambahan jika tidak
5. Pasang jalur intravena untuk pemberian obat dan dalam responsive dengan
hidrasi 3. Ajarkan teknik pursued-lip bronkodilator (mis.
6. Ambil sampel darah untuk untuk pemeriksaan breathing Prednisolone,
hitung darah lengkap dan AGD 4. Ajarkan mengidentifikasi dan methylprednisole,
menghindari pemicu aminophyline)