ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NY. E
◦ Tanggal masuk : 26-11-2021
◦ Tanggal pengkajian : 29-11-2021

◦ Identitas
◦ Nama : Ny. E
◦ Umur : 24 tahun
◦ Suku : Jawa
◦ Agama : Islam
◦ Pendidikan : Tamat SMA
◦ Pekerjaan: IRT
◦ Alamat : Kajen Wetan
◦ Status Perkawinan : Kawin
◦ Nama suami : Tn. S
◦ Umur : 36 tahun
◦ Suku : Jawa
◦ Agama : Islam
◦ Pendidikan : : SMA
◦ Pekerjaan: Swasta
Riwayat Kesehatan
◦ Keluhan utama
Ny. E mengatakan nyeri pada bagian luka operasi di perut.
◦ Riwayat kesehatan saat ini
Ny. E datang ke RS mengeluh kenceng-kenceng dan keluar lendir darah. G1 P0 A0, uk 36+6, riwayat HT
◦ Riwayat kesehatan lalu:
Belum pernah dirawat intensif di rumah sakit maupun klinik kesehatan lainya. Tidak mempunyai riwayat
penyakit kronis seperti jantung koroner, gagal ginjal, DM, dan hipertensi. Ny. E mengatakan hanya sering
mengalami batuk dan flu biasa. Memiliki alergi obat Cefotaxim dan Omeprazole.
Lanjutan
◦ Riwayat kesehatan keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit kronis maupun turunan yang bisa menurun ke Ny. E.
◦ Riwayat kehamilan dan persalinan lalu:
Saat ini merupakan kehamilan dan persalinan anak pertama
◦ Pengalaman menyusui : belum pernah
◦ Riwayat persalinan
◦ Jenis persalinan : Sectio Caesaria
◦ Tindakan : SC
◦ Jenis kelamin bayi : laki-laki. BB 1.900 gr dari 2050 gr. PB 47 cm
◦ Perdarahan : ± 250
◦ Masalah dalam persalinan : tidak ada
Pemeriksaan fisik dan pengkajian
Gordon
◦ Tanda-tanda vital
◦ Kesadaran : composmentis
TD 168/119 mmHg.
Nadi 96 x/menit.
R 20 x/menit.
Suhu 37,1º C
◦ Persepsi terhadap kelahiran bayi dan manajemen kesehatan
Ny. E mengatakan senang dengan kelahiran anak pertamanya.
◦ Persepsi diri dan konsep diri
Ny. E mengatakan sudah puas dengan keadaannya sekarang, walaupun harus melakukan persalinan dengan SC.
◦ Peran dan hubungan
Ny. E mengatakan saat ini sudah mengerti perannya sebagai seorang ibu bagi
anaknya dan sebagai ibu rumah tangga. Ny. E mengatakan tidak memiliki
masalah dalam hubungan di keluarga maupun di masyarakat.
◦ Seksualitas dan reproduksi
Ny. E mengatakan tidak ada gangguan dengan seksualitas dan reproduksi.
◦ Koping dan mekanisme stress
Ny. E mengatakan apabila mengalami masalah Ny. E akan membicarakan
masalah tersebut dengan suami dan ibunya untuk menemukan solusi dari
masalah tersebut.
◦ Nilai dan kepercayaan terhadap kehamilan
Ny. E mengatakan dilingkungannya masih banyak nilai-nilai dan kepercayaan yang ada selama kehamilan dan
sesudah melahirkan seperti tidak boleh makan makanan yang amis-amis.
◦ Kepala leher:
◦ Wajah
◦ Tampak pucat dan tampak menahan kesakitan
◦ Rambut
◦ Rambut bersih,warna hitam, tidak ada rambut yang rontok, tidak ada lesi/luka, serta tidak berbau.
◦ Mata
◦ Conjungtiva sedikit anemis
◦ Hidung
◦ Bersih tidak ada cairan maupun kotoran dan tidak ada sumbatan kedua lubang hidung bersih
◦ Mulut
◦ Bersih namun tetapi terdapat caries gigi
◦ Telinga
◦ Bersih tidak ada kotoran, berfungsi dengan baik kedua-duanya, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
◦ Leher
◦ Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroit dan tidak terlihat tonjolan vena jugularis
Dada
◦ Jantung
◦ I : tidak ada jejas, tidak ada bekas luka, dan terlihat ictus cordis.
◦ P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada cardiomegali pada saat di palpasi.
◦ A : suara jantung normal I (s1) lub dan bunyi jantung II/s2 dub

◦ Paru-paru
◦ I : tidak ada bekas luka jejas .kedua dada simetris kiri dan kanan, pigmentasi kulit merata tidak ada terlihat penggunaan otot-otot bantu
pernafasan dan tidak ada retraksi dinding dada.
◦ P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, vocal fremitus kanan kiri sama.
◦ P : suara sonor
◦ A : suara paru vesikuler

◦ Payudara
◦ I : bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, areola cokelat kehitaman merata, puting menonjol.
◦ P : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba benjolan dan terasa kencang.
◦ Puting susu : menonjol warna hitam kecoklatan
◦ Pengeluaran ASI : dipencet belum keluar ASI, Ny. E mengatakan ASInya belum keluar
Abdomen
◦ I : terdapat linea nigrae dan striae
◦ A : bising usus 8x / menit
◦ P : fundus uteri 2 jari di bawah umbilikal, kontraksi kuat, kandung kemih kosong, DRA 2x2 cm
Nutrisi dan Cairan
◦ Nafsu makan : Baik
◦ Antropomentri : BB 58 kg TB 155 cm
◦ Klinis : tidak ada
◦ Asupan cairan : 3 liter/hari, cukup + cairan intravena 20 tpm
Istirahat dan kenyamanan
◦ Pola tidur: malam 7 jam, siang 1 jam
◦ Pola tidur saat ini : tidak menentu karena sering terbangun di malam hari karena kepanasan dan nyeri pada luka operasi.
◦ Keluhan ketidaknyamanan : Ny. E mengatakan nyeri pada luka operasi, nyeri bertambah jika bergerak.
◦ Pengkajian nyeri
◦ O : nyeri dirasakan pada saat pengaruh obat bius sudah hilang
◦ P : Ny. E sudah mengetahui penyebab nyerinya karena luka operasi
◦ Q : Ny. E mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
◦ R : nyeri dirasakan di bagian perut menjalar hingga ke pinggang
◦ S : skala nyeri 7
◦ T : Ny. E mengatakan hanya ditahan saja ketika nyeri
◦ U : Ny. E mengatakan sudah mengerti dengan nyerinya
◦ V : Ny. E berharap nyerinya berkurang setelah dilakukan tindakan
Mobilisasi dan latihan
◦ Tingkat mobilisasi : ADLs dibantu sebagian oleh keluarganya
◦ Latihan/senam : Ny. E belum mengikuti kegiatan senam ataupun latihan
Ekstremitas
◦ Tidak terdapat edema, akral teraba hangat dan tidak ada tampak varises. Tanda homan negatif.
Perineum dan Genitalia
◦ Vagina : tidak ada edema/memar dan hematom, integritas kulit baik
◦ Perineum : utuh
◦ Tanda-tanda REEDA : -
◦ Kebersihan : bersih, dalam sehari ganti pembalut 4 kali
◦ Lokhea : jumlah ± 200, jenis lokhea rubra, konsistensi encer, bau amis
◦ Hemoroid : tidak ada
Eliminasi
◦ Urin : kebiasaan BAK 5-6 x/hari
◦ BAK saat ini : On DC, jumlah 250 cc/24 jam
◦ BAB : kebiasaan BAB 1x/3 hari
◦ BAB saat ini : semenjak operasi belum BAB
Pemeriksaan penunjang.
◦ Pemeriksaan laboratorium
◦ Hasil
Terapi
◦ Ceftazidine 1gr/ 12 jam = 05.00 dan 17.00
◦ Metroridazole 500 mg/ 8 jam = 05.00, 13.00 dan 21.00
◦ Furosemide 20 mg / 6 jam = 05.00, 11.00, 17.00 dan 23.00
◦ Paracetamol 500 mg / 6 jam = 05.00, 11.00, 17.00 dan 23.00
◦ Amlodipin 1x 10 mg
◦ Metildopa 2x250 mg = 05.00 dan 17.00
◦ Kalek 3x1 = 05.00, 13.00 dan 21.00
◦ Infus RL = 60 cc/ jam
◦ Diit TKTP R6
Analisa Data
Hasil