FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL

RUANGAN RAWAT : TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ....................................... Tanggal Pengkajian : ............................
Umur : ....................................... RM No. : ............................
Pendidikan : ....................................... Agama : ............................
Pekerjaan : ....................................... Jenis Kelamin : ............................
Alamat : ....................................... Status marital : ............................

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Inisial : ....................................... Agama : ............................
Umur : ....................................... Jenis Kelamin : ............................
Pendidikan : ....................................... Status marital : ............................
Pekerjaan : ....................................... Hubungan dg klien : ............................
Alamat : .......................................

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT DAN FAKTOR PRESIPITASI / KELUHAN UTAMA
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Riwayat kesehatan yang lalu

2. Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan

3. Riwayat stresor psikososial

 4. Riwayat trauma selama tumbuh kembang

5. Riwayat kehilangan dan kegagalan

6. Riwayat kesehatan keluarga

7. Genogram (3 generasi)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Sistem Tubuh
a. Tanda-tanda vital:
TD : Nadi :
Suhu : RR :

b. Berat badan saat ini : ..............Kg Berat Badan sebelumnya : .............. Kg

c. Sistem Integumen

d. Sistem Kardiovaskuler
e. Sistem pernafasan

f. Sistem persyarafan

g. Sistem penginderaan

h. Sistem Muskuloskeletal

i. Sistem endokrin

j. Sistem Hemopoetik

k. Sistem perkemihan
 l. Sistem perkemihan

2. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat Tidur

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan

2. Sensori dan kognisi

Orientasi terhadap:
a. Orang :
b. Tempat :
c. Waktu :

3. Memori
a. Baru saja terjadi :
b. Jangka pendek :
c. Jangka panjang :

4. Tingkat Konsentrasi dan Pengetahuan

5. Kemampuan berhitung

6. Daya tilik diri

 7. Koping

VI. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri

b. Identitas diri

c. Peran diri

d. Harga diri

e. Ideal diri

2. Hubungan sosial

3. Seksualitas
VII. SPIRITUAL

VIII. TERAPI MEDIK

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

X. PERENCANAAN PULANG

Mahasiswa,

(..............................................................)