langkah-langkah diagnosis

Jawaban :
I. Status Mental :
A. Deskripsi Umum :
1) Penampilan : Posture, sikap, pakaian, perawatan diri, rambut, kuku, sehat, sakit,
marah, takut, apatis, bingung, merendahkan, tenang, tampak lebih tua, tampak lebih
muda, bersifat seperti wanita, bersifat seperti laki-laki, tanda-tanda kecemasan–tangan
basah, dahi berkeringat, gelisah, tubuh tegang, suara tegang, mata melebar, tingkat
kecemasan berubah-ubah selama wawancara atau dengan topik khusus.
2) Perilaku dan aktivitas psikomotorik : Cara berjalan, mannerisme, tics, gerak–
isyarat, berkejang-kejang (twitches), stereotipik, memetik, menyentuh pemeriksa,
ekopraksia, janggal / kikuk (clumsy), tangkas (agile), pincang (limp), kaku, lamban,
hiperaktif, agitasi, melawan (combative), bersikap seperti lilin (waxy).
3) Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, penuh perhatian, menarik perhatian,
menantang (frack), sikap bertahan, bermusuhan, main-main, mengelak (evasive),
berhati-hati (guarded).

B. Bicara :
Cepat, lambat, memaksa (pressure), ragu-ragu (hesitant), emosional, monoton, keras,
membisik (whispered), mencerca (slurred), komat-kamit (mumble), gagap, ekolalia,
intensitas, puncak (pitch), berkurang (ease), spontan, bergaya (manner), bersajak
(prosody)

C. Mood dan Afek :

1) Mood : (Suatu emosi yang meresap dan bertahan yang mewarnai persepsi seseorang
terhadap dunianya) : Bagaimana pasien menyatakan perasaannya, kedalaman,
intensitas, durasi, fluktuasi suasana perasaan– depresi, berputus asa (despairing),
mudah tersinggung (irritable), cemas, menakutkan (terrify), marah, meluap-luap
(expansived), euforia, hampa, rasa bersalah, perasaan kagum (awed), sia-sia (futile),
merendahkan diri sendiri (self– contemptuous), anhedonia, alexithymic.
2) Afek : (ekspresi keluar dari pengalaman dunia dalam pasien), Bagaimana pemeriksa
menilai afek pasien–luas, terbatas, tumpul atau datar, dangkal (shallow), jumlah dan
kisaran dari ekspresi perasaan ; sukar dalam memulai, menahan (sustaining) atau
mengakhiri respons emosinal, ekspresi emosi serasi dengan isi pikiran, kebudayaan.
3) Keserasian : keserasian respon emosional pasien dapat dinilai dalam hubungan
dengan masalah yang sedang dibahas oleh pasien. Sebagai contoh, pasien paranoid
yang melukiskan waham kejarnya harus marah atau takut tentang pengalaman yang
sedang terjadi pada mereka. Afek yang tidak serasi, ialah suatu mutu respons yang
ditemukan pada beberapa pasien skizofrenia; afeknya inkongruen dengan topik yang
sedang mereka bicarakan. (contohnya : mereka mempunyai afek yang datar ketika
berbicara tentang impuls membunuh). Ketidak serasian juga mencerminkan tarap
hendaya dari pasien untuk mempertimbangkan atau pengendalian dalam hubungan
dengan respons emosional.
D. Pikiran dan Persepsi :
1) Bentuk Pikiran :
a. Produktivitas : Ide yang meluap-luap (overabundance of ideas), kekurangan ide
(paucity of ideas), ide yang melompat-lompat (flight of ideas), berpikir cepat,
berpikir lambat, berpikir ragu-ragu (hesitant thinking), apakah pasien bicara secara
spontan ataukah menjawab hanya bila ditanya, pikiran mengalir (stream of
thought), kutipan dari pasien (quotation from patient)
b. Arus pikiran : Apakah pasien menjawab pertanyaan dengan sungguh-sungguh
dan langsung pada tujuan, relevan atau tidak relevan, asosiasi longgar, hubungan
sebab akibat yang kurang dalam penjelasan pasien; tidak logis, tangensial,
sirkumstansial, melantur (rambling), bersifat mengelak (evasive), perseverasi,
pikiran terhambat (blocking) atau pikiran kacau (distractibility).
c. Gangguan berbahasa : Gangguan yang mencerminkan gangguan mental seperti
inkoheren, bicara yang tidak dimengerti (word salad), asosiasi bunyi (clang
association), neologisme.

2) Isi Pikiran :
Preokupasi : Mengenai sakit, masalah lingkungan, obsesi, kompulsi, fobia, rencana
bunuh diri, membunuh, gejala-gejala hipokondrik, dorongan atau impuls-impuls
antisosial.

3) Gangguan Pikiran :
a. Waham : Isi dari setiap sistim waham, organisasinya, pasien yakin akan
kebenarannya, bagaimana waham ini mempengaruhi kehidupannya, ; waham
penyiksaan–isolasi atau berhubungan dengan kecurigaan yang menetap, serasi
mood (congruent) atau tak serasi mood (incongruent).
b. Ideas of Reference dan Ideas of influence : Bagaimana ide mulai, dan arti / makna
yang menghubungkan pasien dengan diri mereka.

4) Gangguan Persepsi :
a. Halusinasi dan Ilusi : Apakah pasien mendengar suara atau melihat bayangan, isi,
sistim sensori yang terlibat, keadaan yang terjadi, halusinasi hipnogogik atau
hipnopompik ; thought brocasting.
b. Depersonalisasi dan Derealisasi : Perasaan yang sangat berbeda terhadap diri dan
lingkungan.

5) Mimpi dan Fantasi :

a. Mimpi : satu yang menonjol, jika ia iingin menceritakan, mimpi buruk.
b. Fantasi : berulang, kesukaan, lamunan yang tak tergoyahkan

E. Sensorium dan Fungsi Kognitif:

1) Kesadaran : Kesadaran terhadap lingkungan, jangka waktu perhatian, kesadaran
berkabut, fluktuasi tingkat kesadaran, somnolen, stupor, kelelahan, keadaan fugue.
2) Orientasi :
 a. Waktu : Apakah pasien mengenal hari secara benar, tanggal, waktu dari hari, jika
dirawat di rumah sakit dia mengetahui sudah berapa lama ia dia berbaring disitu.
b. Tempat : Apakah pasien tahu dimana dia berada.
c. Orang : Apakah pasien mengetahui siapa yang memeriksa dan apa peran dari
orang-orang yang bertemu dengannya.
3) Konsentrasi dan Perhitungan : Pengurangan 7 dari 100 dan hasilnya tetap dikurangi
7. jika pasien tidak dapar dengan pengurangan 7. pasien dapat tugas lebih mudah – 4
x 9; 4 x 5 ; Apakah cemas atau beberap gangguan mood atau konsentrasi yg
bertanggung jawab terhadap kesulitan ini.
4) Daya ingat : Gangguan, usaha yang membuat menguasai gangguan itu –
penyangkalan, konfabulasi, reaksi katastropik, sirkumstansialitas yang digunakan
untuk menyembunyikan kekurangannya, apakah proses registrasi, retensi, rekoleksi
material terlibat.
a. Daya ingat jangka panjang (remote memory) : data masa kanakkanak, peristiwa
penting yang terjadi ketika masih muda atau bebas dari penyakit, persoalan-
persoalan pribadi.
b. Daya ingat jangka pendek (Recent past memory, recent memory) : beberapa bulan
atau beberapa hari yang lalu, apa yang dilakukan pasien kemarin, sehari
sebelumnya, sudah sarapan, makan siang, makan malam.
c. Daya ingat segera (immediate retention and recall) : kemampuan untuk mengulangi
enam angka setelah pemeriksa mendiktekannya – pertama maju, kemudian
mundur, sedudah beberapa menit interupsi, tes pertanyaan yang lain, pertanyaan
yang sama, jika diulang, sebutkan empat perbedaan jawaban pada empat waktu.
d. Pengaruh atau kecacatan pada pasien : mekanime pasien mengembangkan
kemampuan menguasai kecacatan
5) Tingkat Pengetahuan : Tingkat pendidikan formal, perkiraan kemampuan
intelektual pasien dan apakah mampu berfungsi pada tingkat dasar pengetahuan. :
jumlah, perhitungan, pengetahuan umum, pertanyaan harus relevan dengan latar
belakang pendidikan dan kebudayaan pasien.
6) Pikiran Abstrak : Gangguan dalam formulasi konsep; cara pasien
mengkonsepsualisasikan atau menggunakan ide-idenya, (misalnya membedakan
antara apel dan pear, abnormalitas dalam mengartikan peribahasa yang sederhana,
misalnya ; “Batu-batu berguling tidak dikerumuni lumut”; jawabannya mungkin
konkrit. Memberikan contohcontoh yang spesipik terhadap ilustrasi atau arti) atau
sangat abstrak (memberikan penjelasan yang umum) ; kesesuaian dengan jawaban.

F. Tilikan :
1) Penyangkalan sepenuhnya terhadap penyakit.
2) Sedikit kesadaran diri akan adanya penyakit dan meminta pertolongan tetapi
menyangkalinya pada saat yang bersamaan.
3) Sadar akan adanya penyakit tetapi menyalahkan orang lain, faktor luar, medis atau
faktor organik yang tidak diketahui.
4) Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui pada dirinya.
 5) Tilikan Intelektual : Pengakuan sakit dan mengetahui gejala dan kegagalan dalam
penyesuaian sosial oleh karena perasaan irrasional atau terganggu, tanpa menerapkan
pengetahuannya untuk pengalaman dimasa mendatang
6) Tilikan Emosional yang sebenarnya : kesadaran emosional terhadap motif-motif
perasaan dalam, yang mendasari arti dari gejala; ada kesadaran yang menyebabkan
perubahan kepribadian dan tingkah laku dimasa mendatang; keterbukaan terhadap ide
dan konsep yang baru mengenai diri sendiri dan orang-orang penting dalam
kehidupannya.

G. Daya nilai :
1) Daya nilai Sosial : Manifestasi perilaku yang tidak kentara yang membahayakan pasien
dan berlawanan dengan tingkah laku yang dapat diterima budayanya. Adanya
pengertian pasien sebagai hasil yang tak mungkin dari tingkah laku pribadi dan pasien
dipengaruhi oleh pengertian itu.
2) Uji daya nilai : pasien dapat meramalkan apa yang akan dia lakukan dalam bayangan
situasi tsb. Misalnya apa yang akan dilakukan pasien dengan perangko, alamat surat
yang dia temukan dijalan.
3) Penilaian Realitas : kemampuan membedakan kenyataan dengan fantasi

II. Pemeriksaan Lanjutan

a. Pemeriksaan Fisik
b. Pemeriksaan Neurologis
c. Diagnostik Psikiatrik Tambahan
d. Wawancara dengan keluarga, teman, tetangga dengan seorang sosial worker
e. Pemeriksaan laboratorium

LAPORAN PSIKIATRI
I. Riwayat Psikiatri
A. Identitas Pasien
1) Nama :
2) Umur :
3) Jenis kelamin :
4) Suku /Bangsa :
5) Status perkawinan :
6) Pendidikan :
7) Pekerjaan :
8) Alamat :
9) MRS ke :

B. Keluhan Utama :
Apa alasan pasien datang ke psikiater ? lebih disukai sesuai dengan kata-kata pasien. Jika
informasi itu bukan dari pasien, catat siapa yang menyampaikan.

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

 Latar belakang kronologis dan perkembangan gejala dan perubahan perilaku sampai
mencapai puncaknya sehingga pasien meminta bantuan. Keadaan pasien pada saat gejala
itu muncul (onset), kepribadian ketika sehat, bagaimana penyakit itu mempengaruhi :
1) aktivitas dan hubungan personalnya
a. perubahan kepribadian, minat, suasana perasaan, sikap terhadap orang lain, cara
berpakaian, kebiasaan, tingkat ketegangan, kepekaan, aktivitas, perhatian,
konsentrasi, daya ingat, bicara ;
b. gejala psikofisiologik – sifat dan rincian disfungsi,
c. nyeri – lokasi, intensitas, fluktuasi,
d. tingkat kecemasan – umum dan tidak spesifik (free foating), atau spesifik
berhubungan dengan situasi, aktivitas atau objek tertentu ;
e. bagaimana dia menangani kecemasannya – menghindar, pengulangan situasi
ketakutan, menggunakan obat-obatan atau aktivitas-aktivitas lain yang
meringankan

D. Riwayat Penyakit Dahulu / Sebelumnya :

1) Gangguan mental atau emosi : tingkat ketidakmampuan, tipe pengobatan, nama rumah
sakit tempat perawatan, lama sakit, pengaruh pengobatan.
2) Gangguan psikosomatik : hay fever, colitis, arthritis, rheumatoid arthritis, allergi,
pilek yang berulang-ulang, dan gangguan kulit.
3) Gangguan Medis : mengikutipemeriksaan system yang biasa – penyakit hubungan
seksual, penyalahgunaan alcohol dan zat psikoaktif lain, keadaan yang beresiko
HIV/AIDS.
4) Gangguan Neurologis – sakit kepala, trauma kranioserebral, kehilangan kesadaran,
kejang atau tumor.

E. Riwayat Pribadi :
Riwayat kehidupan pasien mulai dari bayi sampai saat sekarang secara luas yang dapat
diingat kembali, kekosongan riwayat secara spontan berhubungan dengan pasien, emosi,
berhubungan dengan periode kehidupan (penuh kenyerian, stress, dan konflik) atau
dengan phase siklus kehidupan.
1) Masa Kanak-kanak Awal (0 – 3 tahun) :
a. Riwayat Prenatal, kehamilan dan persalinan ibu pasien : Lama kehamilan,
spontanitas dan normalitas kelahiran, trauma kelahiran, apakah pasien anak yang
direncanakan, diharapkan, atau tidak dikehendaki.
b. Kebiasaan Makan : minum asi, susu botol, dan problem makan.
c. Perkembangan Dini : kehilangan ibu, perkembangan bahasa, perkembangan
motorik, tanda-tanda kebutuhan tak terpenuhi, pola tidur, cemas perpisahan,
cemas keterasingan.
d. Toilet training : usia, sikap orangtua, perasaan terhadap hal tersebut
e. Gejala dan masalah perilaku : mengisap ibu jari, temper tantrum (mengadat), tic,
membenturkan kepala, memanjat, terror malam, tidur di air atau tidur di tanah,
menggigit kuku, masturbasi
 f. Kepribadian dan temperamen sebagai anak-anak.: pemalu, tak dapat tenang,
overeactive, menarik diri, rajin belajar, meninggalkan tugas, malu-malu, olah
ragawan, pola bermain bersahabat, bereaksi terhadap saudara kandung.
2) Masa Kanak-kanak Pertengahan (3 – 11 tahun) :
Riwayat awal masuk sekolah, penyesuaian dini, identifikasi jenis kelamin,
perkembangan kesadaran, penghukuman, hubungan sosial, sikap terhadap saudara
kandung dan teman sepermainan.
3) Masa Kanak-kanak Akhir (pubertas sampai remaja) :
a. Hubungan dengan rekan sebaya : Jumlah dan keakraban dengan temantemannya,
sebagai pemimpin atau pengikut, popularitas social, partisipasi dalam aktivitas
kelompok atau geng, gambaran idealisme, pola agrsivitas, pasivitas, kecemasan,
atau perilaku antisocial.
b. Riwayat sekolah : seberapa jauh pasien pergi, penyesuaian terhadap sekolah,
hubungan dengan guru – kesayangan guru atau penentang guru – pelajaran favorit
atau yang diminati, kemampuan atau bakat khusus yang dimiliki, aktivitas
ekstrakulikuler, olah raga, hobbi, hubungan dari masalah-masalah dan gejala-
gejala dengan setiap periode sekolah.
c. Perkembangan motorik dan kognitif : Belajar membaca, ketrampilan intelegensi
dan motorik yang lain, disfungsi otak minimal, kesulitan belajar – pengelolaan
dan pengaruhnya pada anak.
d. Masalah khusus emosi dan fisik : mimpi buruk, fobia, masturbasi, ngompol,
melarikan diri, kenakalan, merokok, menggunakan alcohol dan obat-obatan,
masalah berat badan, rendah diri.
e. Riwayat perkembangan psikoseksual
a) Keingin tahuan dini, masturbasi infantile, permainan seks.
b) Pengetahuan seksual yang diperoleh, sikap orang tua terhadap seks, penyalah
gunaan seks
c) Onset pubertas, perasaan terhadap pubertas, perasaan mengenai menstruasi,
perkembangan kharakteristik sekunder,
d) Aktivitas seksual remaja, berjejal-jejalan, pesta, kencan, bercumbu rayu,
masturbasi, mimpi basah, dan sikap terhadap hal tsb.
e) Sikap terhadap sesama dan lawan seks, malu-malu, pemalu, agresif,
mengesankan, seductif, penaklukan seksual, kecemasan.
f) Praktek seksual : masalah-masalah seksual, homoseksual, heteroseksual,
parafilia, promisquitas.
f. Latar belakang Keagamaan : kaku, liberal, campuran, (kemungkinan konflik),
berhubungan dengan praktek keagamaan yang sekarang.
4) Masa Dewasa :
a. Riwayat Pekerjaan : pemilihan pekerjaan, pelatihan, ambisi, konflik, hubungan
dengan pimpinan, kelompok sebaya, subkoordinat, banyaknya tugas dan
lamanya, perubahan dalam status pekerjaan, dan perasaan terhadap hal tersebut.
b. Aktivitas social : apakah pasien mempunyai teman atau tidak, apakah menarik
diri atau bersosialisasi dengan baik, intelektual, kesenangan fisik, hubungan
 dengan sesame jenis dan berlawanan jenis, lamanya, qualitas hubungan dengan
manusia.
c. Seksualitas dewasa. :
a) Hubungan seksual sebelum nikah, umur saat hubungan seksual pertama,
orientasi seksual
b) Riwayat perkawinan, perkawinan secara adapt, perkawinan legal, masa kenal-
mengenal, peran masing-masing pasangan, keluarga berencana dan
kontrasepsi, nama dan usia anak-anak, sikap terhadap anak angkat, masalah
setiap anggota keluarga, kesulitan perumahan jika ini penting bagi perawinan,
penyesuaian seksual, skandal diluar perkawinan, area persetujuan dan ketidak
setujuan, pengelolaan uang dan peran ipar.
c) Gejala-gejala seksual : Anorgasmik, impotensia, ejakulasi dini, kurang hasrat
seksual.
d) Sikap terhadap kehamilan dan memiliki anak : praktek kontrasepsi dan
perasaan terhadap kontrasepsi.
e) Praktek-praktek seksual :parafilia seperti sadisme, fetishisme, voyerisme,
sikap terhadap fellatio, cunnilingus, tehnik coitus. Dan frekwensinya.
d. Riwayat Militer ; penyesuaian umum, peperangan, cedera, tipe pemberhentian,
status veteran.
e. System nilai yang dianut : apakah anak-anak terlihat menyusahkan atau
menyenangkan, apakah pekerjaan tanpa lebih penting, sesuatu yang dapat
dielakkan atau suatu tantangan, sikap terhadap keyakinan agama , surga dan
neraka.

F. Riwayat Keluarga :
Dapatkan dari pasien dan dari orang lain, karena deskripsi yang sungguh berbeda dari
orang yang sama dan peristiwa, suku, kebangsaan, dan tradisi keagamaan, orang lain di
dalam rumah, deskripsikan mereka, kepribadian dan intelegensi, dan apa yang telah
terjadi pada mereka sejak pasien kanak-kanak, deskripsikan perbedaan orang-orang yang
tinggal didalam rumah tangga tsb;
a. hubungan pasien dengan orang-orang yang ada didalam keluarga ;
b. peranan penyakit dalam keluarga ;
c. riwayat keluarga dengan gangguan mental ;
d. dimana pasien tinggal–lingkungan dan tempat tinggal khusus bagi pasien ; adalah
rumah penuh sesak, pribadi anggota kelurga dari setiap orang atau keluarga yang lain;
e. sumber pendapatan keluarga dan kesulitan mendapatkannya;
f. bantuan masyarakat (jika ada) dan sikapnya mengenai hal tsb; akankah pasien
kehilangan pekerjaan atau tempat tinggal dengan tetap tinggal di rumah sakit; siapa
yang menjaga anak-anak.

G. Situasi Saat Ini :

a. Keadaan lingkungan perumahan atau tempat tinggal
b. Keadaan sosial ekonomi
c. Pekerjaan
 H. Kesimpulan Wawancara
Hasil wawancara dicatat dalam laporan psikiatri, lalu tentukan apa yang diderita oleh
pasien.

I. Penegakkan Diagnosa Multi Aksial

Diagnosis pada ilmu kedokteran jiwa terdiri dari 5 aksis, yang dikenal sebagai
diagnosis multiaksial. Aksis I,II,III merupakan aksis dari segi organobiologik dimana
faktor-faktor ini berasal dari masing-masing individu itu sendiri, yaitu merupakan faktor
internal, sedangkan aksis IV merupakan faktor lingkungan yang berada di luar individu
tersebut jadi merupakan faktor eksternal dan aksis V merupakan interaksi antara kedua
faktor tersebut yaitu bagaimana kemampuan adaptasi dari individu tersebut terhadap
lingkungannya.
1) Aksis I
a. Gangguan Klinis
b. Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis
Gangguan Klinis
Adalah sindrom klinik yang merupakan gabungan dari beberapa gejala-gejala
yang kemudian membentuk suatu diagnosis klinik, jadi bukan hanya satu gejala saja
kemudian dibuat menjadi satu diagnosis.
Contoh ada gejala anxietas lalu ditegakkan diagnosis ANXIETAS, ini jelas
salah karena anxietas dapat ditemukan dalam semua gangguan psikiatrik baik yang
psikotik maupun yang non-psikotik. Jadi karena kita mengikuti kaidah PPDGJ maka
diagnosis ditegakkan menuruti pembagian yang ada di dalamnya. Demikian juga
gejala depresi yang dapat meliputi banyak diagnosis.
Pada gangguan klinis ini variasi diagnosis banyak sekali, tetapi penting untuk
diingat bahwa setidaknya kita harus dapat membedakan apakah kondisi tersebut
bersifat PSIKOTIK atau NON-PSIKOTIK dimana hal ini terkait nantinya dengan
terapi, karena sangat berbeda. Tentunya kita harus dapat memastikan apakah ada
kelainan pada RTA-nya yang intinya adalah tidak adanya daya tilikan
(discriminative insight) pada alam pikiran dengan mempunyai manifestasi yang
banyak seperti gangguan asosiasi, halusinasi, waham, dll., yang biasanya juga dapat
diikuti oleh gangguan aspek lain seperti pada alam perasaan dan alam perbuatan.
Jelas pada kondisi psikotik akan terdapat AUTISME yang merupakan gabungan
antara perilaku autistik yang dilandasi oleh cara pikir yang autistik. Cara penulisan
diagnosis ini menurut kaidah PPDGJ yang benar adalah dengan menuliskan terlebih
dahulu NOMOR KODE dari diagnosis tersebut.
Contoh : F 20.04  Skizofrenia paranoid, Remisi tidak sempurna.
F  merupakan kode untuk seluruh gangguan psikiatrik.
20.0  merupakan kode untuk Skizofrenia(20) dan subtipe paranoid (0)
4  merupakan kode untuk jenis perjalanan penyakit berupa Remisi
tidak sempurna , kode terakhir ini bervariasi dari 0 sampai 9.
Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis
 Merupakan kondisi awal dari proses konsultasi, misalnya ada kesulitan belajar
yang belum tentu dapat ditegakkan menjadi diagnosis dari gangguan klinis atau
mungkin diagnosis tertunda. Sebagai hasil akhir mungkin akan cukup ke bagian
psikologi saja atau bila ada gangguan klinis ke psikiater.

2) Aksis II
a. Gangguan Kepribadian.
b. Retardasi mental
Gangguan Kepribadian
Diagnosis gangguan kepribadian ditegakkan apabila telah memenuhi kriteria
diagnosis yang sesuai. Apabila keadaan klinis tidak memenuhi kriteria tersebut,
namun sudah diputuskan mengarah ke salah satu diagnosis kepribadian yang ada,
maka hendaknya ditetapkan sebagai ciri/gambaran kepribadian khas. Penegakan
diagnosis gangguan kepribadian juga harus menyertakan nomor kode dari gangguan
tersebut dan bila aksis ini merupakan diagnosis utama maka harus ditambahkan lagi
belakangnya keterangan “(Diagnosis Utama)”. Bila masih merupakan ciri/gambaran
kepribadian, maka tidak perlu disebutkan nomor kodenya.
Contoh : Axis II : F60.0 Gangguan kepribadian paranoid
Axis II : Gambaran kepribadian skizoid
Retardasi Mental
Diagnosis ini dibuat bila terdapat perkembangan intelegensi subnormal dengan
tetap menulis nomor kode dan bila memang merupakan diagnosis utama juga harus
disebutkan, seperti yang telah disebutkan di atas.

3) Aksis III
Kondisi medik umum
Di sini merupakan kondisi fisik yang kelainannya ada mulai kode A sampai
dengan Z (kecuali F) sesuai dengan pengkodean pada ICD-10. Secara ringkas, rujukan
kode ini ada di buku saku PPDGJ-III. Contoh hal yang penting adalah ada gangguan
sistemik seperti masalah pada hati, jantung, dan ginjal. Keterangan seperti ini
diperlukan untuk pemilihan dan pemberian obat, pertimbangan konsul ke bagian yang
terkait, peringatan kepada lingkungan sekitar (misalnya bila ada penyakit infeksi), dsb.

4) Aksis IV
Faktor stresor : Masalah psikososial dan lingkungan
Di sini biasanya yang dinilai adalah yang terjadi dalam kurun waktu lebih
kurang setahun terakhir, meskipun tidak menutup kemungkinan terjadi beberapa tahun
sebelumnya tetapi yang traumanya atau akibatnya masih ada/terasa sampai sekarang,
atau mungkin juga belum terjadi tetapi sudah membayang, misalnya PNS dengan
kemampuan ekonomi pas-pasan yang akan pensiun. Hendaknya juga diberi spesifikasi
mengenai derajat berat-ringannya stresor, serta apakah stresor tersebut tergolong
sebagai stresor pemberat ataukah sebagai stresor pencetus. Sesuai dengan penjelasan
dalam DSM-IV (yang menjadi rujukan diagnosis multiaksial dalam PPDGJ-III), maka
hendaknya didaftarkan semua kemungkinan stresor yang ada.
 Derajat berat-ringan stresor secara umum didefinisikan sebagai seberapa besar
kemungkinan terjadinya gangguan kejiwaan akibat stresor tersebut pada populasi
umumnya. Derajat ini dikelompokkan menjadi 0 (tidak jelas), 1 (tidak ada), 2 (hampir
tidak ada), 3 (ringan), 4 (sedang), 5 (berat), 6 (sangat berat), 7 (malapetaka).

5) Aksis V
GAF Scale
Di sini akan dinilai gejala, fungsi, dan disabilitas dari individu yang dapat
bersifat ringan, sementara, sedang, berat, sangat berat/persisten dan serius terkait
dengan lingkungan rumah, keluarga, di luar rumah termasuk lingkungan dimana dia
berinteraksi seperti sekolah/akademi, pekerjaan, agama dll dimana dia ikut terlibat.
Penilaian mengenai GAF scale bersifat sangat subjektif dan membutuhkan pengalaman
untuk menentukan secara lebih tepat. Karena itu, pemberian nilai GAF scale dianjurkan
tidak dengan angka pasti, tapi dalam rentang nilai. Nilai GAF scale sejatinya selalu
berubah dalam waktu yang singkat, namun yang dituliskan disini adalah rentang GAF
scale yang dipertahankan selama setidaknya beberapa bulan.
Perkiraan GAF scale dapat dilakukan dengan beberapa cara. Beberapa keluhan
(seperti yang berhubungan dengan agresi, usaha bunuh diri, dll.) bisa dijadikan patokan
perkiraan GAF scale pada waktu tersebut. Selain itu, penentuan GAF scale juga bisa
dilakukan dengan menilai berat-ringannya disabilitas yang dialami seseorang, pada
fungsi kejiwaan, akibat gangguan yang dialaminya.
GAF scale dinilai selama satu tahun terakhir perkembangan gangguan kejiwaan yang
dialami. Ada 3 nilai yang bisa diidentifikasi pada rentang waktu tersebut, yaitu
I- Nilai tertinggi. Nilai ini mempunyai makna prognostik bagi penderita, dalam
arti semakin tinggi akan semakin baik prognosisnya
II- Nilai terendah, biasanya sewaktu MRS dan mempunyai nilai terapeutik.
Semakin rendah akan memerlukan terapi yang lebih kuat/tinggi dosisnya.
III- Nilai terakhir, yang juga bermakna terapeutik, semakin cepat kenaikannya
berarti terapi berhasil bila tidak naik berarti obat tidak mempan. Waktu yang
dipakai adalah waktu terakhir kali bertemu pasien, biasanya waktu follow up
(baik pasien rawat inap atau rawat jalan)

J. Susun Rencana Alternatif Terapi

Setelah penegakkan diagnosis, diharapkan dapat memilih terapi yang sesuai dengan apa
yang didapatkan dalam laporan psikiatri.

Sumber :
Buku Panduan Mahasiswa : Tehnik Keterampilan Wawancara. 2014. Makassar ;
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Maslim R. 2013. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III dan DSM-
5. Jakarta ; PT Nuh Jaya