Contoh askep combustio

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Kasus
Ibu M 40 tahun, dirawat 2 hari di RS karena mengalamai luka
bakar pada lengan atas kanan terkena air panas. Ibu M mengatakan, lengan
saya nyeri sekali, apalagi kalo digerakkan. Ketika diperiksa lengan atas kanan
klien kelihatan merah dan bengkak. Suami klien mengatakan bahwa aktivitas
seperti berpakaian dibantu oleh keluarga klien. Wajah klien kelihatan meringis
menahan nyeri, dan nafas lebih cepat dari biasanya. Suami klien mengatakan
setiap tengah malam sering bangun dan tidak bisa tidur nyenyak. Mata klien juga
kelihatan merah dan sekitar mata hitam. Hasil vital sign TD : 100/80 mmHg,
Nadi : 70 X/menit, suhu 37C.

Pengkajian Keperawatan
Nama Perawat : Rahmat
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2011
Jam Pengkajian : 08.00 Wib

a. Biodata :
1. Pasien :
Nama : Ibu M
Umur : 40 tahun
Suku/Bangsa : NTT / Indonesia
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Adisucipto No. 65, Yogyakarta
Keluhan Utama : Luka Bakar
Riwayat penyakit dahulu : Lengan atas kanan merah dan bengkak.
Riwayat penyakit sekarang : Tidak diketahui
2. Penanggung Jawab
Nama : Nirwanto
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Status Pendidikan : Menikah
Alamat : Jl. Adisucipto No. 65, Yogyakarta
Hubungan dengan klien : Suami Klien

B. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum :
 Lengan atas kanan klien nyeri apalagi untuk gerakan, lengan atas klien merah
dan bengkak. Wajah klien kelihatan meringis menahan nyeri dan napas lebih cepat
dari biasanya. Aktivitas seperti berpakaian dibantu oleh keluarga klien. Setiap
malam klien sering bangun tengah malam dan tidak bisa tidur dengan nyenyak.
Mata klien merah dan sekitar mata tampak hitam.
- Tanda Vital :
Hasil vital sign TD : 100/80 mmHg, Nadi : 70 X/menit, suhu 37C.

C. Pengelompokan Data
1) Data Obyektif
- Lengan atas kanan merah dan bengkak
- Wajah klien kelihatan meringis menahan sakit
- Mata klien tampak merah dan disekitar mata hitam
- Hasil vital sign TD : 100/80 mmHg, Nadi : 70 X/menit, suhu
37C.
2) Data Subyektif
- Ibu M mengatakan, lengan saya nyeri sekali, apalagi kalo
digerakkan
- Suami klien mengatakan, aktivitas seperti berpakain dibantu oleh keluarga klien
- Suami klien mengatakan, klien sering bangun tengah malam dan tidak bisa tidur
dengan nyenyak

D. Analisis data

No Data Etiologi Problem

1
DO :Wajah klien kelihatan
meringis menahan sakit
Cedera Nyeri akut
DS : Ibu M mengatakan,
lengan saya nyeri sekali, apalagi
kalo digerakkan

2 DO : Mata klien tampak merah

dan disekitar mata hitam

DS : Suami klien mengatakan,

Restrain fisik Gangguan pola tidur
klien sering bangun tengah
malam dan tidak bisa tidur
dengan nyenyak
 3 DO : Lengan atas kanan merah
dan bengkak
DS : Suami klien mengatakan
Difisit Perawatan
bahwa aktivitas seperti Nyeri
diri:berpakaian*
berpakaian dibantu oleh keluarga
klien

E. Dignosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan cedera
Difisit perawatan diri :berpakain* berhubungan dengan nyeri
Gangguan pola tidur berhubungan dengan Restrain fisik

F. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ra
1 Nyeri akut berhubungan Klien dapat mendemonstrasikan Berikan analgesik An
dengan cedera hilang dari ketidaknyamanan. narkotik yang dip
diresepkan prn dan me
Kriteria evaluasi : sedikitnya 30 de
1. Melaporkan nyeri menit sebelum Ab
berkurang/terkontrol prosedur pa
2. Menunjukan espresi wajah/postur perawatan luka. ba
tubuh rileks dis
3. Berpartisipasi dalam aktivitas dan Berikan ayunan pe
tidur/istirahat dengan tepat diatas tempat tdur be
bila diperlukan pe
pe
Me
me
jau
Bantu dengan tid
pengubahan posisi me
setiap 2 jam bila uju
diperlukan ud

Me
pa
de
2 Defisit perawat diri : Klien akan mengalami penurunan Kaji kemapuan Me
berpakaian* berkurangnya kemampuan diri dan klien dalam dir
berhubungan dengan akan memperlihatkan peningkatan melakukan
nyeri partisipasi dalam perawatan diri perawatan diri
 3 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Pasien perlu Me
berhungan dengan keperawatan selama 8 jam pada ibu ditenangkan untuk me
restrain fisik M, maka gangguan pola tidur dapat beristirahat. ke
akan berkurang atau hilang Sediakan
kesempatan klien
untuk mencpai tujuan antara lain : untuk bisa
Klien bisa tidur dengan nyenyank menghirup udara
Mata pasien tidak tampak merah dan segar, latihan
disekitar mata tidak kehitaman ringan dan
lingkungan yang
dapat di toleransi
pasien

G. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Tgl Jam Implementasi Evaluasi
1 18 Juni 2011 Dinas Pagi S. Mengatakan luka
07.30 Timbang terima klien mendingan
08.00 Merapikan / membersihkan O. Combustio AB 4
tempat tidur dan lingkungan klien Nadi 70X / menit
08.30 Bersama dengan dokter merawat A. Tujuan belum terc
luka pada daerah luka bakar P. Intervensi dilanjut
10.00 Melaksanakan observasi ensi
100/80 mmHg, Nadi : 70
X/menit, suhu 38C.
12.00 Membantu membawakan pasien
makanan.
Membantu klien minum obat
Tarivid 2 x 400 mg, katrasil 3 x
50 mg dan Clobazan 2 x 10 mg
dan vit B Compleks 3 x 1 tablet

Menjelaskan pada klien tentang :

1. Tekhnik untuk mengurangi nyeri

2. Upaya mencegah infeksi

3. Pentingnya nutrisi dan

kebutuhannya

2 19 Juni 2011 Dinas Pagi

07.30 Timbang terima klien S. Mengatakan lukan
 08.00 Merapikan / membersihkan mendingan dan agak
tempat tidur dan lingkungan klien O. Combustio AB 4
08.30 Bersama dengan dokter merawat Nadi 70X / menit
luka pada daerah luka bakar A. Tujuan Tercapai
10.00 Melaksanakan observasi ensi P. Intervensi dihentik
100/80 mmHg, Nadi : 70
X/menit, suhu 38C.
15.00 Membantu membawakan pasien
makanan.
Membantu klien minum obat
Tarivid 2 x 400 mg, katrasil 3 x
50 mg dan Clobazan 2 x 10 mg
dan vit B Compleks 3 x 1 tablet

17.30 Mencoba memakai baju sendiri

PEMBAHASAN
A. Cara pemberian cairan :
1. Menurut rumus Bexter
4 RL % Luas luka bakar kg BB
= 4 RL 4,5 % 60 kg
= 1080 cc
Hari I Hari II
8 Jam I 0,5 1080 = 540 cc 0,5 540 = 270 cc
8 Jam II 0,25 1080 = 270 cc 0,25 540 = 135 cc
8 Jam III 0,25 1080 = 270 cc 0,25 540 = 135 cc

2. Menurut rumus Evan

1 ML kg BB % Luas luka bakar
= 1 ML 60 kg 4,5 %
= 270 cc
Hari I Hari II
8 Jam I 0,5 270 = 135 cc 0,5 135 = 67,5 cc
8 Jam II 0,25 270 = 67,5 cc 0,25 135 = 33,75 cc
8 Jam III 0,25 270 = 67,5 cc 0,25 135 = 33,75 cc

3. Menurut rumus Konsensus

2 ML kg BB % Luas luka bakar
= 2 ML 60 kg 4,5 %
= 540 cc
Hari I Hari II
8 Jam I 0,5 540 = 270 cc 0,5 270 = 135 cc
8 Jam II 0,25 540 = 135 cc 0,25 270 = 67,5 cc
 8 Jam III 0,25 540 = 135 cc 0,25 270 = 67,5 cc

4. Menurut rumus Brooke

1,5 ML kg BB % Luas luka bakar
= 1,5 ML 60 kg 4,5 %
= 405 cc
Hari I Hari II
8 Jam I 0,5 405 = 202,5 cc 0,5 202,5 = 101,25 cc
8 Jam II 0,25 405 = 101,25 cc 0,25 202,5 = 50, 625 cc
8 Jam III 0,25 405 = 101,25 cc 0,25 202,5= 50, 625 cc

B. Pengkajian Keperawatan
Proses pengkajian yang dilakukan pada klien dengan luka bakar dilakukan
perawat dengan melalukan wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik langsung
kepada klien.selain itu perawat juga mendapatkan keterangan mengenai keadaan
klien dari keluarga , diskusi dengan perawat diruangan dandokter serta data data
yang ada distatus rawat inap klien. Pelaksanaan pengkajian dilakukan berdasarkan
kondisi maupun keadaan klien dan mengacu pada teori. Data yang didapat pada
saat pengkajian pada ibi M pada tangan kanan lengan atas nyeri pada sekali
terutama untuk bergerak, tangan kanan lengan atas merah dan kelihatan
membengkak. Wajah pasien kelihatan meringis menahan nyeri, napas lebih cepat
dari biasanya, selama sakit klien tidak bisa tidur nyenyak dan sering bangun
malam hari. Mata pasien tampak merah dan disekeliling mata terlihat
hitam, Hasil vital sign TD : 100/80 mmHg, Nadi : 70 X/menit, suhu 37C. Dari
data yang terkumpul kemudian dilakukan analisa dan identifikasi masalah yang
dihadapi oleh klien yang merupakan data fokus dan selanjutnya merumuskan
diagnosa atau masalah keperawatn yang akan timbul.

C. Diagnosa keperwatan
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul setelah dilakukannya pengkajian
keperawatan pada ibu M adalah Nyeri akut berhubungan dengan cedera, defisit
perawatan: pakaian* berhubungan dengan nyeri, dan gangguan pola tidur
berhubungan dengan restrain fisik. Setelah diagnosa pertama dan kedua
teratasi. Dalam kasus ini, kelompok kami berpendapat bahwa tidak terdapat
kesenjangan antara kasus terkait dengan teori. Sehingga apa yang terjadi pada
manifestasi klinis dalam teori sama dengan apa yang terjadi pada kasus. Sehingga
diagnosa keperawatan tidak jauh berbeda dengan diagnosa keperawatan yang
terdapat dalam kasus yang kami tangani.

D. Rencana Asuhan Keperawatan

Perencanaan dalam Proses keperawatan dimulai setelah data terkemupul
semua, dikelompokkan, dianalisa dan ditetapkan masalah keperawatan.
Perencanaan disusun berdasarkan prioritas masalah yang disesuaikan dengan
kondisi klien. Tujuan bisa ditetapkan dalam jangka panjang atau jangka pendek.
Pada penyusunan kriteria hasil perawat menyesuaikan dengan waktu pemberian
perawatan yang dilakukan oleh penulis selama 1 hari. Perencanaan yang dibuat
pada ibu M dengan prioritas masalah nyeri akut . seluruh perencanaan tindakan
yang telag dibuat dapat terlaksana dengan baik.

E. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dalam proses keperawatan. Pada evaluasi ini
terdapat evaluasi formatif yaitu evaluasi yang dimuat segera setelah perawat
melakukan tindakan keperawatan yang berisikan respon pasien baik subjektif
maupun obyektif dan evaluasi sumatif yaitu evaluasi yang dibuat saat akhit juga.
Serta menentukan masalah apa yang perlu dikaji, direncanakan, dilaksanakan dan
dinilai kembali.
Tujuan tahap evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik rencana
keperawatan, menilai, meningkatkan mutu asuhan keperawatan melalui
perbandingan asuhan keperawatan yang diberikan serta hasilnya dengan standar
yang telah ditetapkan lebih dahulu. Pada tahap evaluasi yang ditulis dilakukan
pada ibu M adalah melihat apakah masalah yang telah diatasi sesuai dengan
kriteria waktu yang telah ditetapkan.