PEMERINTAH KABUPATEN MUSIRAWAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA KELINGI
Jalan Pasar Lama Kel Muara Kelingi Kecamatan Muara Kelingi
Kode Pos : 31663 Telephone : 085267962076
Email : puskesmasmuarakelingi@yahoo.co.id

Nomor : / / / / Muara Kelingi,

Lampiran :

Perihal : Undangan kegiatan pemicuan

Kepada Yth.

Camat Muara Kelingi

Di

Muara Kelingi

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan PEMICUAN Di Desa Mambang

oleh Dinas Kesehatan (Petugas Puskesmas Muara Kelingi) maka bersama surat ini kami
mengharapkan kehadirannya pada kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal :

Pukul :

Tempat : di Desa Mambang

Acara : Pertemuan Stop Buang Air Besar Sembarangan

Demikianlah harapan kami atas kehadiran bapak sebelumnya di ucapkan terima

kasih.

UPT Puskesmas Muara Kelingi

Kecamatan Muara Kelingi

dr. Erwan Susanto

NIP. 198005312009031003

Tembusan :

1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA KELINGI
Jalan Pasar Lama Kel Muara Kelingi Kecamatan Muara Kelingi
Kode Pos 31663 Telephone : 085267962076
Email : puskesmasmuarakelingi@yahoo.co.id

Nomor : / / / Muara Kelingi,

Lampiran :

Perihal : Undangan Kegiatan Pemicuan SBS

Kepada Yth.

Kepala Desa ................................

Di

_________________________

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Pemicuan Stop Buang Air Besar
Sembarangan Di Desa .............................. oleh Dinas Kesehatan (Petugas Puskesmas
Muara Kelingi) maka bersama surat ini kami mengharapkan kehadirannya pada kegiatan
tersebut yang akan dilaksanakan pada:

Hari / Tanggal :

Pukul :

Tempat :

Acara : Kegiatan Pemicuan (SBAS)

Demikianlah harapan kami atas kehadiran bapak sebelumnya di ucapkan terima

kasih.

UPT Puskesmas Muara Kelingi

Kecamatan Muara Kelingi

dr. Erwan Susanto

NIP. 198005312009031003

Tembusan :

1. Arsip
 BERITA ACARA
PEMICUAN CLTS

Pada hari senin tanggal Tahun 2017 telah diadakan PEMICUAN

CLTS di Desa Mambang Kecamatan Muara Kelingi Kabupaten Musi Rawas yang
dihadiri orang.

Dari hasil PEMICUAN CLTS tersebut adanya masyarakat yang terpicu untuk
melakukan perubahan perilaku, adapun masyarakat tersebut sebanyak orang

Demikianlah berita acara PEMICUAN CLTS ini kami buat dengan sebenarnya dan
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Muara Kelingi,
Yang Membuat
Mengetahui Sanitarian Puskesmas Muara Kelingi
Kepala Desa Mambang

Suhirmanto
NIP. 19681010199431006
 HASIL KESEPAKATAN

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Dusun. 01

Dusun. 02

Dusun. 03

Dusun. 04

Desun. 05

SESUAI DENGAN HASIL PEMICUAN YANG DILAKSANAKAN TANGGAL

................................ DI DUSUN 01 DUSUN 04 SEPERTI DIATAS, MAKA KAMI
SEPAKAT UNTUK MENGAJAK DUSUN KAMI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
SELAMA 1 TAHUN YANG TERHITUNG DARI TANGGAL ...................... SAMPAI DENGAN
TANGGAL .........................

DEMIKIANLAH KESEPAKATAN INI KAMI BUAT.

MUARA KELINGI
DI SEPAKATI OLEH : MENGETAHUI

CAMAT ......................... UPT Puskesmas Muara Kelingi

Kecamatan Muara Kelingi

Kepala Desa .........................

Dr. Erwan Susanto
NIP. 198005312009031003

Dusun 01 .........................

Dusun 02 .........................

Dusun 03 .........................

Dusun 04 .........................

Dusun 05 .........................

Dusun 06 .........................
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSIRAWAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS MUARA KELINGI
Jalan Pasar Lama Kel Muara Kelingi Kecamatan Muara Kelingi
Telephone : 085267962076 Email : puskesmasmuarakelingi@yahoo.co.id
Kode Pos : 31663

Nomor : / / / / Muara Kelingi,

Lampiran :-

Perihal : Undangan

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Di

Muara Beliti

Dengan Hormat,

bersama surat ini kami mengharapkan kehadiran ibu Kepala Dinas Kesehatan
kabupaten musi rawas pada :

Hari / Tanggal :

Pukul :

Tempat : Di desa Mambang

Acara : Pemicuan Stop Buang Air Besar Sembarangan

Demikianlah harapan kami atas kehadiran ibu sebelumnya di ucapkan terima

kasih.

UPT Puskesmas Muara Kelingi

Kecamatan Muara Kelingi

dr. Erwan Susanto

NIP. 198005312009031003

Tembusan :

1. Arsip
 Daftar Hadir
Hari/tanggal :
Tempat :
Acara :

No Nama L/P Alamat Tanda tangan

Mengetahui Koordinator .........................

Puskesmas Muara Kelingi