Mengetahui,
Ketua SATGAS GSI Kelurahan Muara Kulam
Kecamatan Ulu Rawas
6. Tokoh agama
7. Tokoh Masyarakat
Mengetahui,
Ketua SATGAS GSI Kelurahan Muara Kulam
Kecamatan Ulu Rawas
HARI/TANGGAL :
TEMPAT :