KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN PROVINSI RIAU

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal : 02-08-2021 Nomor : 000127/VIII/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara Pengeluaran agar melakukan
pembayaran sejumlah :
Rp. 3.672.400,-
(***TIGA JUTA ENAM RATUS TUJUH PULUH DUA RIBU EMPAT RATUS RUPIAH***)

Kepada : NUZUL FITRIA MARGIASIH, S.Hut.

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan dinas biasa dalam rangka Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Ekonomi
Produktif (Pedampingan Fisik dan Pendampingan SPJ Tahap 1) pada KHG Prioritas di Kelurahan Mundam,
Kelurahan Tanjung Palas ( Kota Dumai), Kepenghuluan Rantau Bais (Kab. Rokan Hilir) KHG Sungai Rokan - S.
Siak Kecil Kota Dumai, selama 5 (Lima) hari dari tanggal 28 Juli s/d 01 Agustus 2021, sesuai SPD No.
75/PPK.2/VII/2021 tanggal 27 Juli 2021.

Atas Dasar:

1. Kuitansi / bukti pembelian : /PDASRG/VIII/2021

2. Nota/ bukti penerimaan barang/ jasa/ : -
(bukti lainnya)

Dibebankan pada:

Kegiatan, output, MAK : 6035.REA.001.054.D

Kode : 524111

Pekanbaru, 02-08-2021
Setuju/lunas dibayar, tanggal 02-08-2021 Diterima tanggal 02-08-2021 a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran Penerima Uang Pejabat Pembuat Komitmen 2

DWI RAHAYUNINGSIH, SE NUZUL FITRIA MARGIASIH, S.Hut. PEBRIAN SWANDA, S.Hut

NIP. 19650503 198603 2 006 NIP. 19850617 200902 1 007 NIP. 19700203 199603 1 001

sn : r_spby
 TA : 2021
Nomor Bukti : /PDASRG/VIII/2021
Mata Anggaran : FD.6035.REA.001.054.D.524111.A

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen

Satker DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN PROVINSI RIAU
(095109)

Jumlah uang : Rp. 3,672,400

Terbilang : ***TIGA JUTA ENAM RATUS TUJUH PULUH DUA RIBU EMPAT RATUS RUPIAH***

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan dinas biasa dalam rangka Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Ekonomi
Produktif (Pedampingan Fisik dan Pendampingan SPJ Tahap 1) pada KHG Prioritas di Kelurahan Mundam,
Kelurahan Tanjung Palas ( Kota Dumai), Kepenghuluan Rantau Bais (Kab. Rokan Hilir) KHG Sungai Rokan - S.
Siak Kecil Kota Dumai, selama 5 (Lima) hari dari tanggal 28 Juli s/d 01 Agustus 2021, sesuai SPD No.
75/PPK.2/VII/2021 tanggal 27 Juli 2021.

Pekanbaru/02-08-2021
Yang menerima,

NUZUL FITRIA MARGIASIH, S.Hut.

NIP. 19850617 200902 1 007

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan Lunas dibayar Tgl.

An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen 2

PEBRIAN SWANDA, S.Hut DWI RAHAYUNINGSIH, SE

NIP. 19700203 199603 1 001 NIP. 19650503 198603 2 006
Pengelola Kegiatan

RISDA FAUZANA, M.Env

NIP. 19870723 201102 2 003
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPD Nomor : 75/PPK.2/VII/2021
Tanggal : 27 Juli 2021
No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
I UANG HARIAN PERJALANAN DINAS :
- 5 (Lima) hari x Rp. 370.000,- Rp. 1,850,000 Riau

II BIAYA PENGINAPAN :
- 4 (Empat) Malam x Rp. 852.000,- x 30% Rp. 1,022,400 Daftar Pengeluaran Rill
(P.7/SETJEN/ROKEU/KEU.1/11/2020
III BIAYA TRANSPORTASI:
- Transportasi kota Pekanbaru - Kota Dumai (PP) Rp. 800,000 Daftar Pengeluaran Rill
(P.7/SETJEN/ROKEU/KEU.1/11/2020
JUMLAH : Rp. 3,672,400
(Tiga Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Empat
Terbilang
Ratus Rupiah)

Pekanbaru, 02 Agustus 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 3,672,400 Rp. 3,672,400
(Tiga Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Empat Ratus Rupiah) (Tiga Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Empat
Ratus Rupiah)

Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

DWI RAHAYUNINGSIH, SE NUZUL FITRIA MARGIASIH, S.Hut.

NIP. 19650503 198603 2 006 NIP. 19850617 200902 1 007

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 3,672,400
Yang telah dibayarkan semula : Rp. 3,672,400
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen 2

PEBRIAN SWANDA, S.Hut

NIP. 19700203 199603 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 468 Telepon 21630, 31631, 21440
Fax : (0761) 32651 Telex : 56105 KEHDA
PEKANBARU (28126)

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NUZUL FITRIA MARGIASIH, S.Hut.

NIP : 19850617 200903 006
Jabatan : Fungsional

Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 75/PPK.2/VII/2021 tanggal 27 Juli 2021 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah

1 - 4 (Empat) Malam x Rp. 852.000,- x 30% Rp 1,022,400

2 - Transportasi kota Pekanbaru - Kota Dumai (PP) Rp 800,000

Jumlah Rp 1,822,400

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Pekanbaru, 02 Agustus 2021

Pejabat Pembuat Komitmen 2 Yang menerima,

PEBRIAN SWANDA, S.Hut NUZUL FITRIA MARGIASIH, S.Hut.

NIP. 19700203 199603 1 001 NIP. 19850617 200902 1 007
 PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 468 Telepon 21630, 31631, 21440
Fax : (0761) 32651 Telex : 56105 KEHDA
PEKANBARU (28126)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUZUL FITRIA MARGIASIH, S.Hut.

NIP : 19850617 200903 006
Pangkat/Gol. : Penata Tk. I / (III/d)
Jabatan : Fungsional

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Belanja Perjalanan dinas biasa dalam rangka Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan Bantuan
Ekonomi Produktif (Pedampingan Fisik dan Pendampingan SPJ Tahap 1) pada KHG Prioritas di
Kelurahan Mundam, Kelurahan Tanjung Palas ( Kota Dumai), Kepenghuluan Rantau Bais (Kab. Rokan
Hilir) KHG Sungai Rokan - S. Siak Kecil Kota Dumai, selama 5 (Lima) hari dari tanggal 28 Juli s/d 01
Agustus 2021, sesuai SPD No. 75/PPK.2/VII/2021 tanggal 27 Juli 2021, Sebesar Rp. 3.672.400,- (Tiga
Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Empat Ratus Rupiah)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari Surat
Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi
Riau Selaku Kuasa Pengguna Anggaran.

Pekanbaru, 02 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

NUZUL FITRIA MARGIASIH, S.Hut.

NIP. 19850617 200902 1 007