PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 CINGAMBUL
Alamat: Jl. Nagarakembang No.11  (0233) 319530 Cingambul Majalengka 45467

PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1 CINGAMBUL
DENGAN KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CINGAMBUL

Nomor : KP.00.01.04/ /SMP/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TISMAN, S.Pd.

NIP :

Jabatan : Kepala Sekolah SMP Negeri 1 Cingambul

Unit Kerja : SMP Negeri 1 Cingambul

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Puskesmas Kelapa Kecamatan Kelapa yang
berkedudukan di Kelapa, Kecamatan Kelapa, Kabupaten Bangka Barat dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala KUA Kecamatan Cingambul
Unit Kerja :

Dalam hal ini dan atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan Cingambul Kabupaten
Majalengka, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah Suatu Lembaga Pendidikan di bawah naungan Dinas

Pendidikan Kabupaten Majalengka;
2. PIHAK KEDUA adalah Kantor Urusan Agama Kecamatan Cingambul Kabupaten
Majalengka.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kedua belah pihak setuju untuk melakukan kerjasama
yaitu;

1. PIHAK PERTAMA memberikan pelayanan kesehatan Reproduksi terpadu /PKRT

berkenaan dengan melakukan kegiatan :
1) Konseling PKRT / 1 Minggu 1 kali Hari Rabu
2) Imunisasi TT /Catin dibuktikan dengan Kartu Kendali
2. PIHAK KEDUA bersedia menerima segala bentuk kegiatan yang di serahkan PIHAK
PERTAMA.
Demikian perjanjian ini diketahui dan disetujui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditanda tangani : Cingambul

Pada Tanggal : November 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala KUA Kec. Cingambul Kepala SMPN 1 Cingambul

................................... TISMAN, S.Pd.

NIP. NIP. 19691022 199201 1 001