Pandeglang , 18 Maret 2022

Kepada Yth.
Panitia Tim Seleksi Tenaga Fasilitator Lapangan Program
Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Air Limbah Kabupaten
Pandeglang

Berdasarkan pengumuman lowongan Tenaga Fasilitator Lapangan Program Pengelolaan dan Pengembangan
Sistem Air Limbah Kabupaten Pandeglang, dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rizal Abdul Rahman Gani

Tempat/Tgl lahir : Pandeglang, 24 Oktober 1994
Alamat : Kp. Juhut Noval, RT/RW 01/01 Kelurahan Juhut Kecamatan
Karang Tanjung, Kabupaten Pandeglang, Provinsi Banten -
42213
No. KTP : 3601252410940003
No. HP : 0899-8633-263 (Whatsapp)

Mengajukan lamaran untuk Tenaga Fasilitator Lapangan Program Pengelolaan dan Pengembangan
Sistem Air Limbah Kabupaten Pandeglang. Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, saya
melampirkan berkas-berkas sebagai berikut:

1. Surat Lamaran
2. Legalisir Ijazah terakhir (1 lembar)
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Photo Copy KTP
5. Pas Photo 4 x 6 (2 lembar)
6. SKCK yang masih berlaku

Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang
diberikan akan menjadi tanggungjawab saya.

Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Rizal Abdul Rahman Gani)

Nama Lengkap
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Curriculum Vitae

I Data Pribadi
Foto 4x6
1. Nama : Rizal Abdul Rahman Gani
Background
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang, 24 Oktober 1994 Merah
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Pernikahan : Belum Kawin
6. Warga Negara : Indonesia
7. Alamat KTP : Kp. Juhut Noval, RT/RW 01/01 Kelurahan Juhut
Kecamatan Karang Tanjung, Kabupaten Pandeglang,
Provinsi Banten - 42213
8. Alamat Sekarang : Kp. Juhut Noval, RT/RW 01/01 Kelurahan Juhut
Kecamatan Karang Tanjung, Kabupaten Pandeglang,
Provinsi Banten - 42213
9. No.Telepon/HP (Whatsapp) : 0899-8633-263
10. Email : izal.gani@gmail.com

II. Pendidikan Formal

Periode Sekolah/Institusi/ Jurusan Jenjang
(Tahun) Universitas Pendidikan
2009 - 2012 SMA Negeri 2 Pandeglang IPA SMA
2016 - 2020 STMIK Pasim Sukabumi Teknik Informatika S1

III. Riwayat Pengalaman Kerja

Periode Instansi/Perusahaan Posisi
Agustus 2020 - Februari 2021 BPBD Kab. Pandeglang Staff
Maret 2021 - Sekarang BAPENDA Kab. Pandeglang Staff

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Pandeglang , 18 Maret 2022

(Rizal Abdul Rahman Gani)

Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rismawanti Nurfatimah

NIK : 3601255805990001
Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 18 Mei 1999
Pendidikan : S1 – Pendidikan Teknik Bangunan
Alamat : Kp. Juhut Noval, RT/RW 01/01 Kelurahan Juhut Kecamatan
Karang Tanjung, Kabupaten Pandeglang, Provinsi Banten -
42213

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Tenaga Pendamping
Masyarakat kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran 2022 di Balai Besar Wilayah Sungai Cidanau-
Ciujung-Cidurian, saya bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja di seluruh wilayah Provinsi
Banten.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pandeglang, 11 Februari 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(Rismawanti Nurfatimah)

Nama Lengkap
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rismawanti Nurfatimah

NIK : 3601255805990001
Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 18 Mei 1999
Pendidikan : S1 – Pendidikan Teknik Bangunan
Alamat : Kp. Juhut Noval, RT/RW 01/01 Kelurahan Juhut Kecamatan
Karang Tanjung, Kabupaten Pandeglang, Provinsi Banten -
42213

Dalam rangka mengikuti Seleksi penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat kegiatan P3- TGAI
Tahun Anggaran 2022 di Balai Besar Wilayah Sungai Cidanau-Ciujung-Cidurian, dengan ini
menyatakan bahwa saya:

1. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN;

3. tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai suap
dan/atau gratifikasi;

4. akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat indikasi praktik
KKN;

5. Bila melanggar Pakta Integritas ini, saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat
kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran 2022.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk melaksanakan
komitmen tersebut.

Pandeglang, 11 Februari 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

(Rismawanti Nurfatimah)
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rismawanti Nurfatimah

Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 18 Mei 1999

Pendidikan : S1 – Pendidikan Teknik Bangunan

Alamat : Kp. Juhut Noval, RT/RW 01/01 Kelurahan

Juhut Kecamatan Karang Tanjung,

Kabupaten Pandeglang, Provinsi Banten -

42213

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya:

1. Pada saat ini sampai selesai Proses Seleksi Pengadaan Tenaga Pendamping Masyarakat P3- TGAI
Tahun Anggaran 2022 tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan instansi pemerintah maupun instansi
swasta;

2. Apabila lolos dan ditetapkan sebagai Tenaga Pendamping Masyarakat P3-TGAI Tahun Anggaran 2022
bersedia untuk tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan instansi pemerintah maupun instansi swasta
selama masa kontrak kerja pada Kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran 2022;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri;

4. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia digugurkan dalam semua proses seleksi Tenaga
Pendamping Masyarakat, dan apabila saya diterima menjadi Tenaga Pendamping Masyarakat Kegiatan P3-
TGAI 2022 di Balai Besar Wilayah Sungai Cidanau-Ciujung-Cidurian dan tidak memenuhi persyaratan ini,
maka saya bersedia berhentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 11 Februari 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(Rismawanti Nurfatimah)
Nama Lengkap