BERITAA ACARA PELAKSANAAN

UJIAN SEKOLAH/MADRASAH PADA SD/MI

TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

Pada hari ini………………………………tanggal …………………… bulan…………………………tahun duaribu dua puluh dua,

Telah diselenggarakan Ujian Sekolah/Madrasah pada SD/MI, Mata Pelajaran…………………………………………

dari pukul ………………………………………… sampai dengan pukul…………………………………………………

1. SD/MI :…………………………………………………………………………………………………………..

Tempat Penyelenggaraan :…………………………………………………………………………………………………………..

Ruang :…………………………………………………………………………………………………………..

Jumlah Peserta Seharusnya :…………………………………………………………………………………………………………..

Jumalh Hadir ( ikut US/M ) :……………………………………………………………………………………………………………

Nomor :………………………………………………………………………………………………………….

:………………………………………………………………………………………………………….

:………………………………………………………………………………………………………….

:………………………………………………………………………………………………………….

Jumlah tidak hadir :………………………………………………………………………………………………………….

Nomor :………………………………………………………………………………………………………….

2. Dengan disaksikan para peserta US/M, telah dibuka Sampul Naskah US/M yang berisi…………………..
Eksemplas naskah US/M dalam keadaan baik.
3. Catatan selama penyelenggaraan US/M :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. LJUS/M yang terkumpul sejumlah…………………………….eksemplar dalam keadaan baik
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mastinya.

Yang membuat berita acara …………………………….., ………………………………………………

Pengawas 1 Pengawas 2

NIP. NIP.

Catatan :
- 1 (satu) rangkap untuk sekolah/madrasah
- 1 (satu) rangkap dimasukkan ke Amplop Pengembalian LJUS/M
025 001 002

022 023 024

 PAKTA INTEGRITAS
PENGAWAS RUANG UJIAN SEKOLAH/MADRASAH PADA SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pengawas I :…………………………………………………………………………………………………………..

Unit Kerja Pengawas I :…………………………………………………………………………………………………………..

Mengawas di Sekolah :…………………………………………………………………………………………………………..

Ruang :…………………………………………………………………………………………………………..

Mata Pelajaran :……………………………………………………………………………………………………………

Hari, tanggal, bulan :………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan :

1 Berkomitmen untuk melaksananakan Ujian Sekolah/Madrasah Tahun Pelajaran 20021/2022 secara

jujur agar hasilnya kredibel demi meningkatkan mutu Pendidikan Nasional.

2 Sanggup untuk melakukan pekerjaan pengawasan di ruang US/M selama Ujian Sekolah /Madrasah

berlangsung sesuai dengan ketentuan pada POS US/M Tahun Pelajaran 2021/2022

3 Sanggup untuk tidak membantu peserta US/M mengerjakan soal US/M, memberi kunci jawaban

kepada peserta US/M, maupun memberi kesempatan peserta US/M untuk bekerja sama dalam

mengerjakan soal US/M

4 Sanggup melak/menyegel amplop pengambilan lembar jawab peserta US/M yang sudah diisi

di dalam ruang US/M

5 Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Intertitas ini, saya bersedia

dikenai sangsi moral, sangsi administratif, dan dituntut sesuai dalam hukum dan ketentuan

peraturan perundang - undangan yang berlaku

Menyaksikan …………………………….., ………………………………………………

Kepala Satuan Pendidikan Yang membuat pernyataan,

NIP. NIP.