SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SANTRI

TPQ BAITUNNUR PATI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : …………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

No. Hp : …………………………………………………………….

Bahwa selaku orang tua / wali dari santri:

Nama : …………………………………………………………….

Jenis kelamin : …………………………………………………………….

Jilid : …………………………………………………………….

Hubungan dengan santri ayah/ibu/lainya : ………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku wali murid di atas :

1. Mengizinkan anak tersebut di atas untuk mengikuti proses belajar tatap muka di TPQ
Baitunnur Pati era PPKM Level 3.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi anak tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan Proses Belajar Mengajar tatap muka di
kelas Era PPKM Level 3.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan TPQ.
4. Anak tersebut di atas mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang ditetapkan TPQ.

Demikaian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pati, …………………………………….

Wali Santri,

Materai
10.000

_______________________