LAPORAN PENDAMPINGAN TPK

Kabupaten : PATI
Kecamatan : PATI
Nama TPK 1.EMA LILIAN ANGGRAINI
2.RASMIATI
3. TUTIK FITRIANI
Desa / Kelurahan : GAJAHMATI
Bulan : FEBUARI 2023

Jumlah Sasaran Beresiko Tidak Beresiko

No Keterangan
Catin Bumil Baduta Pasca Salin Catin Bumil Baduta Pasca Salin Catin Bumil Baduta Pasca Salin
1 0 5 32 0 0 2 4 0 0 3 28 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah

Mengetahui
Koordinator Balai Penyuluh KB Kecamatan Pati Kepala Desa / Kelurahan GAJAHMATI

Ir. Barbalina S Nanlohy SRI LESTARI

NIP. 19660824 199312 2 001
 TABEL DATA CATIN
Form. 1
Kabupaten : PATI
Kecamatan : PATI
Desa / Kelurahan : PATI
Bulan : FEBUARI 2023

Nama Catin Perempuan Alamat Usia Lengan Lingkar Atas HB Keterangan Jumlah Intervensi
Catin Apakah Catin Laki-Laki Tidak
No. (Catin Laki-Laki) Catin Perempuan (LILA Min. 23,5 cm) Catin Perempuan Beresiko
Perempuan Merokok Beresiko KIE TTD PMT Rujukan
(Th) (Cm) g/dL (gram / desiliter) atau tidak ?

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH

*) Catin Laki-Laki : Merokok / Catin Laki-Laki : tidak merokok.

Jumlah calon pengantin laki-laki yang usia dibawah 25 tahun dan terpapar asap rokok Kecamatan Pati , 15 FEBUARI 2023
Jumlah calon pengantin perempuan yang usia dibawah 21 tahun , Mengetahui
Anemia (<12 g/dl), KEK (LiLA 23,5 cm), IMT, dan; Koordinator Balai Penyuluh KB Kecamatan Pati
Terpapar asap rokok.

Ir. Barbalina S Nanlohy

NIP. 19660824 199312 2 001
 TABEL DATA IBU HAMIL
Form. 1
Kabupaten : PATI
Kecamatan : PATI
Desa / Kelurahan : PATI
Bulan : FEBUARI 2023

Lengan
Alamat Usia Lingkar HB Usia IMT Jumlah Intervensi
Atas
Nama Ibu Hamil Tidak
No. NIK Ibu Hamil (LILA Min. Beresiko
(BUMIL) Ibu Hamil Kehamilan (Bumil) Beresiko
(Bumil) 23,5 cm)
Ibu Hamil (Bumil) KIE TTD PMT Rujukan
g/dL (gram /
(Th) (Cm) (Minggu) (TB/BB)
desiliter)
1 NURCAHYANTI 9171016306850000 2/1 37 26.5 12.8 33 25 1 1 10 1
2 SHELLA AGUSTIN QURNIA3318104508950004 2/1 27 22.5 13.7 24 14 1 1 10 21 1
3 AGUSTINA SETYO UTAMI3318104502940001 2/1 29 26.8 12.6 28 22 1 1 10
4 HARTININGSIH 3318106801860001 1/1 31 30.5 12.4 20 22 1 1 10
5 TRI PURWANINGSIH 3318026903940002 3/1 28 27.5 12.5 26 20 1 1 10
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

Jumlah ibu hamil yang anemia (<12 g/dl);

KEK (LiLA 23,5 cm); Kecamatan Pati, 15 FEBUARI 2023
IMT <20, terlalu muda (<20 tahun); Mengetahui
Terlalu tua (>35 tahun); Koordinator Balai Penyuluh KB Kecamatan Pati
Terlalu banyak (> 2 anak) dan;
Terlalu dekat (<2 tahun).

Ir. Barbalina S Nanlohy

NIP. 19660824 199312 2 001
 TABEL DATA BADUTA
Form. 1
Kabupaten : PATI
Kecamatan : PATI
Desa / Kelurahan : GAJAHMATI
Bulan : FEBUARI

Jumlah Intervensi
Nama Oang Tua Tidak
No. Nama Baduta L/P Tanggal/Lahir Umur BB Lahir TB Lahir Alamat BB Saat ini TB Saat ini Beresiko Rujuka
Beresiko KIE Vit . A PMT
Bapak Ibu n

1 1 2400 47 1 1
DAMAR L 2023-01-20 FEBRI SITI KURNIA GAJAHMATI 1/1
2 1 3200 50
MALIKA RUMAIZA PRAMESHWARI P 2023-01-15 RINGGO BASKORO AYU YULISTA GAJAHMATI 1/1
3 6 3000 50 1
DANISH HAFIZHUD DIIN L 2022-09-19 SUBAWI KASMIATI GAJAHMATI 3/1
4 5 3000 50 Meutia desi 1
SHAKA ARRAJA L 2022-09-08 agus ponidi kisminingsih GAJAHMATI 1/1
5 5 3000 50 1
ARENDRA Z L 2022-09-08 olga fabela/indra olga fabela GAJAHMATI 2/1
6 7 3000 50 1
RIFAYA TIFFANY FIRYANA P 2022-06-28 BAGAS ARYANTO NOFI PUSPITASARI GAJAHMATI 3/1
7 7 3000 50 zabuna arifah 1 1 1
FANESHA SHAKILA ALMAHYRA P 2022-06-23 Anies kurniawan khonshoh GAJAHMATI 4/1
8 8 3000 50 SELYA FISKA 1
FAYA ALFISA NUAFI L 2022-05-27 ANWAR WULANSARI GAJAHMATI 2/1
9 8 3000 50 MULYADI INTAN DWI LINDA 1
NAMIRA ANINDYA AS SALWA L 2022-05-13 NASRUDIN EVIYANTI GAJAHMATI 2/1
10 9 3000 50 1 1 1
DIRGA KODAR L 2022-04-27 edi Rustiani GAJAHMATI 4/1
11 10 3000 50 1
PUJO WIDHO RAHAYU L 2022-04-15 bamas supriyanto nova plistiana GAJAHMATI 3/1
12 10 3000 50 1
ARKAN HOKI ALBY L 2022-04-08 giyono budi astuti GAJAHMATI 1/1
13 11 3000 50 1
AYDA SHANUM ADZKIA P 2022-03-01 ENDRO CAHYO RETNO PUJI LESTARI GAJAHMATI 1/1
14 12 3000 50 ANISA 1 1
MUHAMAD GIO ATMAJA L 2022-02-25 TEGUH SUYONO NURWIYANDANI GAJAHMATI 4/1 1
15 12 3000 50 1
ALMAHIRA MEISYA SHAQILA P 2022-02-18 M.TOHA DEWI RATIH GAJAHMATI 4/1
16 12 3000 50 1
CHAYRA JESSLYN KURNIAWAN P 2022-01-29 gigih kurniawan Darwati GAJAHMATI 1/1
17 12 3000 50 MARGARETHA 1
YOSEF R.W L 2022-01-11 INDRA OKTA GAJAHMATI 1/1
18 3000 50 1
ARSYA FAEZYA SATRIA L 2022-01-06 SOLIKIN NANIK SUKARNI GAJAHMATI 4/1
19 3000 50 1
ARSHAKA ADELIO PRASETYO L 2022-01-01 12 YUDHI PRASETYO SITA RIA SOFIKA GAJAHMATI 1/1
20 3000 50 1
ATTAYA MUHAMAD BRYAN A L 2021-12-29 13 TITIN MUNJAROH GAJAHMATI 4/1
21 3000 50 1
RAHMAD BAHAUDIN L 2021-11-27 13 SARI UTOMO eka nur a GAJAHMATI 4/1
22 3000 50 1
GHANIYAH CANDRA L 2021-10-30 14 abdul rozi linda herawati GAJAHMATI 1/1
23 3000 50 1
SHANUM ATHAHIRAH L 2021-10-01 14 AGUS INDAH GAJAHMATI 4/1
24 14 3000 50 1
SYAKIRA FADIYAH AYU NINDYA P 2021-09-21 Dyah wiyanti GAJAHMATI 1/1
25 3000 50 1
ASKHA RAFISKI A P 2021-09-16 15 JAKA RATNA EKA GAJAHMATI 1/1
26 3000 50 1
FAIREL CALIEF IRAWAN L 2021-08-18 18 DIKA IRAWAN EKA LESTARI GAJAHMATI 2/1
27 3000 50 1
SHAFIRA AIDA AZZAHRA P 2021-07-12 19 SUTRISNO MUKILAH GAJAHMATI 1/1
28 3000 50 1
ASFIR RATYA PRADIKA L 2021-06-16 19 DIKA EKA NURUL SAFITRI GAJAHMATI 1/1
29 3000 50 1
MUHAMAD AL FARIZI DWI SETYAWANL 2021-03-18 22 Sukirman SUPRIYANI GAJAHMATI 2/1
30 3000 50 1
THALIA AUDIA WIRA P 2021-03-16 22 DEKA SUPRIHATIN GAJAHMATI 2/1

TOTAL 4 0 0 28 0 4
 TABEL DATA PASCA SALIN
Desa / Kelurahan GAJAHMATI Kecamatan Pati
Bulan : FEBUARI 2023

Bayi Lahir Kesertaan Ber-KB Keterangan

Tidak
No. Nama Pasca Salin NIK Alamat Pasca Salin Berat Badan / BB Panjang Badan Sudah Belum AlKon Yang Dipilih / Beresiko
Beresiko
(Kg) (Cm) (√) (√) Dipakai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

Kecamatan Pati , 15 febuari 2023

Mengetahui
Koordinator Balai Penyuluh KB Kecamatan Pati

Ir. Barbalina S Nanlohy

NIP. 19660824 199312 2 001