SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA SEBAGAI

ANGGOTA KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : (* isi data kepala keluarga dari kartu keluarga yang ingin ditumpangi)

Nama Lengkap :
NIK :
No. KK :
Alamat :
Pekerjaan :

Selaku Kepala Keluarga, dengan ini menyatakan tidak keberatan dalam Kartu Keluarga saya ditumpangi/ditempa orang
tersebut di bawah ini : (* isi data orang yang ingin menumpang di kartu keluarga)

Nama Lengkap :

NIK :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mesnya.

Mengetahui,
Kepala Desa/ Sekretaris Desa/ Putussibau,
Ketua RT/ Ketua RW Saya yang Menyatakan
.................................................
Materai
10.000

NIK NIK