Nama : .............................................................
Jabatan : Proktor/Teknisi/Pengawas *)
Bertugas di:
Provinsi : _______________________________
Kabupaten/kota : _______________________________
Sekolah/Madrasah : _______________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
demikian pakta integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaaan dari pihak
manapun.
apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
........................................................
Catatan:
- disimpan untuk arsip sekolah