PERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK MITRA INSAN
TERAKREDITASI B ( BAIK )
NSS: 402020718156 NIS: 200715 NPSN: 69914680
Program Keahlian : 1. Otomatisasi Tata Kelola Perkantoran 3. Asisten Perawat
2. Teknik Komputer dan Jaringan
Alamat : Martibabakan RT.03/04 Desa Sukamantri Kec. Karangtengah – Cianjur. Email : smk.mitrainsan@gmail.com

NOTA KESEPAHAMAN

ANTARA

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN MITRA INSAN KABUPATEN CIANJUR

DAN
KOMITE SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN MITRA INSAN

NOMOR : 128/ SMK-MISAN/ VIII/ 2021

TENTANG

KESEPAKATAN MENERAPKAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM RANGKA

PEMBELAJARAN DI SEKOLAH BERBASIS ADAPTASI KEBIASAAN BARU

Pada hari ini …………….Tanggal ……….Bulan Juli tahun dua ribu dua puluh, yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Norman Sugiantoro, S.P., SH. Dalam hal ini bertindak atas nama kepala sekolah SMK
MITRA INSAN sebagai penyelenggara pendidikan yang berkedudukan di kota cianjur,
Selanjutnya disebut pihak pertama.
2. Iwan Setiawan, S.Pd.I, Dalam hal ini bertindak atas nama ketua komite sekolah yang
berkedudukan di cianjur, Selanjutnya disebut pihak kedua.

Dasar :

1. Keputusan Bersama 4 Menteri tentang Penyelenggaraan Pembelajaran Tahun Ajaran

2021/2022 dan Tahun Akademik 2021/2022 Masa Pandemic Corona Virus Disiase (Covid
19);
2. Surat edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No. 15 Tahun 2020 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Belajar dari Rumah dalam masa darurat penyebaran covid 19.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas maka Para Pihak memiliki kesepahaman mengenai
beberapa hal berikut :
 Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Bermaksud untuk membangun komunikasi, koordinasi dan kerjasama antara Para Pihak
dengan tujuan agar masing-masing Pihak dapat menyepakati penerapan protokol kesehatan
dalam rangka penyelenggaraan pembelajaran tatap muka di sekolah berbasis adaptasi
kebiasaan baru.

Pasal 2
Ruang Lingkup

Ruang lingkup kesepahaman ini meliputi :

1. Kerjasama dalam penanganan covid 19 dengan menerapkan pedoman protokol kesehatan

di sekolah.

2. Komunikasi dan koordinasi dalam proses penerapan protokol kesehatan terkait dengan
penyelenggaraan pembelajaran tatap muka berbasis adaptasi kebiasaan baru di
sekolah.

Pasal 3
Kerjasama dalam Penanganan covid 19 di sekolah

1. Pihak Kedua bersedia menyepakati dan mendukung kegiatan penerapan protokol kesehatan
di sekolah;

2. Pihak Pertama bersedia untuk memenuhi kebutuhan yang mendukung penerapan protokol
kesehatan di sekolah;

3. Para Pihak sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya melakukan sosialisasi dan edukasi
kepada peserta didik, orang tua dan warga sekolah agar dapat menerapkan protokol
kesehatan di sekolah dan mengawasi pelaksanaannya.

Pasal 4
Jangka Waktu

Nota Kesepahaman ini berlaku dalam jangka waktu selama 1 (satu) tahun dimulai secara
efektif sejak ditandatangani dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan Para
Pihak.

Pasal 5
Pembiayaan
 Biaya yang timbul dari pelaksanaan Nota Kesepahaman ini akan dibebankan pada APBD
Kota Cianjur dan masing-masing Pihak sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Pasal 6
Penutup

1. Nota Kesepahaman ini dibuat dengan semangat mendukung kelancaran penanganan covid
19 dan penerapan protokol kesehatan dalam rangka penyelenggaraan pembelajaran tatap
muka di sekolah berbasis adaptasi kebiasaan baru;

2. Nota Kesepahaman ini dibuat dan ditandatangani Para Pihak di Cianjur, pada hari ...............,
tanggal ............... tahun 2021 sebagaimana disebutkan di atas dan berangkap asli 2 (dua)

PIHAK PERTAMA
Kepala Sekolah Mitra Insan

Norman Sugiantoro, S.P., S.H.

PIHAK KEDUA
Komite Sekolah Mitra Insan

Iwan Setiawan, S.Pd.I