Lampiran.

SURAT PERNYATAAN
PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN) TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : ………………………………………
Nim : ………………………………………
Program Studi : ………………………………………
Fakultas : ………………………………………
Tempat /Tanggal Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………

MENYATAKAN
1. Bersedia mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Kuningan tahun 2024 berdasarkan waktu yang
telah ditentukan;
2. Bersedia ditempatkan di lokasi manapun yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana KKN;
3. Bersedia menjunjung tinggi nama baik Universitas Kuningan serta mengikuti peraturan dan atau ketentuan
yang ditetapkan oleh Universitas Kuningan, Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat
(LPPM) Universitas Kuningan, dan Panitia Pelaksana KKN;
4. Bertanggung jawab atas seluruh informasi yang disampaikan pada formulir pendaftaran KKN.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila saya terbukti tidak menjalankan peraturan, ketentuan, dan atau menyampaikan
informasi yang tidak benar sebagaimana disebutkan di atas dalam pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi
yang ditetapkan oleh Universitas Kuningan.

Kuningan, …………………2024
Saya yang Bersangkutan

(……………………………..…..)
NIM …………………………….