SURAT PERNYATAAN SEDANG TIDAK MENERIMA BEASISWA

ATAU BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

Dana Abadi UI Dato’ Dr. Low Tuck Kwong – Purnomo Yusgiantoro Center TA
2024
Sehubungan dengan pengajuan Beasiswa ........................................................
23/24 Prestasi
tahun ……..,
saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Chandra Beixon

: ………………………………………………………………

NPM 2006473655
: ………………………………………………………………

Fakultas/Program Studi MIPA/KIMIA

: ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya saat ini tidak sedang menerima beasiswa atau
bantuan biaya pendidikan dari pihak manapun. Jikadikemudian hari ditemukan pelanggaran
atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

9 Februari 24
Depok, …………………….20……
Hormat Saya
Pembuat Pernyataan

Chandra Beixon
(…………………..…………………………………)