FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT TERHADAP CALON ANGGOTA

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………
No. Telepon/HP : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………

Memberikan tanggapan terhadap Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemilihan Umum
Tahun 2024, yaitu :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………

No. Pendaftaran : ………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………
Alat Bukti : ………………………………………………………………………………

Uraian Tanggapan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Demikian Tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan sebagai
masukan kepada KPU Asahan ................................. dalam menseleksi Calon Anggota Panitia
Pemungutan Suara (PPS) pada Pemilihan Umum Tahun 2024.

………………, ………………… 202…

Pemberi Tanggapan

( ………………………... )

NB : Menunjukkan dan menyerahkan fotocopy KTP/SIM/Paspor