KETUA RUKUN TETANGGA ……..

/RUKUN WARGA 02
KELURAHAN PUNGKUR KECAMATAN REGOL
KOTA BANDUNG

SURAT KETERANGAN

Nomor : …………………………..

Nama Lengkap : ………………………………………………………………..

Nomor KTP / KK : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin *) : …………………………………………………………………
Tempat Tgl Lahir : …………………………………………………………………
Kewarganegaraan *) : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Adalah bener Warga RT …….., yang bersangkutan bermaksud : ……………………………..

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, …………...2011
Reg RW 02 : ………………
Tanggal : ………………

Ketua RW 02 Ketua RT ……/RW02

BASAR KUSNAWA …………………………….

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
KECAMATAN REGOL
KELURAHAN PUNGKUR
Jalan Pangampaan No. 16 Telp. 022.5230828 Bandung

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 38 /SKP/ XII /2010

Nama Lengkap : ISMI NAEMINA PAJAR

Nomor Pokok Penduduk : 100125904913001
Jenis Kelamin *) : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Bandung, 19 - April - 1991
Kewarganegaraan *) : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Alamat Asal : Jl. H Umar No. 32 RT. 03 RW. 06
No. & Tgl. KTP & KK : 105012/00/31328
Pindah Ke : Racaloa RT 03 RW. 02
Propinsi : Jawa Barat
Kecamatan : Ranca Sari
Kelurahan : Cipamongkolan

Pada Tanggal : 23 Desember 2010

Alasan Pindah : Ikut Suami
Pengikut Terdiri Dari : -

Jenis
No Status
Nama Kelami Umur Pendidikan No. KTP & KK Keterangan
Urut Perkawinan
LURAH PUNGKUR

…………………………