Formulir Model A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

__________________________________________________________________
I. Data Pengawas Pemilu:
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan :……..……………………………….
Jabatan* :……………………...………………
Nomor Surat Perintah Tugas :…….………………………………..
Alamat** :….…...……………………………..

II. Kegiatan Pengawasan***:

1. Kegiatan I
a. Bentuk : ………………………………………………………
b. Tujuan : ………………………………………………………
c. Sasaran : ………………………………………………………
d. Waktu Dan Tempat : ………………………………………………………

2. Kegiatan II
a. Bentuk : ………………………………………………………
b. Tujuan : ………………………………………………………
c. Sasaran : ………………………………………………………
d. Waktu Dan Tempat : ………………………………………………………

3. Kegiatan III
a. Bentuk : ………………………………………………………
b. Tujuan : ………………………………………………………
c. Sasaran : ………………………………………………………
d. Waktu Dan Tempat : ………………………………………………………

III. Informasi Dugaan Pelanggaran****:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :..........................................
b. Tempat Kejadian :..........................................
c. Waktu Kejadian :..........................................
d. Pelaku***** :..........................................
e. Alamat :...........................................
2. Saksi – saksi******
1. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

2. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

3. Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

11
3. Bukti-Bukti :
a. ............................................................................................................
b. ............................................................................................................
c. ............................................................................................................
d. ............................................................................................................

4. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

………, ............................, 20...…..

Pelaksana Tugas,

…………………………..

*sesuai dengan nama lembaga.

**
***
****
*****
******

12
 Model A.1

PENERIMAAN LAPORAN
Nomor : …./LP/PILKADA/BULAN…/TAHUN….

Nasional : ………….
Provinsi : ………….
Kabupaten/Kota : ………….
Kecamatan : ………….
Desa/Kelurahan : ………….

1. Pelapor
a. Nama : .............................................
b. Nomor Identitas (KTP/Paspor/SIM) : .............................................
c. Tempat/Tgl Lahir : .............................................
d. Jenis Kelamin : .............................................
e. Pekerjaan : .............................................
f. Kewarganegaraan : .............................................
g. Alamat : .............................................
h. No. Telp/HP : .............................................
i. Fax : .............................................
j. E-Mail : .............................................

2. Peristiwa yang dilaporkan

a. Peristiwa : ...............................................................
b. Tempat Kejadian : ...............................................................
c. Hari dan Tanggal Kejadian : ..............................................................
d. Waktu Kejadian : ..............................................................
e. Terlapor : ..............................................................
f. Alamat Terlapor** : ..............................................................
g. No. Telp/HP Terlapor : ..............................................................

3. Saksi – saksi
1. Nama : .................................................................................
Alamat** : .................................................................................
No. Telp/Hp : .................................................................................

2. Nama : .................................................................................
Alamat** : .................................................................................
No. Telp/Hp : .................................................................................

3. Nama : .................................................................................
Alamat** : .................................................................................
No. Telp/Hp : .................................................................................

13
4. Bukti-Bukti* :
a. ...........................................................................................................
b. ...........................................................................................................
c. ...........................................................................................................
d. ...........................................................................................................
e. ...........................................................................................................

5. Uraian singkat kejadian:

………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………….............

Dilaporkan di :
Hari dan Tanggal :
Waktu/jam :

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya
bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.

Penerima Laporan Pelapor

CAP

………………….. ………………………

Keterangan:
*tidak wajib diisi.
**jika alamat tempat tinggal lengkap tidak diketahui, cukup disebutkan
dusun/desa/kelurahan terlapor.

14
 Model A2

FORMULIR TEMUAN
Nomor : 002/TM/Plgn/PIL-GBW/IX/2015

Nasional : Indonesia
Provinsi : Banten
Kabupaten/Kota : Cilegon
Kecamatan :-
Desa/Kelurahan :-

1. Data Pengawas
a. Nama : Siswandi, ST.M.Ikom
b. Jabatan : Anggota Komisioner
c. Alamat : Jl. Kedung kemiri Kav Blok F Kec. Cilegon
Kota Cilegon.

2. Peristiwa yang dilaporkan

a. Peristiwa : Alat peraga kampanye nomor urut 2
terdapat partai politik yang tidak
memiliki kursi Dicantumkan sebagai
partai pengusul yaitu partai Hanura dan
partai PBB dan terdapat Alat Peraga
Kampanye yang roboh dan tidak sesuai
dengan penempatanNya.

b. Tempat Kejadian : Di jalan protokol dan wilyah kec. Se-kota

Cilegon

c. Hari dan Tanggal ditemukan : Jumaat, 11 September 2015

d. Waktu Kejadian : 10. 00 Wib
e. Terlapor/Pelaku : KPU Kota Cilegon
f. Alamat Terlapor : Jl. Kh. Abdul latief No. 2 Kav Blok J
Bendungan Kota Cilegon.
g. No. Telp/HP Terlapor :-
3. Saksi – saksi
1. Nama : Achmad Sopan Sopian.
Alamat :PCI Blok D 32/19 Rt,01/04
No. Telp/Hp : 087771027275
2. Nama : Asep Safrudin
Alamat : Jl. Kedung kemiri Kav Blok F Kec. Cilegon Kota Cilegon.
No. Telp/Hp : 081807814072

15
 3. Nama : .................................................................................
Alamat** : .................................................................................
No. Telp/Hp :.................................................................................

4. Bukti-Bukti :
a. Dokumentasi Alat Peraga Kampanye
b. .................................................................................................................
c. .................................................................................................................
d. .................................................................................................................
e. .................................................................................................................

5. Uraian singkat kejadian :

1. Alat peraga kampanye nomor urut 2 terdapat partai politik yang tidak memiliki
kursi Dicantumkan sebagai partai pengusul yaitu partai Hanura dan partai PBB
dan terdapat Alat Peraga Kampanye yang roboh dan tidak sesuai dengan
penempatanNya.

Pengawas Pemilu, Penerima Temuan,

…………………......... .................................

Keterangan:
*Bidang Penanganan Pelanggaran Pemilu

16
 Model A2

FORMULIR TEMUAN
Nomor : 003/TM/Plgn/PIL-GBW/IX/2015

Nasional : Indonesia
Provinsi : Banten
Kabupaten/Kota : Cilegon
Kecamatan :-
Desa/Kelurahan :-

1. Data Pengawas
a. Nama : Asep Safrudin
b. Jabatan : Staff Panwalu Kota Cilegon
c. Alamat :Link. Sobong Kel. Banjarnegara, Kec.
Ciwandan, Kota Cilegon- Banten.

2. Peristiwa yang dilaporkan

a. Peristiwa : Berdasarkan tamuan pengawasan masih
terdapat APK yang dibuat oleh relawan
dan simpatisan salah satu pasangan calon
walikota dan wakil walikota yang
dipasang di jalur protokol kota cilegon.

b. Tempat Kejadian : Di jalan protokol kota Cilegon

c. Hari dan Tanggal ditemukan : Senin, 21 September 2015

d. Waktu Kejadian : 09. 00 Wib
e. Terlapor/Pelaku : Simpatisan Paslon No. urut 2
f. Alamat Terlapor : -.

g. No. Telp/HP Terlapor :-

3. Saksi – saksi
1. Nama : Achmad Sopan Sopian.
Alamat :PCI Blok D 32/19 Rt,01/04
No. Telp/Hp : 087771027275
2. Nama : Hasuri
Alamat : Link. Kubang laban RT 03/02 Panggung Rawi Cilegon.
No. Telp/Hp : 081932457032

17
 4. Nama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
No. Telp/Hp :.................................................................................

4. Bukti-Bukti :
a. Dokumentasi Alat Peraga Kampanye
b. .................................................................................................................
c. .................................................................................................................
d. .................................................................................................................
e. .................................................................................................................

5. Uraian singkat kejadian :

1. Berdasarkan temuan Divisi Pengawasan masih terdapat Alat Peraga Kampanye
yang dibuat oleh relawan dan simpatisan salah satu pasangan calon Walikota
dan Wakil Walikota Cilegon yang dipasang di jalur protokol kota Cilegon.

Pengawas Pemilu, Penerima Temuan,

…………………......... .................................

Keterangan:
*Bidang Penanganan Pelanggaran Pemilu

18
 Model A2

FORMULIR TEMUAN
Nomor : 003/TM/Plgn/PIL-GBW/X/2015

Nasional : Indonesia
Provinsi : Banten
Kabupaten/Kota : Cilegon
Kecamatan :-
Desa/Kelurahan :-

1. Data Pengawas
a. Nama : Asep Safrudin
b. Jabatan : Staff Panwalu Kota Cilegon
c. Alamat :Link. Sobong Kel. Banjarnegara, Kec.
Ciwandan, Kota Cilegon- Banten.

2. Peristiwa yang dilaporkan

a. Peristiwa : Berdasarkan tamuan pengawasan masih
terdapat APK yang dibuat oleh relawan
dan simpatisan salah satu pasangan calon
walikota dan wakil walikota yang
dipasang di jalur protokol kota cilegon.

b. Tempat Kejadian : Di jalan protokol kota Cilegon

c. Hari dan Tanggal ditemukan : Senin, 21 September 2015

d. Waktu Kejadian : 09. 00 Wib
e. Terlapor/Pelaku : Simpatisan Paslon No. urut 2
f. Alamat Terlapor : -.

g. No. Telp/HP Terlapor :-

3. Saksi – saksi
1. Nama : Achmad Sopan Sopian.
Alamat :PCI Blok D 32/19 Rt,01/04
No. Telp/Hp : 087771027275
2. Nama : Hasuri
Alamat : Link. Kubang laban RT 03/02 Panggung Rawi Cilegon.
No. Telp/Hp : 081932457032

19
 3. Nama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
No. Telp/Hp :.................................................................................

4. Bukti-Bukti :
a. Dokumentasi Alat Peraga Kampanye
b. .................................................................................................................
c. .................................................................................................................
d. .................................................................................................................
e. .................................................................................................................

5. Uraian singkat kejadian :

1. Berdasarkan temuan Divisi Pengawasan masih terdapat Alat Peraga Kampanye
yang dibuat oleh relawan dan simpatisan salah satu pasangan calon Walikota
dan Wakil Walikota Cilegon yang dipasang di jalur protokol kota Cilegon.

Pengawas Pemilu, Penerima Temuan,

…………………......... .................................

Keterangan:
*Bidang Penanganan Pelanggaran Pemilu

20
 Model A2
FORMULIR TEMUAN
Nomor : 004/TM/Plgn/PIL-GBW/IX/2015

Nasional : Indonesia
Provinsi : Banten
Kabupaten/Kota : Cilegon
Kecamatan :-
Desa/Kelurahan :-

1. Data Pengawas
a. Nama : Asep Safrudin
b. Jabatan : Staff Panwalu Kota Cilegon
c. Alamat :Link. Sobong Kel. Banjarnegara, Kec.
Ciwandan, Kota Cilegon- Banten.

2. Peristiwa yang dilaporkan

a. Peristiwa : Berdasarkan tamuan pengawasan masih
terdapat paslon incumbent, yang
mengkampanyekan program-program
pemerintah masih terpasang setelah
penetapan calon pada tanggal 24 agustus
2015.

b. Tempat Kejadian : Di jalan protokol Cibeber kota Cilegon

c. Hari dan Tanggal ditemukan : Selasa, 13 oktober 2015

d. Waktu Kejadian : 09. 00 Wib
e. Terlapor/Pelaku : -
f. Alamat Terlapor : -.

g. No. Telp/HP Terlapor :-

3. Saksi – saksi
1. Nama : Achmad Sopan Sopian.
Alamat :PCI Blok D 32/19 Rt,01/04
No. Telp/Hp : 087771027275
2. Nama : Hasuri
Alamat : Link. Kubang laban RT 03/02 Panggung Rawi Cilegon.
No. Telp/Hp : 081932457032

3. Nama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
No. Telp/Hp :.................................................................................

21
4. Bukti-Bukti :
a. Dokumentasi
b. .................................................................................................................
c. .................................................................................................................
d. .................................................................................................................
e. .................................................................................................................

5. Uraian singkat kejadian :

1. Berdasarkan temuan Divisi Pengawasan masih terdapat paslon incumbent,
yang mengkampanyekan program- program pemerintah masih terpasang
setelah penetapan calon pada tanggal 24 Agustus 2015.

Pengawas Pemilu, Penerima Temuan,

…………………......... .................................

Keterangan:
*Bidang Penanganan Pelanggaran Pemilu

22
23
 Model A.3

TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN

No……/LP/PILEG/BULAN…./TAHUN….

Telah diterima dari

Nama :
Organisasi :
Alamat :
No. Telp/HP :
Hari dan Tanggal :
Waktu :

_________, _______________**

Diterima oleh,

CAP

________________ _________________
Penerima Laporan Pelapor

Keterangan:
* Sesuai dengan Nomor laporan.
** Tempat, tanggal, bulan, tahun.

24
 Model A.4

Nomor : /Pil-GBW/Panwaskada-kota clg/X/2015

Sifat : Penting
Hal : Rekomendasi

Kepada Yth
Ketua KPU Kota Cilegon
di - Tempat

Dasar :
a. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
b. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 Tentang Perubahan kedua atas Undang-undang
Nomor 1 tahun 2015 Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Penggatnti Undang-Undang
Nomor 1 tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota Jo Undang-
undang nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Undang-undang Nomor 1 tahun 2015
Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang Nomor 1 tahun 2015
Pemilihan Gubernur dan wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan
Wakil Walikota.
c. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 Tentang Tahapan, Program dan Jadwal
Pemilihan Gubernur dan wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan
Wakil Walikota.
d. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 tahun 2015 Tentang Kampanye Pemilihan
Gubernur dan wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil
Walikota.

e. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2015 tentang Pengawasan
Kampanye Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur, Bupati Dan Wakil Bupati Serta
Walikota Dan Wakil Walikota.

Berdasarkan hasil temuan Panwaskada Kota Cilegon dan diteruskan oleh Divisi Hukum dan
Tindak Lanjut pelanggaran dengan Nomor temuan: 04/TM/Plgn/PIL-GBW/X/2015, ditemukan
alat peraga yang tidak sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan Pemilihan Gubernur,
Bupati dan Walikota.

Untuk itu kami Panwaskada Kota Cilegon Merekomendasikan Kepada Komisi Pemilihan
Umum Kota Cilegon agar menegur dan menghimbau kepada pihak berwenang dan terkait
untuk menertibkan baleho tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Cilegon, 16 Oktober 2015

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KEPALA DAERAH DAN WAKIL
KEPALA DAERAH KOTA CILEGON
KETUA

ACHMAD ACHROM, S. PD

Tembusan:
1. Ketua Bawaslu Provinsi Banten
2. Arsip

25
 Model A.4

Nomor :
Hal : Undangan Klarifikasi

Kepada Yth
Anggota KPU Kota Cilegon Pokja Pencalonan dan kampanye
di - Tempat

Dasar :
f. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan
Umum.
g. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 11 Tahun 2014 tentang
Pengawasan Pemilihan Umum.
Berdasarkan Laporan/Temuan Nomor 01/TM/PILKADA/IX/2015 , bersama ini
kami Panwaslu Kabupaten/Kota Cilegon mengundang Sdr. H. Habibi Haliburton,
ST, M.Si untuk memberikan keterangan dalam klarifikasi perihal Alat Peraga
Kampanye dan Desain Alat Peraga Kampanye.
Klarifikasi akan dilaksanakan pada:
a. Hari dan Tanggal : Rabu, 16 September 2015
b. Waktu : Pukul 14.00 Wib.
b. Tempat : Ruang Gakkumdu Panwaskada Kota Cilegon
c. Bertemu dengan : Ketua dan Anggota Panwaskada Kota Cilegon

Demikian untuk menjadi maklum.

Cilegon, 11 September 2015

PENGAWAS PEMILU KOTA CILEGON

KETUA,
CAP

Achmad Achrom,SPd

26
27
 Model A.5

KOP PENGAWAS PEMILU

KETERANGAN/KLARIFIKASI DI BAWAH SUMPAH/JANJI

Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan/klarifikasi dibawah
sumpah/janji?

Jawaban:
Ya, saya bersedia/tidak bersedia …………..

---------Pada hari ini …… tanggal ….bulan ……., Pukul ………WIB/WITA/WIT,

Saya:
----------------------------------------------: _________________: ----------------------------
--------------

Bersedia bersumpah/berjanji sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut,
yakni agama ....…………….*terkait dengan
……………………...................……..**

Demi Allah (bagi yang beragama Islam)/ Demi Tuhan Saya Berjanji (bagi yang
beragama Katolik/Kristen Protestan)*, bahwa saya akan memberi
keterangan/klarifikasi yang sebenarnya dan tidak lain daripada yang sebenarnya.
(Jika beragama Katolik/Kristen Protestan, ditambah dengan “Semoga Tuhan
Menolong Saya”.

Demikian sumpah/janji saya, dan akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan

agama dan kepercayaan yang saya anut.

Saya yang bersumpah/berjanji,

Meterai Rp 6000

………………………….
(Nama dan tandatangan)

Keterangan:

28
* Disesuaikan dengan agama/kepercayaan pihak yang bersumpah.
** Disesuaikan dengan dugaan pelanggaran yang dilaporkan.

Model A.6

KOP PENGAWAS PEMILU

KETERANGAN AHLI DI BAWAH SUMPAH/JANJI

Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dibawah sumpah/janji?

Jawaban:
Ya, saya bersedia/tidak bersedia …………..

---------Pada hari ini …… tanggal ….bulan ……., Pukul ………WIB/WITA/WIT,

Saya:
----------------------------------------------: _________________: ----------------------------
--------------

Bersedia bersumpah/berjanji sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut,
yakni agama …………….* terkait dengan .....................…………………………..**

Demi Allah (bagi yang beragama Islam)/ Demi Tuhan Saya berjanji (bagi yang
beragama Katolik/Kristen Protestan)*, bahwa saya akan memberi keterangan yang
sebaik-baiknya dan yang sebenarnya menurut pengetahuan dalam bidang
keahliannya. (Jika beragama Katolik/Kristen Protestan, ditambah dengan “Semoga
Tuhan Menolong Saya”.

Demikian sumpah/janji saya, dan akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan

agama dan kepercayaan yang saya anut.

Saya yang bersumpah,

Meterai Rp 6000

………………………….

(Nama dan tandatangan)

Keterangan:
* Disesuaikan dengan agama/kepercayaan pihak yang bersumpah.
** Disesuaikan dengan keterangan yang akan disampaikan.

29
 Model A.7

KOP PENGAWAS PEMILU

BERITA ACARA KLARIFIKASI

--------------- Pada hari ini …… Tanggal ….bulan …….tahun....., pukul ……… WIB/
WITA/ WIT, Saya:-------------------------------------------------------------------------------
-----------------------

----------------------------------------------: ___________________ : ------------------------

--------------

AnggotaBawaslu/ Bawaslu Provinsi/ Panwaslu Kabupaten/Kota/Kecamatan*, dan

bertindak atas nama lembaga (Bawaslu/ Bawaslu Provinsi/ Panwaslu
Kabupaten/Kota/Kecamatan…………*), telah meminta keterangan dari seorang yang
bernama:

----------------------------------------------: ___________________ : ------------------------

--------------

Dilahirkan di .......... tanggal .......... Bulan .......... Tahun .......... (umur ..........Tahun),
pekerjaan .........., Agama .........., Kewarganegaraan Indonesia, tempat tinggal
di……………………………

Dia (.................) didengar keterangannya sebagai …………………………., terkait

dengan…………………………......................................................................................
.....………

Atas pertanyaan Saya, selaku Anggota Bawaslu/ Bawaslu Provinsi/ Panwaslu

Kabupaten/Kota/Kecamatan*, yang bersangkutan menjawab serta menerangkan
sebagaiberikut:

PERTANYAAN:

PertanyaanPembuka
01. ApakahSaudarapadahariiniberadadalamkondisisehatjasmanidanrohaniuntukmem
berikanketeranganataujawabanterkaitdenganlaporan di atas ……………?---------
-------------------------
---------------01. ------------------------------------------------------------------------------
------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------

02. Apakah pada hari ini (sesuai tanggal, bulan, dan tahun tersebut di atas), Saudara
bersedia untuk memberikan keterangan atau jawaban terkait dengan
adanya.................?----------------
---------------02. ------------------------------------------------------------------------------
------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------

03. Mengertikah Saudara mengapa dimintai keteranganseperti saat ini? Jelaskan! ----
------------

30
 ---------------03. -----------------------------------------------------------------------------
-------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pertanyaan Isi (BerkaitandenganKasus)*

04. .............................................................................................................**------------
-------------
---------------04. -----------------------------------------------------------------------------
-------------
05. .............................................................................................................**------------
-------------
---------------05. -----------------------------------------------------------------------------
-------------
06. .............................................................................................................**------------
-------------
---------------06. -----------------------------------------------------------------------------
-------------
07. .............................................................................................................**------------
-------------
---------------07. -----------------------------------------------------------------------------
-------------

PertanyaanPenutup
08. Apakah menurut Saudara, semua keterangan atau jawaban yang Saudara
sampaikan sudahbenar dan dapat dipertanggungjawabkan di depan hukum?-------
--------------------------
---------------08. .......................Jawaban).------------------------------------------------
-------------

09. Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang ingin Saudara
sampaikan?-----------------------------------------------------------------------------------
-------------
---------------09. .......................Jawaban).------------------------------------------------
-------------

10. Apakah Saudara bersedia untuk memberikan keterangan kembali apabila

diperlukan?-------
---------------10. .......................Jawaban).------------------------------------------------
-------------

11. Apakah Saudara dalam member keterangan atau jawaban merasa tertekan atau
terpaksa karena tekanan oleh pemeriksa atau pihak lain?------------------------------
-----------------------
---------------11. .......................Jawaban).------------------------------------------------
-------------

---------------Setelah Berita Acara Klarifikasi ini dibacakan kembali kepada pihak

yang member keterangan/jawaban dengan bahasa yang jelas dan mudah dimengerti,
serta diakui kebenaran atas keterangan/jawaban yang disampaikan, pemberi
keterangan dan yang meminta keterangan menandatangani berita acara ini dengan
dibubuhi meterai Rp.6.000------------------------------------

YANG MEMBERI KETERANGAN,

31
 (……………………………………)

----------Demikian berita acara klarifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya,

kemudian ditutup dan ditandatangani di ..................., pada Pukul..........., hari ..........
tanggal .......... Tahun…………

YANG MEMINTA KETERANGAN,

( ………………………………..)

Keterangan
*Coret yang tidak perlu
**Pengawas Pemilu menambah pertanyaan lebih detail untuk menggali
informasiatau kesesuaian keterangan saksi serta mendapatkan bukti dengan
substansi dan jumlah yang disesuaikan dengan kebutuhan penanganan kasus.

32
 Model A.8

KAJIAN DUGAAN PELANGGARAN

*Nomor : .....................
Nasional : ………….
Provinsi : ………….
Kabupaten/Kota : ………….
Kecamatan : ………….
Desa/Kelurahan : ...................

1. Pokok Masalah : …………………………………………………….

…………………………………………………….
…………………………………………………….

II. D a t a :
1. Pelapor/Penemu ** : .........................................................
2. Pekerjaan/Jabatan : .........................................................
3. Alamat : .........................................................
4. Terlapor/Pelaku*** : .........................................................
5. Pekerjaan : .........................................................
6. Alamat : .........................................................
7. Tanggal Laporan/Temuan : ........................................................
8. Tanggal Peristiwa : .........................................................
9. Bukti-Bukti : .........................................................

III. Kajian/Pembahasan :
1. Dasar Hukum :.....................................................................
2. Fakta dan keterangan :.....................................................................
3. Pembahasan/Kajian :...........……………...……………...............

IV. Kesimpulan :......……………………………….....……………….

V. Rekomendasi :..……………………………………….....………….

____________, _______________****

PENGAWAS PEMILU..............*****
............................******
CAP

.............................................

Keterangan
* Nomor sama dengan form penerimaan laporan/Temuan form B.1-DD/B.2-
DD.
** Pelapor untuk Laporan Pelanggaran Pemilu, dan Pengawas Pemilu untuk
Temuan Dugaan Pelanggaran.
*** Terlapor untuk Laporan Pelanggaran Pemilu, dan Pelaku untuk Temuan
Dugaan Pelanggaran.
**** Tempat, tanggal, bulan, tahun.

33
 ***** Disesuaikan dengan nama lembaga.
****** Bidang Penanganan Pelanggaran.

Model A.9

KOP BAWASLU

Nomor : ……………………
Hal : Penerusan Pelanggaran Kode Etik Penyelenggara Pemilu

Kepada Yth.
Ketua Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu
di -
…………………….

1. Dasar :
a. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan
Umum.
b. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 11 Tahun 2014 tentang
Pengawsan Pemilihan Umum.
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan musyawarah Ketua dan
Anggota Bawaslu, maka kasus yang dilaporkan/ ditemukan oleh
………………… dengan Nomor Laporan/Temuan ……………*(terlampir)
diduga kuat merupakan pelanggaran kode etik penyelenggara Pemilu untuk
selanjutnya diteruskan kepada Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu.
3. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

_________, _______________**

Badan Pengawas Pemilihan Umum

Ketua,

CAP

Keterangan
*Coret yang tidak perlu.
** Tempat, tanggal, bulan, tahun.

34
 Model A.10

Nomor : ……………………
Hal : Penerusan Pelanggaran Administrasi Pemilu

Kepada Yth.
Ketua KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/KPU Kota/PPK/PPS/PPSLN*
di -
…………………….

1. Dasar :
a. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan
Umum.
b. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 11 Tahun 2014 tentang
Pengawasan Pemilihan Umum.
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen, saksi, kajian dan musyawarah Ketua
dan Anggota Pengawas Pemilu, maka dugaan pelanggaran yang
dilaporkan/ditemukan oleh ………………… dengan Nomor Temuan
……………*(terlampir) merupakan pelanggaran administrasi Pemilu, selanjutnya
diteruskan kepada KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/KPU Kota/PPK/ PPS/
PPSLN*untuk ditindaklajuti sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

_________, _______________**

Ketua Pengawas Pemilu................***

Tembusan
*Coret yang tidak perlu.
** Tempat, tanggal, bulan, tahun.
***Disesuaikan dengan nama lembaga.

35
 Model A.11

KOP PENGAWAS PEMILU

Nomor : ……………………
Hal : Penerusan Tindak Pidana Pemilu

Kepada Yth.
Kapolri/Kapolda/Kapolwiltabes/Kapoltabes/Kapolres/Kapolresta/Metro/
Kapolsek/Metro/Kapolsekta*
di -
…………………….

1. Dasar:
a. Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
b. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan
Umum.
c. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 11 Tahun 2014 tentang
Pengawasan Pemilihan Umum.
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen, saksi, kajian dan musyawarah Ketua
dan Anggota Pengawas Pemilu, maka kasus yang dilaporkan/ditemukan* oleh
………………… dengan No. Laporan/ Temuan* ……………(terlampir) diduga
memenuhi unsur-unsur pelanggaran tindak pidana Pemilu, dan selanjutnya
diteruskan kepada Kapolri/Kapolda/
Kapolwiltabes/Kapoltabes/Kapolres/Kapolresta/Metro/Kapolsek/Metro/Kapolsekt
a* untuk ditindaklajuti sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Demikian untuk menjadi maklum.

_________, _______________**
Ketua Pengawas Pemilu...........***

CAP

Keterangan
*Coret yang tidak perlu.
** Tempat, tanggal, bulan, tahun.
***Disesuaikan dengan nama lembaga.

36
 Model A.12

PEMBERITAHUAN TENTANG STATUS LAPORAN/TEMUAN

Berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan terhadap laporan/temuan yang masuk

dan hasil kajian Pengawas Pemilu maka diberitahukan status laporan/temuan sebagai
berikut:

NAMA
NOMOR INSTANS
PELAPOR/PENGAWAS STATUS
No. LAPORAN/TEM I
PEMILU* LAPORAN/TEMU
UAN TUJUAN/
DAN AN
ALASAN
TERLAPOR/PELAKU

Keterangan:
1. Ditindaklanjuti ke instansi tujuan:
a. Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu.**
b. KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota.**
c. Penyidik di Mabes Polri/ Polda/ Polwil/ Polwiltabes/ Polres/ Metro/ Polsek/
Polsekta.**
d. Instansi lain.

2. Alasan tidak ditindaklanjuti, karena:

a. Temuan/ Laporan yang diberikan tidak memenuhi syarat formil dan materiil
pelaporan.
b. Temuan/ Laporan yang diberikan tidak memenuhi unsur-unsur pelanggaran
Pemilu.
c. Melebihi batas waktu yang telah ditentukan Undang-Undang.
d. Alasan lainnya..............

Diumumkan
-------,--------- 20..…***

Pengawas Pemilu.....****,

…………………………..

Keterangan
*Nama Pelapor boleh tidak dicantumkan jika Pelapor meminta namanya dirahasiakan
terkait dengan sifat laporan.
**Coret yang tidak perlu.
***Tempat, tanggal, bulan, tahun.
****Disesuaikan dengan nama lembaga.

37
10. Formulir Pemeriksaan Administrasi Laporan Pelanggaran Pemilu

A. UMUM
1. Tanggal Laporan :
2. Nomor Laporan :
3. Nama Pelapor :
4. Peristiwa Yang :
Dilaporkan

5. Terlapor : 1.….
2.…..
3.Dst
6. Waktu Peristiwa :
(Terjadinya)
7. Tempat Peristiwa :
8. Tujuan Pelaporan :
9. Bukti-Bukti : 1.
2.
3.
4.
B. HASIL PEMERIKSAAN
1. Kedudukan Hukum : Memenuhi Syarat
Pelapor Tidak Memenuhi Syarat
Limitasi Waktu : Memenuhi Syarat
Daluarsa
2. Kategori Dugaan : Bukan Pelanggaran Pemilu
Pelanggaran Pelanggaran Administrasi
Pelanggaran Pidana
Pelanggaran Kode Etik
3. Keterpenuhan Bukti : Cukup
Tidak Cukup
C. KESIMPULAN : DIPROSES/DIHENTIKAN *
D. REKOMENDASI
Diteruskan kepada Tim Penanganan Pelanggaran
Diteruskan ke Bawaslu/Panwaslu/PPL:-
____________________________________
E. OTORISASI
Diperiksa Oleh: : Tanggal Pemeriksaan:……/………../201...
Petugas Pemeriksa : Nama:

Tanda Tangan:

Disetujui oleh Koordinator : Nama:………………………………………

Divisi

Tanda Tangan:

Keterangan;
 * coret yang tidak perlu
 
Centang

38