Pedoman Pembentukan Panwaslukada

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN
PANWASLU KABUPATEN/KOTA PADA

PEMILU GUBERNUR DAN BUPATI/WALIKOTA
BAGI BAWASLU PROVINSI
Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota 1
Bagi Bawaslu Provinsi
SAMBUTAN KETUA BAWASLU RI
Assalaamu'alaikum wr.wb.
Yang saya hormati, Ketua dan Anggota Bawaslu Provinsi serta jajaran sekretariat
Bawaslu Provinsi seluruh Indonesia,
Perlulah kiranya kita mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
pertolongan-Nya kita mampu menunaikan tugas berat dalam melaksanakan tugas
pengawasan pada Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD, serta Pemilihan
Umum Presiden dan Wakil Presiden pada tahun 2014, meskipun diwarnai oleh
beberapa reaksi kecil. Secara umum pelaksanaan Pemilu tersebut berjalan dengan
demokratis, lancar, dan damai. Pada aspek pengawasan Pemilu, kinerja seluruh
jajaran pengawas Pemilu berjalan dengan baik, yang ditandai oleh pengakuan dari
Komisi Pemilihan Umum, Mahkamah Konstitusi, jajaran lembaga penegak hukum
pemilu, Pemerintah, serta DPR.
Tiada terasa, baru beberapa saat kita melewati hiruk pikuk penyelenggaraan mandat
konstitusi dalam penyelenggaraan kedua Pemilu tersebut, saat ini kita telah
dihadapkan kepada persiapan penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala Daerah.
Pemilihan Kepala Daerah (Pemilukada) meskipun bersifat lokal, namun tetap
memiliki peran yang sangat penting dalam pembangunan demokrasi di negeri kita
tercinta ini. Pemilukada memiliki posisi penting dalam rangka memfasilitasi proses
pergantian kepemimpinan politik di tingkat daerah secara demokratis. Bahkan,
Pemilukada ini menjadi kunci utama dalam menjaga keberlanjutan pembangunan di
daerah.
Salah satu aspek penting dalam persiapan Pemilukada adalah pembentukan
kelembagaan pengawas pemilu. Mengacu kepada UU Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilu, pembentukan kelembagaan pengawas pemilu dilakukan
secara berjenjang. Mengingat bahwa sifat kelembagaan Bawaslu Provinsi bersifat
tetap, maka pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu untuk Pemilukada
dilakukan pada level Kabupaten/Kota ke bawah. Dalam hal ini, Bawaslu Provinsi
yang akan membentuk Panwaslu Kabupaten/Kota, sementara Panwaslu
Kabupaten/Kota membentuk Panwaslu Kecamatan dan PPL. Peran Bawaslu RI
adalah menyediakan kerangka hukum dan pedoman pembentukan kelembagaan
pengawas Pemilu.
Pengalaman dalam penyelenggaraan pengawasan Pemilu Legislatif dan Pemilu
Presiden dan Wakil Presiden menunjukkan bahwa terdapat sebagian jajaran
pengawas Pemilu yang bermasalah dari sisi integritas, independensi, dan
professionalitas, sehingga mendapatkan sanksi dalam berbagai bentuk dari Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu. Hal ini tidak hanya mencoreng nama baik
Pengawas Pemilu, namun juga menciderai kepercayaan publik, karena sebagai
penyelenggara proses kontestasi politik, intergritas, independensi, dan
professionalitas menjadi pra-syarat mutlak yang harus dimiliki. Meskipun Bawaslu RI
memberi kepercayaan sepenuhnya kepada Bawaslu Provinsi untuk melakukan
rekrutmen dan pembentukan Panwaslu Kabupatan/Kota dalam Pemilukada, namun
Bawaslu RI hendak kembali menegaskan perlunya Bawaslu Provinsi bertindak secara
hati-hati, bijak, professional, imparsial, dan berintegritas dalam menjalankan proses
rekrutmen dan pembentukan Panwaslu Kabupaten/Kota.
Dalam kerangka tersebut, Bawaslu RI menerbitkan Pedoman ini untuk menjadi
acuan bagi Bawaslu Provinsi, Tim Seleksi, dan Panwaslu Kabupaten/Kota dalam
melakukam pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu. Pedoman ini pada
dasarnya disusun dengan mengedepankan pertimbangan kemudahan (simplicity),
kecepatan proses, kehati-hatian, transparansi, dan akuntabilitas dalam proses
pembentukan pengawas Pemilu. Aspek kemudahan dan kecepatan proses tak lain
didasari oleh keterbatasan waktu yang tersedia dalam proses rekrutman dan
pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu.
Pedoman ini terdiri atas beberapa bagian; pertama adalah Pedoman bagi Bawaslu
Provinsi dalam pembentukan Panwaslu Kabupaten/Kota, Pedoman Kerja tim Seleksi
yang dibentuk oleh Bawaslu Provinsi, Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan
dan PPL bagi Panwaslu Kabupaten/Kota, dan Pedoman Pembentukan Sekretariat
Panwaslu Kabupaten/Kota dan Panwaslu Kecamatan.
Akhirnya, besar harapan kami agar Pedoman ini dapat diikuti dan diterapkan secara
konsisten dan bertanggungjawab. Kami ingin menggarisbawahi dan sekaligus
mengingatkan kepada Bawaslu Provinsi dan Panwaslu Kabupaten/Kota yang akan
terbentuk nantinya bahwa pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu merupakan
pintu gerbang yang akan menjadi penentu kesuksesan kinerja pengawas Pemilu.
Kesalahan dan kegagalan dalam memilah dan memilih calon pengawas Pemilu, akan
menjadi titik awal bagi kegagalan dalam pelaksanaan tugas pengawasan Pemilu.
Dari Bawaslu Kita Selamatkan Pemilu !!!
Wassalaamu'alaikum wr. wb.
Jakarta, 11 September 2014
Dr. Muhammad
DAFTAR ISI
SAMBUTAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILU .............................. 2

DAFTAR ISI ..................................................................................... 4
BAB I PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLU
KABUPATEN/KOTA PADA PEMILU GUBERNUR DAN BUPATI/WALIKOTA
BAGI BAWASLU PROVINSI ............................................................... 6
I. Pembentukan Tim Seleksi Panwaslukada Kabupaten/Kota ..... 6
II. Jumlah dan Unsur Kenaggotaan Tim Seleksi ......................... 6
III. Persyaratan Tim Seleksi ........................................................ 6
IV. Pengangkatan Tim Seleksi .................................................... 7
A. Pengusulan Nama Tim Seleksi ............................................ 7
B. Berkas Persyaratan Tim Seleksi .......................................... 7
C. Pemeriksanaan Berkas ....................................................... 8
D. Penetepan Tim Seleksi ........................................................ 8
E. Tugas dan Wewenang Tim Seleksi ....................................... 9
F. Berakhirnya Masa Tugas Tim Seleksi .................................. 9
G. Masa Tugas Tim Seleksi Panwaslukada Kabupaten/Kota .... 9
H. Kewajiban Tim Seleksi ........................................................ 10
V. Uji Kelayakan dan Kepatutan ................................................... 10
VI. Rapat Pleno Penentuan Anggota Panwaslukada ....................... 11
VII. Supervisi Bawaslu Provinsi kepada Panwaslukada Kabupaten/
Kota.............................................................................................. 12
LAMPIRAN-LAMPIRAN
BAB II PEDOMAN KERJA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU

KAB/KOTA PADA PEMILIHAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA
DAERAH ......................................................................................... 27
I. Latar Belakang.......................................................................... 27
II. Tata Kerja Tim Seleksi............................................................... 27
A. Prinsip Umum Tata Kerja ...................................................... 27
B. Penjaringan dan Penyaringan Calon Anggota Panwaslu Kab/
Kota ...................................................................................... 28
1. Persiapan penjaringan dan penyaringan .......................... 28
2. Pengumuman Pendaftaran ............................................... 29
3. Pendaftaran dan Penerimanaan Berkas ........................... 30
4. Perpanjangan Masa Pendaftaran ...................................... 32
5. Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas............................. 32
6. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi ......................... 32
7. Tanggapan dan Masukan Masyarakat .............................. 33
8. Pelaksanaan Tes Tertulis ................................................. 33
9. Pelaksanaan Tes Wawancara ........................................... 34
10. Pengumuman dan Penyampaian Hasil ............................. 35
III. Laporan ................................................................................. 35

1. Laporan tahapan penjaringan dan penyaringan ............... 35
2. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan ........ 36
LAMPIRAN-LAMPIRAN
BAB III PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLU

KECAMATAN PADA PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA
DAERAH.......................................................................................... 87
I. Kewenangan Pembentukan ................................................... 87
II. Kelompok Kerja ..................................................................... 87
III. Prinsip Umum Tata Kerja ...................................................... 87
IV. Tahapan Pembentukan ........................................................ 87
V. Penjaringan dan Penyaringan secara terbuka ........................ 87
VI. Pemilihan .............................................................................. 91
VII. Penetapan Anggota Panwaslu Kecamatan .............................. 92
LAMPIRAN-LAMPIRAN
BAB IV PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU

LAPANGAN PADA PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA
DAERAH.......................................................................................... 135
II. Prinsip Umum Tata Kerja ..................................................... 135
III. Penjaringan Calon ................................................................. 135
IV. Laporan................................................................................. 138
1. Laporan Tahap Penjaringan ............................................. 138
2. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan ........ 138
LAMPIRAN-LAMPIRAN
BAB V PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN ASISTEN/MITRA

PENGAWAS PEMILU LAPANGAN PADA PEMILU KEPALA DAERAH DAN
WAKIL KEPALA DAERAH ................................................................ 155
II. Tata Cara pembentukan ....................................................... 155
BAB VI PEDOMAN PEMBENTUKAN SEKRETARIAT PANITIA PENGAWAS

PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH ................ 156
A. Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota ................................. 158
B. Sekretariat Panwaslu Kecamatan .......................................... 158
BAB I
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN
PANWASLU KABUPATEN/KOTA PADA
PEMILU GUBERNUR DAN BUPATI/WALIKOTA
BAGI BAWASLU PROVINSI
I. PEMBENTUKAN TIM SELEKSI PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA

1. Bawaslu Provinsi membentuk Tim Seleksi untuk membantu melakukan
penjaringan dan penyaringan terhadap calon anggota Panwaslukada
Kabupaten/Kota.
2. Bawaslu Provinsi dapat membentuk lebih dari 1 (satu) tim seleksi dengan
mempertimbangkan jumlah Kabupaten/Kota yang menyelenggarakan
Pilkada, faktor geografis dan ketersediaan anggaran.
3. Tim Seleksi berkedudukan di Ibukota Provinsi.
4. Dalam hal lokasi Kabupaten/Kota yang akan menyelenggarakan
Pemilukada jauh dari ibukota Provinsi maka tim seleksi dapat
berkedudukan di ibukota Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
5. Tim Seleksi ditetapkan dengan Keputusan Bawaslu Provinsi.
6. Bawaslu Provinsi melakukan supervisi terhadap kinerja tim seleksi pada
seluruh tahapan seleksi.
II. JUMLAH DAN UNSUR KEANGGOTAAN TIM SELEKSI

1. Tim Seleksi berjumlah 5 (lima) orang.
2. Keanggotaan Tim Seleksi berasal dari unsur akademisi, unsur profesional,
dan/atau tokoh masyarakat yang memiliki integritas.
3. Keanggotaan Tim Seleksi memperhatikan 30% (tiga puluh persen)
keterwakilan perempuan.
4. Keanggotaan Tim Seleksi terdiri atas seorang ketua merangkap anggota,
seorang sekretaris merangkap anggota, dan anggota.
5. Ketua dan Sekretaris dipilih dari dan oleh Anggota Tim Seleksi melalui
rapat pleno Tim Seleksi.
III. PERSYARATAN TIM SELEKSI

Syarat untuk menjadi anggota Tim Seleksi adalah:
1. Warga negara Indonesia;
2. Berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;
3. Berpendidikan paling rendah S-1;
4. Memiliki pengetahuan tentang sistem penyelenggaraan dan pengawasan
Pemilu;
5. Memiliki integritas;
6. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir yang dinyatakan secara tertulis dalam
surat pernyataan yang sah;
7. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu
pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan
perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat
daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan
secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;
8. Bersedia tidak mencalonkan diri sebagai calon anggota Panwaslukada
Kabupaten/Kota atau Panwaslu Kabupaten/Kota, calon anggota KPU
Provinsi atau KPU Kabupaten/kota serta calon kepala daerah dan wakil
kepala daerah, di daerah dan dalam Pemilu yang sama.
9. Bersedia bekerja penuh waktu; dan
10. Memiliki komitmen untuk menyelesaikan tugas dan tanggung jawab
dengan baik.
IV. PENGANGKATAN TIM SELEKSI

A. PENGUSULAN NAMA TIM SELEKSI
1. Anggota Bawaslu Provinsi mengusulkan nama-nama calon anggota Tim
seleksi.
2. Setiap anggota Bawaslu Provinsi mengusulkan 3 (tiga) nama calon
anggota tim seleksi.
B. BERKAS PERSYARATAN TIM SELEKSI

Dalam rangka pembentukan Tim Seleksi, calon anggota Tim Seleksi
melengkapi berkas-berkas persyaratan berupa:
1. Daftar Riwayat Hidup(Lampiran TS-1).
2. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota (Lampiran TS-2).
3. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik
(Lampiran TS-3).
4. Surat Keterangan dari Pengurus Partai bahwa yang Bersangkutan Tidak
Lagi Menjadi Anggota Partai Politk dalam Jangka Waktu 5 (Lima) Tahun
Terakhir, bagi yang pernah menjadi Anggota Partai Politik (Lampiran
TS-3).
5. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan Diri
Sebagai Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
(Lampiran TS-4).
6. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Menjadi Anggota Tim
Kampanye dan/atau Tim Sukses di Salah Satu Pasangan Calon Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah di daerah dimana Tim Seleksi sedang
bertugas (Lampiran TS-5).
7. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan Diri
Sebagai Anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota Di Daerah Tempat
Pelaksanaan Tim Seleksi sedang bertugas (Lampiran TS-6).
C. PEMERIKSAAN BERKAS
1. Sekretariat Bawaslu Provinsi menerima dokumen persyaratan masing-
masing calon yang diusulkan oleh anggota Bawaslu Provinsi yaitu :
a. Daftar Riwayat Hidup(Lampiran TS-1).
b. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Anggota Tim Seleksi Calon
Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota (Lampiran TS-2).
c. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik
(Lampiran TS-3).
d. Surat Keterangan dari Pengurus Partai bahwa yang Bersangkutan
Tidak Lagi Menjadi Anggota Partai Politk dalam Jangka Waktu 5
(Lima) Tahun Terakhir, bagi yang pernah menjadi Anggota Partai
Politik (Lampiran TS-3).
e. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan Diri
Sebagai Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
(Lampiran TS-4).
f. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Menjadi Anggota
Tim Kampanye dan/atau Tim Sukses di Salah Satu Pasangan Calon
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di daerah dimana Tim
Seleksi sedang bertugas (Lampiran TS-5).
g. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan Diri
Sebagai Anggota Panwaslu Kada Kabupaten/Kota Di Daerah Tempat
Pelaksanaan Tim Seleksi sedang bertugas (Lampiran TS-6).
2. Sekretariat Bawaslu Provinsi memeriksa kelengkapan persyaratan calon
anggota Tim Seleksi Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dengan
menggunakan Formulir Daftar Isian Kelengkapan Berkas Administrasi
Calon Anggota Tim Seleksi (Lampiran TS-7).
3. Setelah berkas persyaratan dinyatakan lengkap, selanjutnya nama-
nama calon Anggota Tim Seleksi tersebut dibahas dan dimintakan
persetujuan dalam Rapat Pleno Bawaslu Provinsi, dengan
memperhatikan keterpenuhan persyaratan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait.
D. PENETAPAN TIM SELEKSI

Nama-nama anggota Tim Seleksi dipilih dan ditetapkan melalui Rapat
Pleno Bawaslu Provinsi dan ditetapkan dalam Keputusan Bawaslu
Provinsi.
E. TUGAS DAN WEWENANG TIM SELEKSI
1. Melaksanakan penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwaslukada
Kabupaten/Kota, dilakukan melalui tahapan:
a. Pengumuman pendaftaran calon anggota Panwaslukada
Kabupaten/Kota pada media cetak harian dan media
elektronik setempat dan dapat dilakukan di perguruan tinggi,
lembaga pers, dan/atau tempat lainnya;
b. Penerimaan pendaftaran bakal calon anggota Panwaslukada
Kabupaten/Kota;
c. Penelitian administrasi bakal calon anggota Panwaslukada
Kabupaten/Kota;
d. Pengumuman hasil penelitian administrasi bakal calon
anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota;
e. Seleksi tertulis dengan materi utama pengetahuan mengenai
Pemilu;
f. Pengumuman daftar nama calon anggota Panwaslukada yang
lulus seleksi tertulis,untuk mendapatkan masukan dan
tanggapan masyarakat;
g. Pemeriksaan atas masukan dan tanggapan masyarakat;
h. Wawancara dengan materi penyelenggaraan Pemilu dan
klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat;
i. Penetapan 6 (enam) nama calon anggota Panwaslukada
Kabupaten/Kota dalam rapat pleno; dan
j. Penyampaian 6 (enam) nama calon anggota Panwaslukada
Kabupaten/Kota kepada Bawaslu.
F. BERAKHIRNYA MASA TUGAS TIM SELEKSI

1. Anggota Tim Seleksi berhenti karena selesai masa tugas, meninggal
dunia, mengundurkan diri dengan alasan yang dapat diterima, atau
diberhentikan karena tidak lagi memenuhi syarat sebagai anggota Tim
Seleksi.
2. Dalam hal anggota Tim Seleksi berhenti karena meninggal dunia,
mengundurkan diri dengan alasan yang dapat diterima, atau
diberhentikan karena tidak lagi memenuhi syarat sebagai anggota Tim
Seleksi, Bawaslu Provinsi menetapkan anggota Tim Seleksi pengganti
3. Anggota tim seleksi pengganti dapat berasal dari daftar calon anggota
tim seleksi urutan berikutnya atau salah satu anggota Bawaslu Provinsi.
G. MASA TUGAS TIM SELEKSI PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA

Tim seleksi melaksanakan tahapan kegiatan untuk penjaringan dan
penyaringan calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota dalam jangka
waktu paling lama 2 (dua) bulan.
H. KEWAJIBAN TIM SELEKSI
Anggota Tim Seleksi berkewajiban:
1. Bersikap tidak diskriminatif dalam menjalankan tugas dan
wewenangnya
2. Berpedoman pada azas:
a. mandiri
b. jujur
c. adil
d. kepastian hukum
e. tertib
f. kepentingan umum
g. keterbukaan
h. profesionalitas
i. akuntabilitas
j. efisiensi
k. efektifitas
3. Melaksanakan tugas dengan melibatkan partisipasi masyarakat;
4. Merahasiakan identitas masyarakat yang memberikan tanggapan
terhadap bakal calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota;
5. Memberikan laporan kinerja kegiatan kepada Bawaslu Provinsi.
V. UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

1. Bawaslu Provinsi menerima 6 (enam) nama calon anggota Panwaslukada
Kabupaten/Kota dari tim seleksi paling lambat 3 (tiga) hari setelah
selesainya pelaksanaan tes wawancara.
2. Bawaslu Provinsi merencanakan dan mengumumkan pelaksanaan uji
kelayakan dan kepatutan untuk calon anggota Panwaslukada
Kabupaten/kota yang berkaitan dengan waktu dan tempat.
3. Bawaslu Provinsi melaksanakan uji kelayakan dan kepatutan calon
anggota Panwaslukada Kab/kota sesuai dengan ketentuan dari Bawaslu
RI.
4. Dalam hal jumlah dan/atau persyaratan calon sebagaimana dimaksud
angka 1 (satu) tidak terpenuhi maka Bawaslu Provinsi dapat mengambil
alih dengan melakukan uji kelayakan dan kepatutan terhadap seluruh
calon yang mengikuti tes wawancara.
5. Materi Uji kelayakan dan kepatutan meliputi :
a. penguasaan materi dan strategi pengawasan Pemilu, sistem
hukum, sistem politik, serta peraturan perundang-undangan
mengenai Pemilu;
b. integritas diri, komitmen, dan motivasi;
c. kemampuan komunikasi dan kerja sama tim;
d. kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi;
e. pengetahuan muatan lokal; dan
f. klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat.
6. Uji kelayakan dan kepatutan dilakukan dengan metode:
a. presentasi oleh bakal calon anggota Panwaslu mengenai visi dan
misi sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota;
b. tanya jawab berdasarkan materi uji kelayakan dan kepatutan,
dan presentasi; dan
c. menguji kemampuan dalam kepemimpinan dan kerjasama tim
dengan memberikan pertanyaan dalam bentuk contoh kasus.
7. Uji kelayakan dan kepatutan terhadap masing-masing calon anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota dilaksanakan paling lama 60 menit.
8. Penilaian terhadap hasil uji kelayakan dan kepatutan dituangkan ke
dalam form pedoman penilaian. (Lampiran TS-8)
9. Pelaksanaan Uji kelayakan dan kepatutan dituangkan dalam Berita
Acara Pelaksanaan Uji Kelayakan dan Kepatutan sebagaimana dalam
(Lampiran TS-9)
VI. RAPAT PLENO PENENTUAN ANGGOTA PANWASLUKADA

1. Bawaslu Provinsi melakukan rapat pleno dalam rangka menentukan 3
(tiga) nama calon anggota Panwaslukada kabupaten/kota paling lambat 2
(dua) hari setelah uji kelayakan dan kepatutan.
2. Mekanisme rapat pleno Bawaslu Provinsi dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3. Bawaslu Provinsi melalui rapat pleno memberikan penilaian dan rangking
kepada 6 (enam) orang calon Panwaslukada Kabupaten/Kota dan
selanjutnya dituangkan dalam berita acara rapat pleno. (lampiran BA)
4. Bawaslu Provinsi melalui rapat pleno menetapkan nama anggota
Panwaslukada Kabupaten/Kota berdasarkan 3 (tiga) nama calon anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota peraih nilai tertinggi, sedangkan 3 (tiga) nama
calon anggota lainnya menjadi calon anggota Panwaslukada
Kabupaten/Kota pengganti antar waktu.
5. Bawaslu Provinsi mengumumkan 3 (tiga) nama calon anggota
Panwaslukada Kabupaten/Kota yang telah ditetapkan paling lambat 1
(satu) hari setelah rapat pleno. (Lampiran TS-10)
6. Bawaslu Provinsi menyampaikan 3 (tiga) nama anggota Panwaslukada
Kabupaten/Kota kepada Bawaslu RI paling lambat 3 (tiga) hari setelah
rapat pleno.
VII. SUPERVISI BAWASLU PROVINSI KEPADA PANWASLUKADA
KABUPATEN/KOTA
Bawaslu Provinsi melakukan supervisi kepada Panwaslukada kabupaten/kota
dalam hal :
1. Pembentukan struktur Panwascam se-Kabupaten/Kota
2. Pembentukan sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota.
3. Pembentukan kantor sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota.
4. Proses pengajuan dana hibah untuk pelaksanaan pengawasan Pemilukada
di Kabupaten/Kota.
LAMPIRAN TS-1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA TIM SELEKSI PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA.
1. Nama : ..........
2. Jenis Kelamin : Laki Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ..........
5. Agama : ..........
6. Alamat : ..........
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *)
8. Riwayat Pendidikan : a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
9. Pengalaman Pekerjaan : a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
10. Pengalaman Organisasi : a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
11. Penghargaan yang : .....
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan
(disertai poto copy bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Tim Seleksi yang dibentuk Panwaslukada
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota.
,,20.
Yang membuat pernyataan
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
LAMPIRAN TS-2
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA TIM SELEKSI
CALON ANGGOTA PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .
Jenis Kelamin : .
Tempat, Tanggal Lahir : .
Usia : .
Pekerjaan/Jabatan : .
Alamat : .
Dengan ini menyatakan kesediaan menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota
Panwaslukada Kabupaten/Kota Kabupaten/KotaTahun .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.6.000
(.)
LAMPIRAN TS-3
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Nama : .
Jenis Kelamin : .
Usia : .
Alamat : .
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai
Politik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota
Panwaslukada Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota.. Tahun .
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Materai
Rp.6.000
(.)
LAMPIRAN TS-4
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN MENCALONKAN DIRI
SEBAGAI PESERTA PEMILU
Nama : .
Jenis Kelamin : .
Usia : .
Alamat : .
Dengan ini menyatakan tidak sedang dan tidak akan mencalonkan diri sebagai
Peserta Pemilu di tempat bertugas sebagai anggota Tim Seleksi calon anggota
Panwaslukada Kabupaten/Kota .Tahun.
Panwaslukada Kabupaten/Kota ..Tahun .
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Materai
Rp.6.000
(.)
LAMPIRAN TS-5
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJADI ANGGOTA TIM KAMPANYE
DAN/ATAU TIM SUKSES SALAH PESERTA PEMILU
Nama : .
Jenis Kelamin : .
Usia : .
Alamat : .
Dengan ini menyatakan tidak sedang menjadi anggota tim kampanye dan/atau tim
sukses salah satu Peserta Pemilu.
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Materai
Rp.6.000
(.)
LAMPIRAN TS-6
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN MENCALONKAN DIRI
SEBAGAI ANGGOTA PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA

ATAU PANWASLU KABUPATEN/KOTA DI DAERAH TEMPAT PELAKSANAAN
PEMILU DPR, DPD, DAN DPRD
SERTA PEMILU PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
DISELENGGARAKAN
Nama : .
Jenis Kelamin : .
Usia : .
Alamat : .
Dengan ini menyatakan tidak sedang dan tidak akan mencalonkan diri sebagai
anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota di daerah tempat pelaksanaan Pemilu DPR,
DPD, dan DPRD serta Pemilu Presiden dan Wakil Presiden diselenggarakan.
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Materai
Rp.6.000
(.)
LAMPIRAN TS-7
DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA TIM SELEKSI PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA /
LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA) **)
DOKUMEN SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,-
Bukan
Calon
Surat Panwasl
Lamaran ukada
Tgl
NAMA (ADA/ KET
Daftar
TIDAK Bukan Tim Kabupat
Tidak Bukan
ADA**) Bukan Kampanye en/Kota
Fotocopy Anggota Calon
Identitas Pas Foto CV Kesediaan Anggota /Tim Kabupat
Ijazah Parpol 5 Peserta
Parpol Sukses en/Kota
Tahun Pemilu
Peserta dan
Pemilu Panwasl
u
Kabupat
en/Kota
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA) **)
Bukan
Calon
Surat Panwasl
Lamaran ukada
Tgl
NAMA (ADA/ KET
Daftar
TIDAK Bukan Tim Kabupat
Tidak Bukan
ADA**) Bukan Kampanye en/Kota
Fotocopy Anggota Calon
Identitas Pas Foto CV Kesediaan Anggota /Tim Kabupat
Ijazah Parpol 5 Peserta
Parpol Sukses en/Kota
Tahun Pemilu
Peserta dan
Pemilu Panwasl
u
Kabupat
en/Kota
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan
** Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK
LAMPIRAN TS-8
PEDOMAN PENILAIAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN
NAMA Penguasaan Integritas diri, Kemampua Kualitas Pengetahuan Klarifikasi Total

materi & komitmen n kepemimpina muatan lokal tanggapan dan 1+2+3
strategi dan motivasi komunikasi n dan masukan +4+5
pengawasan dan kerja kemampuan masyarakat
pemilu, sistem sama tim berorganisasi (baik/buruk)
hukum, sistem
politik serta
peraturan per-
undang-
undangan
mengenai
pemilu
Nilai nilai nilai nilai nilai nilai nilai Nilai nilai nilai
X x x x x
Bobot bobot bobot bobot bobot
30% 20% 20% 20% 10%
1 2 3 4 5
............, Tanggal ..............2015
BAWASLU PROVINSI............
(................................................)
LAMPIRAN TS-9
BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN
PANWASLU KABUPATEN/KOTA
Nomor:
Pada hari......................., tanggal.............., bertempat di............., Bawaslu

Provinsi........................ melakukan uji kelayakan dan kepatutan terhadap calon anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota.........*
Nama-nama Calon Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota..... yang mengikuti uji

kelayakan dan kepatutan adalah sebagai berikut:
NO. NOMOR NAMA CALON KETERANGAN

PENDAFTARAN
Selama proses uji kelayakan dan kepatutan ditemukan kejadian khusus sebagai berikut;
Demiki
an Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun
BAWASLU PROVINSI........*
1.
2.
3.
Catatan:
* diisi sesuai dengan daerah
LAMPIRAN TS-10
BAWASLU PROVINSI.....*)
Alamat Sekretariat :..
PENGUMUMAN HASIL UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN
CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA
Nomor ...
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentang

Penyelenggara Pemilihan Umum, setelah melakukan penilaian terhadap hasil uji
kepatutan dan kelayakan bersama ini kami umumkan nama-nama calon anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota*) yang lulus uji kelayakan dan kepatutan sebagai
berikut:
NO. URUT NOMOR NAMA CALON KETERANGAN

PENDAFTARAN
Tanggal/Bulan/Tahun
BAWASLU PROVINSI...*)
KETUA BAWASLU PROVINSI KEPALA SEKRETARIAT

............ BAWASLU PROVINSI.....
(....) (....)
BAB II
PEDOMAN KERJA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU
KABUPATEN/KOTA PADA PEMILIHAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL
KEPALA DAERAH
I. LATAR BELAKANG
Berdasarkan ketentuan Pasal 96 ayat (1) Undang-undang nomor 15
tahun 2011 tentang penyelenggara pemilu menyatakan bahwa Anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota untuk Pemilu Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah, Pemilu Presiden dan Wakil Presiden, serta pemilihan Gubernur,
Bupati, dan Walikota diseleksi dan ditetapkan Bawaslu Provinsi.
Selanjutnya, berdasarkan ketentuan Pasal 12 ayat (1) Peraturan Bawaslu
Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan
Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi,
Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas
Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan
Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri sebagaimana diubah dengan
Peraturan Badan Pengawas Pemilhan Umum Nomor 15 Tahun 2013
tentang Perubahan Peraturan Badan Pengawas Badan Pengawas
Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 menyatakan bahwa: Bawaslu
Provinsi membentuk tim seleksi yang berkedudukan di Bawaslu Provinsi
untuk melakukan penjaringan dan penyaringan terhadap calon anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota. Akan tetapi Peraturan Bawaslu tersebut
belum secara detil mengatur tata kerja tim seleksi calon anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota. Oleh karena itu Pedoman kerja Tim Seleksi
ini disusun dalam rangka mengatur secara lebih rinci ketentuan tentang
tata kerja tim seleksi calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota mulai dari
persiapan penjaringan dan penyaringan sampai dengan pengumuman
dan penyampaian hasil kepada Bawaslu Provisi. Untuk itu nantinya
diharapkan tim seleksi lebih terfokus pada substansi penjaringan dan
penyaringan yang pada akhirnya menghasilkan calon anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota yang profesional dan berintegritas.
II. TATA KERJA TIM SELEKSI

A. PRINSIP UMUM TATA KERJA
1. Tim Seleksi dalam melaksanakan tugas berpedoman pada azas
yang meliputi:
a. mandiri
b. jujur
c. adil
d. kepastian hukum
e. tertib
f. kepentingan umum
g. keterbukaan
h. profesionalitas
i. akuntabilitas
j. efisiensi
k. efektifitas
2. Hari kerja Tim Seleksi adalah hari kalender.
3. Setiap anggota Tim Seleksi memiliki hak suara, tugas, dan
kewajiban yang sama dalam kapasitasnya sebagai anggota Tim
Seleksi.
4. Tim seleksi dalam melaksanakan seleksi calon anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota memperhatikan keterwakilan
perempuan sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen).
5. Tim Seleksi bertanggung jawab kepada Rapat Pleno Bawaslu
Provinsi.
6. Setiap Keputusan yang diambil oleh Tim Seleksi diputuskan
dalam Rapat yang dihadiri oleh sekurang-kurangnya 4 (empat)
anggota Tim Seleksi & disetujui sekurang-kurangnya 3 (tiga)
anggota Tim Seleksi melalui mekanisme musyawarah mufakat
dan dituangkan dalam Berita Acara Rapat Tim Seleksi.
B. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON ANGGOTA PANWASLU

KABUPATEN/KOTA
1. Persiapan penjaringan dan penyaringan
1. Tim Seleksi berkoordinasi dengan Bawaslu Provinsi dan
selanjutnya mengadakan Rapat Anggota Tim Seleksi untuk:
a. Memilih ketua dan sekretaris Tim Seleksi dan dituangkan
dalam Berita Acara Pemilihan Ketua dan Sekretaris Tim
Seleksi sebagaimana dalam Lampiran I.
b. Menyusun rencana kerja dan kegiatan/tahapan seluruh
proses penjaringan dan penyaringan calon Anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota, disertai dengan uraian tentang
capaian/keluaran (output) dari masing-masing
kegiatan/tahapan tersebut yang meliputi:
1) pengumuman pendaftaran;
2) penerimaan berkas;
3) pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas administrasi;
4) pengumuman hasil pemeriksanaan berkas administrasi;
5) pelaksanaan tes tertulis;
6) penilaian hasil tes tertulis;
7) pengumuman hasil tes tertulis;
8) persiapan pelaksanaan tes wawancara;
9) pelaksanaan tes wawancara;
10) penilaian hasil tes wawancara
11) pengumuman hasil tes wawancara;
12) pengajuan calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota
kepada Bawaslu Provinsi.
c. Menyusun jadwal atau time line rencana kerja Tim Seleksi
sebagaimana dimaksud huruf b.
d. Mempersiapkan berkas, formulir, dan bahan yang
diperlukan terkait proses penjaringan calon Anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota meliputi:
1) formulir berkas persyaratan calon anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota;`
2) pengumuman pendaftaran calon anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota;
3) daftar isian penerimaan berkas pendaftaran;
4) berita acara hasil pendaftaran dan penerimaan berkas
administrasi;
5) laporan hasil penjaringan calon anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota;
6) laporan hasil pendaftaran dan penerimaan berkas
administrasi;
7) berita acara pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas
administrasi;
8) pengumuman hasil seleksi administrasi;
9) formulir tanggapan dan masukan masyarakat;
10) laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan
masyarakat;
11) berita acara pelaksanaan tes tertulis;
12) pedoman penilaian hasil tes tertulis
13) berita acara penilaian hasil tes tertulis;
14) pengumuman hasil tes tertulis;
15) laporan pelaksanaan tes tertulis;
16) berita acara pelaksanaan tes wawancara;
17) pedoman penilaian tes wawancara;
18) berita acara penilaian hasil tes wawancara;
19) pengumuman hasil tes wawancara;
20) laporan hasil pelaksanaan tes wawancara;
21) laporan akhir hasil penjaringan dan penyaringan.
e. Mengidentifikasi kebutuhan dan fasilitasi yang diperlukan
dalam rangka melaksanakan proses penjaringan dan
penyaringan calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota
antara lain:
1) ruang kerja tim seleksi;
2) staf pendukung;
3) peralatan kantor;
4) alamat email tim seleksi; dan
5) sarana dan prasarana lainnya secara proporsional
dengan memperhatikan ketersediaan anggaran.
2. Pengumuman Pendaftaran
a. Tim Seleksi mengumumkan pendaftaran calon anggota
Panwaslu Kapupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari kerja
sebelum dimulainya waktu pendaftaran bakal calon anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota.
b. Pengumuman pendaftaran yang sekurang-kurangnya memuat
penjelasan tentang persyaratan, kelengkapan dokumen, tata
cara pendaftaran, batas waktu pendaftaran, batas waktu
perbaikan berkas pendaftaran, dan informasi cara memperoleh
formulir pendaftaran.
c. Pengumuman pendaftaran calon anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota dilakukan di media lokal sebanyak 1 (satu)
kali di 2 (dua) media yang berbeda.
d. Media lokal meliputi antara lain surat kabar harian/koran,
radio, televisi, tabloid, majalah, website Bawaslu Provinsi,
dan/atau media pengumuman publik daerah lainnya yang
mudah dijangkau oleh publik, yang dipilih oleh Tim Seleksi
dengan memperhatikan ketersediaan anggaran dari Bawaslu
Provinsi.
e. Pengumuman pendaftaran ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris Tim Seleksi sebagaimana dalam Lampiran II.
f. Formulir pendaftaran calon anggota Panwaslu kabupaten/kota
dapat diambil di sekretariat tim seleksi atau diunduh melalui
laman Bawaslu RI (www.bawaslu.go.id), dan/atau website
Bawaslu Provinsi.
g. Tim Seleksi dapat melakukan penjaringan calon-calon
potensial untuk menjadi bakal calon anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota.
h. Penjaringan calon-calon potensial dilakukan dengan cara
mengirimkan surat yang berisi pemberitahuan/himbauan
pendaftaran calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota kepada
masyarakat potensial antara lain akademisi, pemantau pemilu,
mantan pengawas pemilu, tokoh masyarakat atau wartawan.
i. Bakal calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota hasil proses
penjaringan calon potensial melakukan pendaftaran dengan
mekanisme sebagaimana diatur dalam peraturan Bawaslu,
diproses secara bersamaan, dan mendapatkan perlakuan yang
sama dengan bakal calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota
lainnya.
j. Tim Seleksi menyusun laporan hasil penjaringan calon
potensial sebagaimana dalam Lampiran III, dan disampaikan
3. Pendaftaran dan Penerimaan Berkas

a. Tim Seleksi menerima berkas persyaratan bakal calon anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota selama 7 (tujuh) hari sejak dibuka
pendaftaran.
b. Berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota
terdiri dari:
1) surat pendaftaran yang ditujukkan kepada Tim Seleksi
Panwaslu Kabupaten/Kota (Lampiran IV);
2) foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3) pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima)
lembar;
4) foto copy ijazah pendidikan terakhir yang
disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
5) Daftar Riwayat Hidup (Lampiran V);
6) Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas atau Rumah Sakit
Pemerintah.
7) surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun
1945 (Lampiran VI);
8) surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai
politik (Lampiran VI);
9) surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang
bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang
pernah menjadi pengurus partai politik (Lampiran VII);
10) surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih (Lampiran VI);
11) surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu (Lampiran
VI);
12) surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki
jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih (Lampiran VI);
13) surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu
(Lampiran VI).
c. Penyampaian berkas pendaftaran bakal calon anggota
Panwaslu Kab/Kota disampaikan kepada tim seleksi secara
langsung, melalui pos, email, atau Fax.
d. Dalam hal berkas file dikirimkan melalui faximile atau email
maka pendaftar wajib menyampaikan berkas asli paling lambat
7 (tujuh) hari sejak dibukanya pendaftaran
e. Pada saat menerima berkas pendaftaran, Tim Seleksi
memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang
disampaikan pendaftar dengan menggunakan Formulir
sebagaimana dalam Lampiran VIII.
f. Formulir sebagaimana dimaksud dalam huruf d selanjutnya
ditandatangani oleh Tim Seleksi dan Pendaftar Bakal Calon
Anggota Panwaslu. Dalam hal berkas pendaftaran disampaikan
melalui pos, Formulir tersebut ditandatangani oleh Tim Seleksi.
g. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan
administratif, Tim Seleksi menyampaikan kepada pendaftar
untuk melengkapinya.
h. Perbaikan untuk melengkapi kekurangan berkas persyaratan
bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dilakukan
paling lama 3 (tiga) hari sejak berakhirnya waktu pendaftaran.
i. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari
sejak masa pendaftaran berakhir, dinyatakan tidak dapat
diterima.
j. Tim Seleksi mencatatkan dan menuangkan hasil pendaftaran
serta penerimaan berkas berupa nama-nama yang telah
mendaftar dan menyerahkan berkas dalam Berita Acara Hasil
Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Calon Anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota, dan ditandatangani oleh seluruh anggota Tim
Seleksi dengan menggunakan Formulir sebagaimana dalam
Lampiran XIV.
k. Menyusun laporan pendaftaran dan penerimaan berkas
administrasi
4. Perpanjangan Masa Pendaftaran
Dalam hal jumlah pendaftar kurang dari 9 (sembilan) orang maka Tim
Seleksi memperpanjang masa pendaftaran dengan ketentuan :
a. Perpanjangan masa pendaftaran paling lama 5 (lima) hari.
b. Tim Seleksi mengumumkan kepada masyarakat mengenai
perpanjangan masa pendaftaran.
c. Tim Seleksi mengirimkan informasi perpanjangan masa
pendaftaran kepada calon potensial.
d. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan kelengkapan
berkas dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang disebutkan
dalam angka 3;
e. Jangka waktu penerimaan dan perbaikan berkas dilaksanakan
paling lambat 5 (lima) hari setelah pengumuman perpanjangan
waktu pendaftaran dilakukan
5. Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas
a. Tim Seleksi secara bersama-sama memeriksa keabsahan dan
legalitas berkas yang diserahkan oleh bakal calon anggota
Panwaslu Kabupaten/ Kota.
b. Pemeriksaan terhadap berkas dilakukan selama 5 (lima) hari kerja
sejak berkas diterima.
c. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan
dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait antara lain dinas
pendidikan, dinas kependudukan, dan lain lain.
d. Tim Seleksi melakukan rapat Tim Seleksi untuk memutuskan
nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap
memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya.
e. Hasil pemeriksaan berkas oleh Tim Seleksi selanjutnya dituangkan
dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas
Berkas Bakal Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota, dan
ditandatangani oleh seluruh anggota Tim Seleksi sebagaimana
dalam Lampiran XV.
f. Membuat laporan hasil seleksi administrasi.
6. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi

a. Tim Seleksi mengumumkan daftar nama bakal calon anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota yang memenuhi persyaratan
administrasi untuk mengikuti tes selanjutnya dalam jangka
waktu 1 (satu) hari kerja setelah pemeriksaan berkas selesai
dilakukan.
b. Pengumuman dilakukan melalui media lokal yang dipilih oleh Tim
Seleksi dengan memperhatikan ketersediaan anggaran dari
Bawaslu Provinsi.
c. Pengumuman sebagaimana dimaksud pada huruf a berisi daftar
nama bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang
memenuhi persyaratan administrasi dan undangan untuk
mengikuti tes tertulis sebagaimana dalam Lampiran XVI.
d. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Tim
Seleksi.
7. Tanggapan dan Masukan Masyarakat

a. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terkait keterpenuhan
syarat, integritas, dan kecakapan bakal calon terhadap nama-
nama yang telah diumumkan oleh Tim Seleksi sebagai calon
anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang telah memenuhi syarat
untuk mengikuti tes tertulis/wawancara.
b. Tanggapan dan masukan disampaikan kepada Tim Seleksi paling
lambat 5 (lima) hari kerja sejak pengumuman bakal calon
dilakukan melalui surat, faximile, email, sms atau datang langsung
ke sekertariat tim seleksi.
c. Tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan dalam Formulir
Tanggapan dan Masukan Masyarakatsebagaimana dalam
Lampiran XVII.
d. Dalam hal tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan
melalui surat, faximile, email atau sms, Formulir Tanggapan dan
masukan masyarakat diisi oleh Tim Seleksi.
e. Tim Seleksi wajib merahasiakan identitas masyarakat
sebagaimana dimaksud dalam huruf d.
f. Tim Seleksi wajib melakukan pemeriksaan atas tanggapan dan
masukan masyarakat.
g. Tim Seleksi melakukan klarifikasi kepada calon yang
bersangkutan pada saat tes wawancara, dalam hal calon tersebut
lulus seleksi tes tertulis.
h. Menyusun laporan penerimaan tanggapan dan masukan
masyarakat.
8. Pelaksanaan Tes Tertulis

a. Tim Seleksi menyelenggarakan tes tertulis untuk menyaring
nama-nama bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang
akan mengikuti tes wawancara.
b. Pelaksaaan tes tertulis dapat dilaksanakan di lebih dari 1 (satu)
tempat atau Kabupaten/Kota dalam waktu yang bersamaan.
c. Tes tertulis dilaksanakan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah
pengumuman hasil seleksi administrasi dilaksanakan.
d. Pertanyaan dan jawaban tes tertulis dipersiapkan oleh Bawaslu RI
berupa gabungan antara pertanyaan pilihan ganda dan
pertanyaan terbuka.
e. Untuk menjaga kelancaran pelaksanaan tes tertulis, tim seleksi
menyusun tata tertib pelaksanaan tes tertulis yang sekurang-
kurangnya memuat:
1. peserta sudah memasuki ruangan paling lambat 5 (lima) menit
sebelum dimulainya tes tertulis;
2. peserta wajib bersikap tenang dan dilarang mebuat kegaduhan;
3. peserta dilarang membawa alat komunikasi
4. peserta dilarang mencontek;
5. peserta wajib berpakain sopan dan rapi;
6. peserta yang telah selesai menjawab soal tes sebelum
berakhirnya waktu tes tertulis, harus segera menyerahkan
kepada panitia dan segera meninggalkan ruangan.
f. Tim Seleksi menyusun Berita Acara pelaksanaan tes tertulis
sebagaimana dalam Lampiran XVIII.
g. Tim Seleksi memeriksa dan memberi nilai terhadap lembar
jawaban peserta tes dengan mengacu pada Pedoman Penilaian
Hasil Tes Tertulis sebagaimana dalam Lampiran XIX.
h. Tim Seleksi menyusun daftar nama bakal calon Anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota berdasarkan abjad disertai dengan nilai hasil tes
tertulis, serta menetapkan paling sedikit 9 (sembilan) dan paling
banyak 12 (dua belas) nama calon yang memperoleh nilai tertinggi
untuk mengikuti tahapan tes wawancara dalam Berita Acara
Penilaian Hasil Tes Tertulis sebagaimana dalam Lampiran XX.
i. Tim Seleksi mengumumkan nama-nama calon anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota yang lulus tes tertulis disertai dengan undangan
untuk mengikuti tes wawancara sebagaimana dalam Lampiran
XXI.
j. Pengumuman hasil seleksi tertulis dilakukan melalui media lokal
yang dipilih oleh Tim Seleksi dengan memperhatikan ketersediaan
anggaran dari Bawaslu Provinsi.
k. Pengumuman sebagaimana dimaksud diatas dilakukan paling
lambat 3(tiga) hari sebelum pelaksanaan tes wawancara.
l. Menyusun laporan pelaksanaan tes tertulis.
9. Pelaksanaan Tes Wawancara

a. Tim Seleksi menyelenggarakan tes wawancara terhadap nama-
nama bakal calon yang lulus tes tertulis untuk menyaring nama-
nama calon yang akan mengikuti uji kelayakan dan kepatutan.
b. Tes wawancara dilaksanakan paling lambat 5 (lima) hari setelah
pengumuman hasil tes tertulis dilaksanakan.
a. Materi wawancara meliputi :
1) penguasaan materi dan strategi pengawasan Pemilu, sistem
hukum, sistem politik, serta peraturan perundang-undangan
mengenai Pemilu;
2) integritas diri, komitmen, dan motivasi;
3) kemampuan komunikasi dan kerja sama tim;
4) kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi;
5) pengetahuan muatan lokal; dan
6) klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat.
b. Wawancara dilakukan dengan metode:
1) presentasi oleh bakal calon anggota Panwaslu mengenai visi
dan misi sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota;
2) tanya jawab yang meliputi materi wawancara dan presentasi;
dan
3) menguji kemampuan dalam kepemimpinan dan kerjasama tim
dengan memberikan pertanyaan dalam bentuk contoh kasus.
c. Wawancara terhadap masing-masing calon anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota dilaksanakan paling lama 60 menit.
d. Pelaksanaan tes wawancara dituangkan dalam Berita Acara
Pelaksanaan Tes Wawancara sebagaimana dalam Lampiran XXII.
e. Tim Seleksi menyusun materi dan metode wawancara yang akan
digunakan setelah mendapat masukan dari Bawaslu Provinsi.
f. Pedoman penilaian tes wawancara sebagaimana dalam Lampiran
XXIII.
g. Tim Seleksi menyusun daftar nama calon berdasarkan abjad
disertai dengan nilai hasil tes wawancara, serta menetapkan paling
sedikit 6 (enam) nama yang lulus tes wawancara berdasarkan
perolehan nilai tertinggi dan dituangkan dalam Berita Acara
Penilaian Hasil Tes Wawancarasebagaimana dalam Lampiran
XXIV.
h. Calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang lulus tes
wawancara sebagaimana dimaksud huruf h selanjutnya
disampaikan kepada Bawaslu Provinsi.
i. Dalam hal tim seleksi tidak dapat memperoleh 6 (enam) nama
calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota, maka tim seleksi
menyampaikan seluruh nama yang mengikuti tes wawancara
j. Menyusun laporan pelaksanaan tes wawancara.
10. Pengumuman dan Penyampaian Hasil

a. Tim Seleksi mengumumkan nama-nama calon yang lulus tes
Wawancara dengan menggunakan Formulir sebagaimana dalam
Lampiran XXV.
b. Pengumuman hasil tes wawancara dilakukan melalui media lokal
maupun papan pengumuman sekretariat Bawaslu Provinsi,
dengan memperhatikan ketersediaan anggaran Bawaslu Provinsi.
c. Hasil penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud disampaikan kepada
Bawaslu Provinsi paling lambat 3 (tiga) hari setelah selesainya
pelaksanaan tes wawancara yang disusun berdasarkan abjad
disertai salinan berkas administrasi setiap bakal calon
sebagaimana dalam Lampiran XXVI.
III. PELAPORAN
Tim seleksi menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan dan
penyaringan kepada Bawaslu Provinsi yang terdiri dari:
1. Laporan tahapan penjaringan dan penyaringan.
Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga)
harisejak berakhirnya tahapan penjaringan dan penyaringan yang
terdiri dari:
a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan yang dilakukan Tim
Seleksi yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam
Lampiran XXVII yangdisampaikan kepada Bawaslu Provinsi
disertai dengan Berita Acara Pendaftaran dan Penerimaan Berkas
Administrasi (Lampiran XIV).
b. Laporan hasil seleksi administrasi yang dituangkan dalam
Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXVIII yang disampaikan
kepada Bawaslu Provinsi yang disertai dengan Berita Acara
Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi
(Lampiran XV).
c. Laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat
dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXIX
yang disampaikan kepada Bawaslu Provinsi yang disertai dengan
Formulir Tanggapan Masyarakat (Lampiran XVII).
d. Laporan hasil pelaksanaan tes tertulis yang dituangkan dalam
Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXX yang disampaikn
kepada Bawaslu Provinsi yang disertai dengan Berita Acara
Pelaksanaan Tes Tertulis (Lampiran XVIII) dan Berita Acara
Penilaian Hasil Tes Tertulis (Lampiran XX).
e. Laporan pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam
Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXXI disampaikan
kepada Bawaslu Provinsi disertai dengan Berita Acara
Pelaksanaan Tes Wawancara (Lampiran XXII) dan Berita Acara
Penilaian Hasil Tes Wawancara (Lampiran XXIV).
2. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan.
Laporan akhir penyelenggaraan proses penjaringan dan penyaringan
disusun oleh tim seleksi pada saat berakhirnya masa tugas tim
seleksi. Laporan akhir ini disampaikan oleh Tim Seleksi kepada
Bawaslu Provinsi paling lambat 5 ((lima) hari kerja setelah
berakhirnya masa tugas Tim Seleksi. Laporan Akhir ini disertai
dengan uraian evaluasi dan saran rekomendasi penyempurnaan.
Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan dituangkan dalam
Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXXII.
LAMPIRAN 1
BERITA ACARA
Nomor:
Pada hari.., tanggal, bertempat di., Tim Seleksi melakukan Rapat

Pemilihan Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota..
Berdasarkan Rapat Tim Seleksi tersebut, ditetapkan sdr.. sebagai ketua Tim
Seleksi, dan sdr..sebagai sekretaris Tim Seleksi.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun
Nama ttd
1 (..)
2 (..)
3.. ()
4... ()
5 ()
LAMPIRAN 2
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU
KABUPATEN/KOTA..*)
Alamat: ..
Telepon:.
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA..*)
Nomor:..................................
Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Umum

Kabupaten/Kota.*), maka Tim Seleksi Calon Anggota Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota .. *) berdasarkan SK
Bawaslu Provinsi No. atas kewenangan yang diberikan oleh Undang
Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan
Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 tentang
Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas
Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemiihan Umum
kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemiihan Umum Kecamatan, Pengawas
Pemilihan Umum Lapangan, dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri
tentang Perubahan atas Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor
10 Tahun, membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang
memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota *)
Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut:
1. Persyaratan calon anggota Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota..*) adalah sebagai berikut :
a. Warga negara Indonesia;
b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan
penyelenggaraan Pemilu dan pengawasan Pemilu;
f. Berpendidikan paling rendah S-1;
g. Berdomisili di wilayah kabupaten/Kota yang bersangkutan yang
dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
h. mampu secara jasmani dan rohani.
i. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan
diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri;
j. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah pada saat
mendaftar sebagai calon;
k. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
l. bersedia bekerja penuh waktu;
m. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
n. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu.
2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukan kepada Tim Seleksi

Panwaslu Kabupaten/Kota *) dengan dilampiri:
a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
b. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir
oleh instansi yang berwenang;
c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar;
d. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
e. Surat pernyataan yang setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
f. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;
g. Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan
tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;
h. Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
i. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;
j. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
k. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama Penyelenggara Pemilu.
3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung
kompetensi calon.
4. Formulir berkas administrasi calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dan
keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretriat Tim Seleksi calon
anggota Panwaslu Kabupaten/Kota.*) atau melalui Web site:
www.bawaslu.go.id
5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, dikirim melalui pos, email,
atau faxke Sekretariat Tim Seleksi calon Anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota..*), Jl.
6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua)
fotocopi.
7. Waktu penerimaan pendaftaran mulai
tanggal..s/d..
8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
//20
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA.*)
(Ketua) (Sekretaris)
() ()
* diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota
LAMPIRAN 3
LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON ANGGOTA PANWASLU

KABUPATEN/KOTA
Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota ..*)

Alamat Sekretariat :
________________________________________________________________
Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota..*) telah melakukan penjaringan

terhadap calon potensial untuk menjadi bakal calon anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota*)
Dari hasilpenjaringan tersebut didapatkan bakal calon yang memenuhi

persyaratandan selanjutnya akan mengikuti proses penyaringan.
Bakal calon Panwaslu Kabupaten/Kota *) hasil penjaringan.
Pengalaman
kepemiluan Kelengka
NO NAMA pan
CALON berkas
Lengkap/
Tidak
Lengkap
akademi Pemantau Pengawas Penyelengga wartawan

si pemilu pemilu ra pemilu
Tanggal/Bulan/Tahun
TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA*)
KETUA SEKRETARIS
(..) (..)
*diisi sesuai dengan daerah
LAMPIRAN 4
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU

KABUPATN/KOTA.........*

Nama : .
Jenis Kelamin : .
Usia : .
Alamat : .
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota..*

berdasarkan Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota..Nomor..tanggal.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 85 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilu yaitu:
3.dst
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Pendaftar,
(.)
LAMPIRAN 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTAPANWASLU KABUPATEN/KOTA.*
1. Nama : ..........
2. Jenis Kelamin : Laki Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ..........
5. Agama : ..........
6. Alamat : ..........
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *)
8. Riwayat Pendidikan :a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
9. Pengalaman Pekerjaan : a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
10. Pengalaman Organisasi : a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
11. Penghargaan yang : .....
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan :

Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota
,,20.
Yang membuat pernyataan

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
LAMPIRAN 6
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN
1945

Nama : .
Jenis Kelamin : .
Usia : .
Alamat : .
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebgai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus Tahun 1945.
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota *
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Materai
Rp.6.000
(.)
LAMPIRAN 7
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Nama : .
Jenis Kelamin : .
Usia : .
Alamat : .
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai
Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan
dari jabatan saya sebagai anggota Panwaslu Kabupaten/Kota.
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota
*
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Materai
Rp.6.000
(.)
LAMPIRAN 8
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM
JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*)Partai.menerangkan bahwa:

Nama : .
Jenis Kelamin : .
Usia : .
Alamat : .
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai..yang bersangkutan tidak lagi

berstatus sebagai anggota Partai..dalamjangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
terhitung sejak tanggal.Bulan.Tahun.
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota
..
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Materai
Rp.6.000
(.)
LAMPIRAN 9
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Nama : .
Jenis Kelamin : .
Usia : .
Alamat : .
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana

berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih.
Apabila terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan
setiap saat.
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota *
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Materai
Rp.6.000
(.)
LAMPIRAN 10
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Nama : .
Jenis Kelamin : .
Usia : .
Alamat : .
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai
anggota Panwaslu Kabupaten/Kota..sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa
keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan
setiap saat.
..
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Materai
Rp.6.000
(.)
LAMPIRAN 11
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA
(BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN.

Nama : .
Jenis Kelamin : .
Usia : .
Alamat : .
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota.*, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik,
jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik
Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan
ini saya siap diberhentikan setiap saat.
*
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Materai
Rp.6.000
(.)
LAMPIRAN 12
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN

DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Nama : .
Jenis Kelamin : .
Usia : .
Alamat : .
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan
perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi
pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota
*
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Materai
Rp.6.000
(.)
LAMPIRAN 13
Nomor Pendaftaran:
Nama Pendaftar :..
Tempat & tgl Lahir :
Jenis Kelamin :.
Alamat :
LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *)

Tidak
Kesediaan
berada
untuk
Setia dalam
Tidak tidak
Surat kepada satu
pernah menduduk
Lamara Pancasila ikatan
dijatuhi i jabatan
Tgl n sebagai perkawina
NAMA pidana politik,
Daftar Dasar Bukan n dengan
(ADA/ Tidak penjara Bersedia jabatan di
Fotoko Negara, Anggota sesama
TIDAK Pas Anggota dengan bekerja pemerinta
Identitas CV pi UUD Parpol penyelengg
ADA**) Foto Parpol 5 ancama penuh han dan
Ijazah 1945, dan ara pemilu
Tahun n5 waktu jabatan di
cita-cita
(lima) BUMN/BU
Proklamasi
tahun MD
17
atau selama
agusutus
lebih masa
1945
keanggota
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tidak
Kesediaan
berada
untuk
Setia dalam
Tidak tidak
Surat kepada satu
pernah menduduk
Lamara Pancasila ikatan
dijatuhi i jabatan
Tgl n sebagai perkawina
NAMA pidana politik,
Daftar Dasar Bukan n dengan
(ADA/ Tidak penjara Bersedia jabatan di
Fotoko Negara, Anggota sesama
TIDAK Pas Anggota dengan bekerja pemerinta
Identitas CV pi UUD Parpol penyelengg
ADA**) Foto Parpol 5 ancama penuh han dan
Ijazah 1945, dan ara pemilu
Tahun n5 waktu jabatan di
cita-cita
(lima) BUMN/BU
Proklamasi
tahun MD
17
atau selama
agusutus
lebih masa
1945
keanggota
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1. 1 rangkap untuk Timsel;
2. 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.
*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

PENDAFTAR TIM SELEKSI
ttd ttd
(NAMA PENDAFTAR) (NAMA PENDAFTAR)
LAMPIRAN 14
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA..
Pada hari ., tanggal.., bertempat di,Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten.., melakukan pemeriksaan
kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kotadengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah
ini

Tidak
Kesediaa
berada
n untuk
Setia dalam
tidak KET
kepada satu
Surat Tidak mendudu **
Pancasila ikatan
Lamaran pernah ki jabatan Lengk
Tgl sebagai perkawin
Nama dijatuhi politik, ap/
Daftar (ADA/ Dasar Bukan an
Tidak pidana Bersedia jabatan di tidak
TIDAK Fotoko Negara, Anggota dengan
Ident Pas Anggota penjara bekerja pemerinta Lengk
ADA**) CV pi UUD 1945, Parpol sesama
itas Foto Parpol 5 dengan penuh han dan ap
Ijazah dan cita- penyeleng
Tahun ancaman waktu jabatan di
cita gara
5 (lima) BUMN/B
Proklamasi pemilu
tahun UMD
17
atau lebih selama
agusutus
masa
1945
keanggota
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tidak
Kesediaa
berada
n untuk
Setia dalam
tidak KET
kepada satu
Surat Tidak mendudu **
Pancasila ikatan
Lamaran pernah ki jabatan Lengk
Tgl sebagai perkawin
Nama dijatuhi politik, ap/
Daftar (ADA/ Dasar Bukan an
Tidak pidana Bersedia jabatan di tidak
TIDAK Fotoko Negara, Anggota dengan
Ident Pas Anggota penjara bekerja pemerinta Lengk
ADA**) CV pi UUD 1945, Parpol sesama
itas Foto Parpol 5 dengan penuh han dan ap
Ijazah dan cita- penyeleng
Tahun ancaman waktu jabatan di
cita gara
5 (lima) BUMN/B
Proklamasi pemilu
tahun UMD
17
atau lebih selama
agusutus
masa
1945
keanggota
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota ini dibuat dengan semestinya:
Tanggal/bulan/tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA
1..
2.
3.....
4
5.
*Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK

**Coret dan diisi sesuai dengan pilihan
LAMPIRAN 15
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEABSAHAN DAN LEGALITAS BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA PANWASLU
KABUPATEN/KOTA..
Pada hari ., tanggal.., bertempat di,Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota.., melakukan
pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kotadengan rincian
sebagaimana dalam tabel di bawah ini

Tidak
Kesediaan
berada
Setia untuk
dalam
kepada tidak
Surat Tidak satu
Pancasila menduduk KET
Tgl Lamaran pernah ikatan
sebagai i jabatan **
Nama Daf Bukan dijatuhi perkawi
(ADA/ Dasar politik, MS/T
tar Anggot Tidak pidana Bersedia nan
TIDAK Negara, jabatan di MS
Pas Fotokopi a Anggota penjara bekerja dengan
ADA**) Identitas CV UUD pemerinta
Foto Ijazah Parpol Parpol 5 dengan penuh sesama
1945, dan han dan
Tahun ancaman waktu penyelen
cita-cita jabatan di
5 (lima) ggara
Proklama BUMN/BU
tahun pemilu
si 17 MD selama
atau lebih
agusutus masa
1945 keanggotaa
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tidak
Kesediaan
berada
Setia untuk
dalam
kepada tidak
Surat Tidak satu
Pancasila menduduk KET
Tgl Lamaran pernah ikatan
sebagai i jabatan **
Nama Daf Bukan dijatuhi perkawi
(ADA/ Dasar politik, MS/T
tar Anggot Tidak pidana Bersedia nan
TIDAK Negara, jabatan di MS
Pas Fotokopi a Anggota penjara bekerja dengan
ADA**) Identitas CV UUD pemerinta
Foto Ijazah Parpol Parpol 5 dengan penuh sesama
1945, dan han dan
Tahun ancaman waktu penyelen
5 (lima) ggara
Proklama BUMN/BU
tahun pemilu
si 17 MD selama
atau lebih
agusutus masa
1945 keanggotaa
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas berkas pendaftaran calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ini dibuat
dengan semestinya.
Tanggal/bulan/tahun
1..
2.
3.....
4
5.

LAMPIRAN 16
TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA *)

Alamat :..
PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA*)
Nomor ...
Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011

tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum No. tentang.,setelah melakukan pemeriksaan
keabsahan dan legalitas berkas persyaratan administrasi calon anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota..*). Bersama ini kami umumkan nama-nama
Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota*) yang lulus Penelitian
Berkas Administrasi sebagai berikut:

PENDAFTARAN
1
2
3
4
dst.
dst.
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes

tertulis pada tanggal/bulan/..tahun, pukul ., bertempat
di.
Tanggal/Bulan/Tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA.*
Ketua Sekretaris
(.) ()
*)Disesuaikan dengan wilayah

LAMPIRAN 17
FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP CALON ANGGOTA PANWASLU
KABUPATEN/KOTA.*
Tempat dibuatnya laporan,
Tanggal/Bulan/Tahun
Nomor : .........................................
Sifat : ......................................... Kepada Yth.
Lampiran : ......................................... Ketua Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota
Perihal : ..................................... *)
di
...................
1. Pelapor
a. Nama : ...............
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ................
c. Tempat/Tanggal Lahir :................
d. Jenis Kelamin : ................
e. Pekerjaan : ................
f. Kewarganegaraan : ................
g. Alamat : ................
h. No.Telp/HP : ................
i. Fax : ................
j. E-mail : ................
2. Uraian tanggapan/masukan:
...

3. Bukti-Bukti:
a.
b.
c.
d.
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan
dengan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.)
Sayamenyatakanbahwaisilaporaniniadalahyangsebenar-benarnyadan
sayabersediamempertanggungjawabkannyadihadapan hukum.
Pelapor
..
Catatan:
*) diisi sesuai dengan daerah
LAMPIRAN 18
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES TERTULIS

Nomor:
Pada hari.., tanggal, pukul, bertempat di.Tim Seleksi Calon

Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota.*)melakukan tes tertulis terhadap
calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota. *) berdasarkan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Peraturan Bawaslu Nomor . Tahun . tentang
Nama-nama calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota. *) yang mengikuti

tes tertulis adalah sebagai berikut:
NO NOMOR NAMA CALON KETERANGAN

PENDAFTARAN
1
2
3
4
dst.
dst.
Selama proses pelaksanaan tertulis terdapat kejadian khusus sebagai berikut:
Demikian pelaksanaan tes tertulis calon anggota Panwaslu

Kabupaten/kota.*) tersebut dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA..*
1
2
3..
4
5
Catatan:
LAMPIRAN 19
PEDOMAN PENILAIAN TES TERTULIS
NAMA Aspek Nilai

Penilai akhir
an 4+7+10
Pilihan Benar Esai
ganda salah
Nilai Bobot Nilai Nilai Bobot Nilai Nilai Bobot Nilai
50% x 15% x 35% x
bobot bobot bobot
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
LAMPIRAN 20
BERITA ACARA PENILAIAN TES HASIL TERTULIS

Nomor:
Pada hari.., tanggal, bertempat diSekretariat Panwaslu

Kabupaten/Kota.*), Tim Seleksi calon anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota.*melakukan penilaian hasil pelaksanaan tes tertulis
terhadap calon Anggota Penwaslu Kabupaten/Kota. *) berdasarkan
ketentuan Peraturan Bawaslu Nomor..tentang..
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
NO NOMOR NAMA CALON NILAI KETERANGAN

PENDAFTARAN LULUS/TIDAK
LULUS
1
2
3
4
dst.
dst.
Demikian Berita Acara Penilaian Hasil tes pelaksanaan tes tertulis tersebut
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun

1
2
3
4..
5
Catatan:
LAMPIRAN 21
Alamat Sekretariat:..
PENGUMUMAN HASIL TES TERTULIS

CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA.*)
Nomor ...

tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, setelah melakukan penilaian atas
hasil tes tertulis Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota
*)bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota *) yang lulus seleksi tes tertulis sebagai berikut:

URUT PENDAFTARAN
Nama-nama yang lulus tes tertulis, agar mengikuti tes wawancara pada
.tanggal/..bulan/.tahun, pukul ., bertempat di. dan
kepada masyarakat untuk memberikan tanggapan tertulis terhadap figur calon
anggota Panwaslu Kabupaten/Kota.*) yang ditujukan kepada Sekretariat
Tim Panwaslu Kabupaten/Kota .*) (Identitas pelapor akan
dirahasiakan).
Tanggal/Bulan/Tahun
KETUA SEKRETARIS
() ()
LAMPIRAN 22
BERITA ACARA PELAKSANAAN TESWAWANCARA

Nomor:
Pada hari.., tanggal, bertempat di., Tim Seleksi calon anggota

Panwaslu Kabupaten/Kota.melakukan tes wawancaraterhadap calon
anggota Panwaslu Kabupaten/Kota.*
Nama-nama Calon Pengawas Pemilu Luar Negeri. yang mengikuti tes

wawancara adalah sebagai berikut:
PENDAFTARAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut;
Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini

dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun
1.
2.
3.
4.
5..
Catatan:
LAMPIRAN 23
PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA
NAMA Penguasaan Integritas Kemampuan Kualitas Pengetahan Klarifikasi Total

materi dan diri, komunikasi dan kepemimpinan muatan lokal tanggapan dan 1+2+3
strategi komitmen kerja sama tim dan kemampuan masukan +4+5
pengawasan dan motivasi berorganisasi masyarakat
pemilu, system (baik/buruk)
hukum, system
politik serta
peraturan
peraturan
perundang-
undangan
mengenai
pemilu
nilai nilai nilai nilai nilai nilai nilai Nilai nilai nilai
X x x x x
30% 20% 20% 20% 10%
1 2 3 4 5
LAMPIRAN 24
BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA

Nomor:
Pada hari.., tanggal, bertempat diSekretariat Panwaslu

Kabupaten/Kota.*), Tim Seleksi calon anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota.*melakukan penilaian hasil tes wawancara terhadap
calon Anggota Penwaslu Kabupaten/Kota. *)

LULUS
1
2
3
4
dst.
dst.
Tanggal/Bulan/Tahun

1
2
3
4..
5
Catatan:
LAMPIRAN 25

PENGUMUMAN HASIL TES WAWANCARA

Nomor ...

tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, setelah melakukan penilaian
terhadap hasil tes wawancara bersama ini kami umumkan nama-nama calon
anggota Panwaslu Kabupaten/Kota *) yang lulustes wawancara
sebagai berikut:

URUT PENDAFTARAN
Nama-nama yang lulus tes wawancara agar mengikuti uji kelayakan dan
kepatutan yang akan dilakukan oleh Bawaslu Provinsi.. dan kepada
masyarakat untuk memberikan tanggapan tertulis terhadap figur calon
anggota Panwaslu Kabupaten/Kota.*) yang ditujukan kepada Sekretariat
Tim SeleksiPanwaslu Kabupaten/Kota. atau Sekretariat Bawaslu
Provinsi*) (identitas pelapor akan dirahasiakan)
Tanggal/Bulan/Tahun

KABUPATEN/KOTA*)
KETUA SEKRETARIS
(..) (..)

LAMPIRAN 26

Alamat :..
Tanggal/bulan/tahun
Nomor : Kepada
Sifat :Segera Yth. Ketua Bawaslu
Provinsi
Perihal :Nama calon anggota Panwaslu Kab/Kota di


Pemilihan Umum No. tentang., bersama ini kami sampaikan 6
(enam) nama-nama Calon Anggota Panwaslu Kab/Kota*) yang lulus
Penelitian Berkas Administrasi, tes tertulis, dan tes wawancara sebagai
berikut:
NO. NAMA JENIS KELAMIN ALAMAT

(SESUAI ABJAD)
1
2
3
4
dst.
dst.
Demikian kami sampaikan, untuk menjadi maklum.
KETUA SEKRETARIS
Ttd ttd
(.) (.)
LAMPIRAN 27
LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON
ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA
Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota..*

______________________________________________________________________________
I. Data Tim Seleksi :
a. Nama : ..............................................................................
Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................
Jenis Kelamin :..............................................................................
Agama :..............................................................................
Jabatan :..............................................................................
Alamat :..............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : ..............................................................................
E-mail :..............................................................................
b. Nama :..............................................................................
Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................
Jenis Kelamin :..............................................................................
Agama :..............................................................................
Jabatan :..............................................................................
Alamat :..............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :..............................................................................
E-mail :..............................................................................
c. Nama :..............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................................
Jenis Kelamin :..............................................................................
Agama :..............................................................................
Jabatan :..............................................................................
Alamat :..............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : ..............................................................................
E-mail :..............................................................................
d. Nama :..............................................................................
Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................
Jenis Kelamin :..............................................................................
Agama :..............................................................................
Jabatan :..............................................................................
Alamat :..............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :..............................................................................
E-mail :..............................................................................
e. Nama :..............................................................................
Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................
Jenis Kelamin :..............................................................................
Agama :..............................................................................
Jabatan :..............................................................................
Alamat :..............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :..............................................................................
E-mail :..............................................................................
II. Menerangkan bahwa :

Telah menerima berkas bakal calon Panwaslu Kabupaten/Kota.*,
yang dilakukan:
Tempat : ...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ../.....././...............
Waktu : ...................................................
Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapatkannama-nama

bakal calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah
ini:

Tidak
Setia Kesediaan berada
Tidak dalam satu
kepada untuk tidak
Surat pernah ikatan
Pancasila menduduki KET **
Tgl Lamaran dijatuhi perkawina
sebagai jabatan Lengkap
Nama Daf Bukan pidana n dengan
(ADA/ Dasar politik, / tidak
tar Anggot Tidak penjara Bersedia sesama
TIDAK Negara, jabatan di Lengkap
Pas Fotokopi a Anggota dengan bekerja penyelengg
ADA**) Identitas CV UUD pemerintaha
Foto Ijazah Parpol Parpol 5 ancama penuh ara pemilu
1945, dan n dan
Tahun n5 waktu
(lima)
Proklama BUMN/BUM
tahun
si 17 D selama
atau
agusutus masa
lebih
1945 keanggotaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Demikian untuk menjadi maklum.
Tanggal/bulan/tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA..
KETUA SEKRETARIS
Ttd ttd
(.) (..)

LAMPIRAN 28
LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON

ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA
Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota..*

______________________________________________________________________________
II. Data Tim Seleksi :
f. Nama : ..............................................................................
Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................
Jenis Kelamin :..............................................................................
Agama :..............................................................................
Jabatan :..............................................................................
Alamat :..............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : ..............................................................................

E-mail :..............................................................................
g. Nama :..............................................................................
Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................
Jenis Kelamin :..............................................................................
Agama :..............................................................................
Jabatan :..............................................................................
Alamat :..............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :.............................................................................
E-mail :..............................................................................
h. Nama :..............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................................
Jenis Kelamin :..............................................................................
Agama :..............................................................................
Jabatan :..............................................................................
Alamat :..............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : ..............................................................................
E-mail :..............................................................................
i. Nama :..............................................................................
Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................
Jenis Kelamin :..............................................................................
Agama :..............................................................................
Jabatan :..............................................................................
Alamat :..............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :..............................................................................
E-mail :..............................................................................
j. Nama :..............................................................................
Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................
Jenis Kelamin :..............................................................................
Agama :.............................................................................
Jabatan :..............................................................................
Alamat :..............................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :..............................................................................
E-mail :..............................................................................

Telah melakukan pemeriksaan dan penelitian berkas administrasi bakal
calon Panwaslu Kabupaten/Kota.*, yang dilakukan:
Tempat : ...
Waktu : ...................................................
Dari pemeriksaan dan penelitian berkas Administrasi tersebut didapatkan

nama-nama bakal calon yang lulus seleksi administrasi sebagaimana
tercantum dalam tabel dibawah ini:

Tidak
Kesediaan
berada
Setia untuk
Surat Tidak dalam
kepada tidak
Lamar pernah satu
Pancasila menduduk KET **
Tgl an dijatuhi ikatan
sebagai i jabatan Lulus/
Nama Daft Tidak pidana perkawi
(ADA/ Dasar Bukan politik, Tidak
ar Anggo penjara Bersedia nan
TIDAK Negara, Anggota jabatan di Lulus
Pas Fotokopi ta dengan bekerja dengan
ADA** Identitas Foto
CV
Ijazah
UUD Parpol Parpol ancama penuh
pemerinta
sesama
) 1945, dan han dan
5 n5 waktu penyelen
Tahun (lima) ggara
Proklama BUMN/BU
tahun pemilu
si 17 MD selama
atau
agusutus masa
lebih
1945 keanggotaa
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tanggal/bulan/tahun
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA..
KETUA SEKRETARIS
Ttd ttd
(.) (..)

LAMPIRAN 29
LAPORAN HASIL PENERIMAAN TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota ..*)

Alamat Sekretariat : .
________________________________________________________________________________
III. Data Tim Seleksi :

k. Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :.............................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Agama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................
E-mail :..................................................................................
l. Nama :..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :.............................................................................
Jenis Kelamin :.................................................................................
Agama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :.................................................................................
E-mail :..................................................................................
m. Nama :..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Agama :..................................................................................
Jabatan :.................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................
E-mail :.................................................................................
n. Nama :..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :.............................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Agama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :..................................................................................
E-mail :..................................................................................
o. Nama :..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Agama :................................................................................
Jabatan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :..................................................................................
E-mail :..................................................................................

Telah melakukan penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat terhadap
bakal calon Panwaslu Kabupaten/Kota.*, yang dilakukan:
Tempat : ...
Waktu : ...................................................
Dari penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat tersebut didapatkan

informasi sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini.
NO NAMA TANGGAPAN/MASUKAN BUKTI-BUKTI YANG
MASYARAKAT DISAMPAIKAN
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Tanggal/Bulan/Tahun
TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA..*)
Ketua Sekretaris
Ttd ttd
() (.)
LAMPIRAN 30
LAPORAN PELAKSANAAN TES TERTULIS
Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota*

Alamat Sekretariat :.
Data Tim Seleksi :

p. Nama : .................................................................................
Tempat/Tgl Lahir:..................................................................................
Jenis Kelamin :...................................................................................
Agama :..................................................................................
Jabatan :...................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................
E-mail :..................................................................................
q. Nama :..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :.................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Agama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :..................................................................................
E-mail :..................................................................................
r. Nama :..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Agama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................
E-mail :.................................................................................
s. Nama :..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :.............................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Agama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :.................................................................................
E-mail :..................................................................................
t. Nama :..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Agama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :..................................................................................
E-mail :..................................................................................

Telah melakukan tes tertulis yang terhadap bakal calon anggota
PanwasluKabupaten/Kota.*, yang dilakukan:
Tempat : ...
Waktu : ...................................................
Dari hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut didapatkan bakal calon anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel
dibawah ini.

LULUS
1
2
3
4
dst.
dst.
Tanggal/Bulan/Tahun
Ketua Sekretaris
Ttd ttd
() ()
Catatan:
LAMPIRAN 31
LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota*

IV. Data Tim Seleksi :

u. Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :...............................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Agama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail :..................................................................................
v. Nama :..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Agama :..................................................................................
Jabatan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :.................................................................................
E-mail :..................................................................................
w. Nama :.................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Agama :..................................................................................
Jabatan :.................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................
E-mail :.................................................................................
x. Nama :..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Agama :..................................................................................
Jabatan :................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :.................................................................................
E-mail :..................................................................................
y. Nama :..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :.................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Agama :.................................................................................
Jabatan :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax :..................................................................................
E-mail :..................................................................................

Telah melakukan tes wawancara terhadap calon anggota
PanwasluKabupaten/Kota.*, yang dilakukan:
Tempat : ...
Waktu : ...................................................
Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota

Panwaslu Kabupaten/Kota yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel
dibawah ini.
NO NAMA Penguasaan Integritas diri, Kemampuan Kualitas Pengetahan Klarifikasi Total Ket
materi dan komitmen dan komunikasi kepemimpinan muatan lokal tanggapa 1+2+3 Lulus/
strategi motivasi dan kerja dan n dan +4+5 Tidak
pengawasan sama tim kemampuan masukan lulus
pemilu, system berorganisasi masyarak
hukum, at
system politik (baik/bur
serta uk)
peraturan per-
uu-an
mengenai
pemilu
X x x x x
bobot bobot bobot bobot bobot
1 2 3 4 5
Tanggal/bulan/tahun
Ketua Sekretaris
Ttd ttd
(..) (.)
LAMPIRAN 32

Alamat Sekretariat:.....................................
LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

I. PENDAHULUAN
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
II. ISI LAPORAN

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx
xxxxxxxxx
III. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
IV. PENUTUP
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tanggal/Bulan/Tahun

KABUPATEN/KOTA
*)
KETUA SEKRETARIS
(..) (..)
BAB III
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN PADA
PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN
a. Panwaslu Kabupaten/Kota membentuk Panwaslu Kecamatan untuk
pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;
b. Dalam membentuk Panwaslu Kecamatan sebagaimana dimaksud huruf a,
Panwaslu Kabupaten/Kota membentuk kelompok kerja (Pokja)
pembentukan Panwaslu Kecamatan.
II. KELOMPOK KERJA

a. Kelompok kerja atau Pokja pembentukan Panwaslu Kecamatan terdiri dari
unsur anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dan Sekretariat Panwaslu
Kabupaten/Kota;
b. Unsur sekretariat bertugas membantu Panwaslu Kabupaten/Kota dalam
hal administratif;
c. Pokja memiliki tugas:
1. Menyusun rencana kerja pembentukan Panwaslu Kecamatan;
2. Melaksanakan kegiatan pembentukan Panwaslu Kecamatan;
d. Pokja memiliki kewajiban menyampaikan laporan kegiatan pembentukan
Panwaslu Kecamatan.
III. PRINSIP UMUM TATA KERJA

a. Panwaslu Kabupaten/Kota dalam membentuk Panwaslu Kecamatan
berpedoman pada asas-asas penyelenggara pemilu yaitu mandiri,
transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum,
keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi
dan efektifitas;
b. Panwaslu Kabupaten/Kota dalam membentuk Panwaslu Kecamatan perlu
memperhatikan keterwakilan perempuan;
c. Hari kerja adalah hari kalender;
d. Jumlah peserta minimal untuk dapat dilakukan seleksi pembentukan
Panwaslu Kecamatan sebanyak 6 (enam) orang;
e. Panwaslu Kabupaten/Kota bertanggung jawab kepada Bawaslu Provinsi.
IV. TAHAPAN PEMBENTUKAN

Pembentukan Panwaslu Kecamatan, dilakukan melalui tahapan sebagai
berikut:
1. Penjaringan dan penyaringan secara terbuka;
2. Pemilihan; dan
3. Penetapan
V. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN SECARA TERBUKA

a. Persiapan
1. Kelompok kerja menyusun rencana kerja :
a) administrasi pengumuman pendaftaran;
b) penerimaan berkas;
c) pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas administrasi;
d) pengumuman hasil pemeriksanaan berkas administrasi;
e) tes tertulis;
f) penilaian hasil tes tertulis;
g) pengumuman hasil tes tertulis;
h) persiapan pelaksanaan tes wawancara;
i) pelaksanaan tes wawancara;
j) penilaian hasil tes wawancara
k) pengumuman hasil tes wawancara;
l) pengajuan calon anggota Panwaslu Kecamatan kepada Panwaslu
Kabupaten/Kota.
2. Rencana kerja sebagaimana dimaksud angka 1 disertai dengan jadwal
waktu pelaksanaan.
3. Pokja mempersiapkan berkas, formulir, dan bahan yang diperlukan
terkait proses penjaringan calon Anggota Panwaslu Kecamatan
meliputi:
a. surat pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan;
b. pengumuman pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan;
c. formulir penerimaan berkas pendaftaran;
d. formulir penelitian berkas pendaftaran;
e. formulir berita acara penelitian berkas calon anggota Panwaslu
Kecamatan;
f. formulir laporan hasil pendaftaran, penerimaan, dan penelitian
berkas pendaftaran;
g. formulir pengumuman hasil seleksi administrasi;
h. formulir berita acara hasil pemeriksaan tanggapan dan masukan
masyarakat;
i. formulir laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan
masyarakat;
j. tata tertib tes tertulis;
k. pedoman penilaian tes tertulis;
l. berita acara penilaian hasil tes tertulis;
m. formulir pengumuman hasil tes tertulis;
n. formulir laporan pelaksanaan tes tertulis;
o. pedoman penilaian tes wawancara;
p. bahan/materi tes wawancara;
q. formulir berita acara hasil tes wawancara;
r. laporan hasil pelaksanaan tes wawancara
s. formulir pengumuman hasil tes wawancara;
t. formulir hasil penjaringan dan penyaringan;.
4. Mengidentifikasi kebutuhan dan fasilitasi yang diperlukan dalam
rangka melaksanakan proses penjaringan dan penyaringan calon
anggota Panwaslu Kecamatan, antara lain:
a. ruang kerja pokja;
b. staf pendukung;
c. peralatan kantor;
d. alamat email; serta
e. sarana dan prasarana lainnya secara proporsional dengan
memperhatikan ketersediaan anggaran.
b. Pengumuman pendaftaran
Panwaslu Kabupaten/Kota mengumumkan pendaftaran calon anggota
Panwaslu Kecamatan dengan ketentuan :
1. Paling lambat 5 (lima) hari kerja sebelum dimulainya waktu
pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan.
2. Pengumuman pendaftaran memuat persyaratan, tata cara pendaftaran,
batas waktu pendaftaran dan kelengkapan dokumen, dan tempat
pengambilan formulir pendaftaran dengan menggunakan format
pengumuman sebagaimana terlampir dalam Lampiran 4
3. Pengumuman pendaftaran dilakukan di media setempat sekurang-
kurangnya 1 (satu) kali di 2 (dua) media yang berbeda, dengan
mempertimbangkan ketersediaan anggaran;
4. Media lokal meliputi antara lain koran, radio, website, buletin, papan
pungumuman yang ada di kantor kecamatan;
5. Pokja dapat melakukan penjaringan calon-calon potensial untuk
menjadi bakal anggota Panwaslu Kecamatan;
6. Penjaringan calon-calon potensial dilakukan dengan cara mengirimkan
surat yang berisi pemberitahuan/himbauan pendaftaran calon anggota
Panwaslu Kecamatan kepada masyarakat potensial antara lain
akademisi, pemantau pemilu, mantan pengawas pemilu, tokoh
masyarakat atau wartawan;
7. Calon anggota Panwaslu Kecamatan hasil proses penjaringan calon
potensial melakukan pendaftaran dengan mekanisme sebagaimana
diatur dalam peraturan Bawaslu, diproses secara bersamaan, dan
mendapatkan perlakuan yang sama dengan calon anggota Panwaslu
Kecamatan lainnya;
8. Pokja menyusun laporan hasil penjaringan calon potensial
sebagaimana dalam Lampiran 3, dan disampaikan kepada Panwaslu
Kabupaten Kota.
c. Pendaftaran dan penerimaan berkas

1. Pokja bekerjasama dengan pihak kecamatan menyediakan formulir
pendaftaran di kantor Kecamatan dan/atau tempat-tempat yang dapat
dijangkau oleh lapisan masyarakat;
2. Pokja menerima surat lamaran untuk mengikuti seleksi melalui pos,
faximile, surat elektronik (e-mail) atau disampaikan langsung ke
Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota;
3. Pokja menerima berkas persyaratan calon anggota Panwascam paling
lama 7 (tujuh) hari sejak dibukanya pendaftaran yang meliputi:
a. surat pendaftaran yang ditujukkan kepada Panwaslu
Kabupaten/Kota;
b. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
c. pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;
d. foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
e. Daftar Riwayat Hidup;
f. Surat keterangan sehat dari puskesmas;
g. surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan
cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
h. surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;
i. surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang
bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus
partai politik;
j. surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
k. surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;
l. surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
m. surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu.
4. Pokja memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang
disampaikan pendaftar dengan menggunakan lampiran 8
5. Penyampaian berkas pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan
disampaikan kepada Pokja secara langsung, melalui pos, email, atau
Fax;
6. Dalam hal berkas file dikirimkan melalui faximile atau email maka
pendaftar wajib menyampaikan berkas asli paling lambat 7 (tujuh) hari
sejak dibukanya pendaftaran;
7. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif,
Pokja menyampaikan kepada pendaftar untuk melengkapinya paling
lambat 1 x 24 jam setelah berkas persyaratan diterima;
8. Calon anggota Panwaslu Kecamatan memperbaiki dan melengkapi
kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari
sejak berakhirnya pendaftaran;
9. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari sejak
berakhirnya pendaftaran, tidak dapat diterima;
10. Apabila jumlah peserta minimal tidak terpenuhi, Pokja membuka
kembali pendaftaran Panwaslu Kecamatan paling lama 5 hari;
11. Panwaslu Kabupaten/Kota mengumumkan kepada masyarakat
mengenai perpanjangan masa pendaftaran;
12. Panwaslu Kabupaten/Kota mengirimkan informasi perpanjangan
masa pendaftaran kepada calon potensial;
13. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan kelengkapan
berkas dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang disebutkan dalam
angka 2 dan angka 3.
e. Pemeriksanan Keabsahan dan Legalitas Berkas

1. Pokja memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan bakal
calon anggota Panwaslu Kecamatan;
2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kerja sejak
penerimaan berkas;
3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan
berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait;
4. Pemeriksaan berkas menggunakan formulir Daftar Hasil Pemeriksaan
Administrasi Pendaftaran Seleksi Calon Panwaslu Kecamatan yang diisi
sesuai dengan hasil penelitian terhadap berkas administrasi
pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan;
5. Pokja melakukan rapat pleno untuk memutuskan nama-nama calon
yang memenuhi syarat administratif untuk mengikuti proses
selanjutnya;
6. Hasil rapat pleno sebagaimana dimaksud pada angka 5 dibuat dalam
Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Calon Anggota Panwaslu
Kecamatan dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Pokja untuk
selanjutnya ditetapkan dalam keputusan Pokja dan dituangkan dalam
Lampiran 9
7. Pokja membuat laporan hasil pendaftaran, penerimaan, dan
pemeriksaan berkas;
f. Pengumuman Calon yang lulus penelitian administrasi

1. Panwaslu Kabupaten/Kota mengumumkan daftar nama calon anggota
Panwaslu Kecamatan hasil penelitian administrasi, yang memenuhi
syarat untuk mengikuti tes selanjutnya;
2. Pengumuman dilakukan 1 (satu) hari kerja setelah penelitian
administrasi selesai dilakukan melalui media setempat;
3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota Panwaslu Kecamatan
yang memenuhi persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk
memberikan masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon
peserta untuk mengikuti tes tertulis dengan menggunakan lampiran
11;
4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua Panwaslu Kabupaten/Kota.
g. Penerimaan dan pemeriksaan tanggapan dan masukan masyarakat

1. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terkait keterpenuhan syarat,
integritas, dan kecakapan bakal calon terhadap nama-nama yang telah
diumumkan oleh Pokja sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan
yang telah memenuhi syarat untuk mengikuti tes tertulis/wawancara;
2. Tanggapan dan masukan disampaikan kepada Pokja paling lambat 5
(lima) hari kerja sejak pengumuman bakal calon dilakukan melalui
surat, faximile, email, sms atau datang langsung ke sekertariat Pokja;
3. Tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan dalam Formulir
Tanggapan dan Masukan Masyarakat sebagaimana dalam Formulir 12;
4. Dalam hal tanggapan masyarakat disampaikan melalui email, sms,
faximile, Pokja menuangkan dalam formulir sebagaimana dimaksud
huruf c;
5. Tanggapan dan masukan dari masyarakat disertai dengan identitas
yang jelas dan masih berlaku;
6. Panwaslu Kabupaten/Kota menjaga kerahasiaan identitas masyarakat
yang memberikan masukan dan tanggapan;
7. Tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan kepada anggota
Panwaslu Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak
pengumuman calon dilakukan;
8. Panwaslu Kabupaten/Kota wajib melakukan pemeriksaan atas
tanggapan dan masukan masyarakat;
9. Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan klarifikasi kepada calon yang
bersangkutan pada saat tes wawancara, dalam hal calon tersebut lulus
seleksi tes tertulis;
10. Panwaslu Kabupaten/Kota membuat Berita Acara hasil pemeriksaan
atas tanggapan dan masukan masyarakat.
VI. PEMILIHAN
1. Seleksi tertulis
a. Pokja melakukan seleksi tertulis kepada calon Panwaslu Kecamatan;
b. Tes tertulis dilaksanakan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah
pengumuman hasil seleksi administrasi dilaksanakan
c. Materi seleksi tertulis berupa soal dan kunci jawaban disiapkan oleh
Bawaslu RI berupa gabungan antara pertanyaan pilihan ganda dan
pertanyaan terbuka;
d. Tes tertulis dilaksanakan dengan mengacu pada tata tertib ujian
sebagaimana terlampir;
e. Pokja menyusun BA pelaksanaan tes tertulis dengan mengacu pada
formulir 13;
f. Pokja melakukan pemeriksaan dan memberikan penilaian terhadap
lembar jawaban peserta tes tertulis dengan mengacu kepada kunci
jawaban yang disediakan oleh Bawaslu RI;
g. Pokja menyusun daftar nama calon berdasarkan abjad disertai dengan
hasil tes tertulis dan dituangkan dalam Berita Acara Penilaian Hasil
Tes Tertulis sebagaimana dalam Lampiran 15
h. Pokja selanjutnya menyampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota
paling sedikit 6 (enam) dan paling banyak 9 (sembilan) nama calon
yang memperoleh nilai tertinggi untuk mengikuti tahapan tes
wawancara;
i. Pokja mengumumkan calon anggota Panwaslu Kecamatan yang lulus
tes tertulis disertai dengan undangan untuk mengikuti tes wawancara,
dengan menggunakan Lampiran 16;
j. Pengumuman hasil seleksi tertulis dilakukan melalui media lokal yang
dipilih oleh Pokja dengan memperhatikan ketersediaan anggaran dari
Panwaslu Kabupaten/Kota;
k. Pengumuman sebagaimana dimaksud diatas dilakukan paling lambat
3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan tes wawancara;
l. Membuat laporan pelaksanaan tes tertulis yang dilampiri dengan
seluruh berkas tes tertulis.
2. Pelaksanaan Tes wawancara

a. Pokja melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslu
Kecamatan yang dinyatakan lulus seleksi tertulis
b. Materi wawancara / uji kelayakan dan kepatutan meliputi:
1) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan
wewenang Panwaslu Kecamatan, serta peraturan perundang-
undangan mengenai pemilu;
2) integritas diri, komitmen dan motivasi;
3) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim;
4) kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi;
5) pengetahuan muatan lokal; dan
6) klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat.
c. Wawancara dilakukan dengan cara:
1) presentasi oleh calon Panwaslu Kecamatan mengenai motivasi
menjadi anggota Panwaslu Kecamatan; dan
2) tanya jawab yang meliputi materi wawancara, presentasi dan
klarifikasi atas tanggapan dan masukan dari masyarakat.
d. Wawancara terhadap masing-masing calon anggota Panwaslu
Kecamatan dilaksanakan paling lama 60 menit;
e. Pokja menyusun materi dan metode wawancara yang akan digunakan
setelah mendapat masukan dari Panwaslu Kabupaten/Kota;
f. Pokja melaksanakan wawancara sesuai materi dan metode yang
disiapkan oleh Bawaslu RI;
g. Penilaian wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian
sebagaimana tercantum dalam Lampiran 19
h. Pokja menyusun 6 (enam) nama calon berdasarkan perolehan nilai
tertinggi dan dibuatkan Berita Acara Hasil Tes Wawancara dan
dituangkan dalam Lampiran 21;
i. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tes wawancara
disertai seluruh berkas kepada Panwaslu Kabupaten/Kota paling
lambat 5 (lima) hari setelah pelaksanan tes wawancara.
VII. PENETAPAN ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN

Panwaslu Kabupaten/Kota melalukan rapat pleno untuk menetapkan
anggota Panwaslu Kecamatan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Panwaslu Kabupaten/Kota memeriksa berkas hasil tes wawancara calon
anggota Panwaslu Kecamatan dari Pokja
2. Dalam hal diperlukan Panwaslu Kabupaten/Kota dapat melakukan
klarifikasi terhadap keterpenuhan syarat calon anggota Panwaslu
Kecamatan.
3. Panwaslu Kabupaten/Kota memilih 3 (tiga) dari 6 (enam) nama calon
Panwaslu Kecamatan yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil
tes wawancara untuk ditetapkan sebagai anggota Panwaslu Kecamatan.
4. Nama-nama anggota Panwaslu Kecamatan dipilih dan ditetapkan melalui
rapat pleno Panwaslu Kabupaten/Kota dan ditetapkan dengan keputusan
Panwaslu Kabupaten/Kota dengan dilampiri Berita Acara.
5. Dalam hal Pleno Panwaslu Kabupaten/Kota tidak dapat menghasilkan
keputusan tentang nama-nama anggota Panwascam maka rapat pleno
diskors paling lama 1 x 24 jam (satu kali dua puluh empat jam) untuk
selanjutnya dilaksanakan rapat pleno.
VIII. PELAPORAN
Pokja menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan dan penyaringan
kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang terdiri dari:
1. Laporan tahapan penjaringan dan penyaringan.
Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak
berakhirnya tahapan penjaringan dan penyaringan yang terdiri dari:
a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan yang dilakukan Pokja yang
dituangkan dalam Formulir,yangdisampaikan kepada Panwaslu
Kabupaten/Kota disertai dengan Berita Acara Pendaftaran dan
Penerimaan Berkas Administrasi (Formulir 23)
b. Laporan hasil seleksi administrasi yang dituangkan dalam Formulir
sebagaimana dalam lampiran yang disampaikan kepada Panwaslu
Kabupaten/Kota yang disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Formulir 10)
dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam lampiran yang
disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang disertai dengan
Formulir Tanggapan Masyarakat (Formulir 12);
Formulir sebagaimana dalam lampiran yang disampaikan kepada
Panwaslu Kabupaten/Kota yang disertai dengan Berita Acara
Pelaksanaan Tes Tertulis (Lampiran 13) dan Berita Acara Penilaian
Hasil Tes Tertulis (Formulir 15);
e. Laporan pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam Formulir
sebagaimana dalam Lampiran disampaikan kepada Panwaslu
Kabupaten/Kota disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes
Wawancara (Formulir 17) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes
Wawancara (Formulir 18)
Laporan akhir penyelenggaraan proses penjaringan dan penyaringan
disusun oleh Pokja pada saat berakhirnya masa tugas Pokja. Laporan
akhir ini disampaikan oleh Pokja kepada Panwaslu Kabupaten/Kota
paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah berakhirnya masa tugas Pokja.
Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran
rekomendasi penyempurnaan.
Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan dituangkan dalam
Formulir sebagaimana dalam Formulir 27.
LAMPIRAN 1
BERITA ACARA
Nomor:
Pada hari.., tanggal, bertempat di., Kelompok Kerja melakukan Rapat

Pemilihan Ketua dan Sekretaris Kelompok Kerja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu
Kecamatan
Berdasarkan Rapat Kelompok Kerja tersebut, ditetapkan sdr.. sebagai ketua Kelompok
Kerja, dan sdr..sebagai Sekretaris Kelompok Kerja.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.
Tanggal/Bulan/Tahun
Nama ttd
1 (..)
2 (..)
3.. ()
4... ()
5 ()
LAMPIRAN 2
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ..*

Nama : .
Jenis Kelamin : .
Usia : .
Alamat : .
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan..*

berdasarkan pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota..Nomor..tanggal.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 85 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilu yaitu:
3.dst
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Pendaftar,
(.)
LAMPIRAN 3
LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN
Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kecamatan

________________________________________________________________
Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kecamatan telah melakukan penjaringan

terhadap calon potensial untuk menjadi calon anggota Panwaslu Kecamatan.
Dari hasil penjaringan tersebut didapatkan calon yang memenuhi persyaratan dan
selanjutnya akan mengikuti proses penyaringan.
Calon Panwaslu Kecamatan hasil penjaringan.
Pengalaman
kepemiluan Kelengkapan
NO NAMA berkas
CALON Lengkap/Tidak
Lengkap
akade Pemanta Pengawa Penyelengga wartawan

misi u pemilu s pemilu ra pemilu
Tanggal/Bulan/Tahun
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN
KETUA SEKRETARIS
(..) (..)
LAMPIRAN 4
PANWASLU KABUPATEN KOTA ..*)
PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA
PANWASLU KECAMATAN
Alamat : ..
Telepon:.
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN
Nomor :..................................
Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Kecamatan (Panwaslu

Kecamatan), maka Panwaslu Kabupaten/Kotamembuka kesempatan bagi
Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri
sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan.
1. Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut:
1. Persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan adalah sebagai berikut :
a. Warga negara Indonesia;
b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (tiga puluh) tahun;
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan
penyelenggaraan Pemilu dan pengawasan Pemilu;
f. Berpendidikan paling rendah SLTA;
g. Berdomisili di wilayah kabupaten/Kota yang bersangkutan yang
dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
h. mampu secara jasmani dan rohani.
i. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri
dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun pada saat mendaftarkan diri;
j. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha
Milik Desa pada saat mendaftar sebagai calon;
k. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
l. bersedia bekerja penuh waktu;
m. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa
selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
n. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu.
2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukan kepada Panwaslu

Kabupaten/Kota *) dengan dilampiri:
k. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
l. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh
instansi yang berwenang;
m. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar;
n. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
o. Surat pernyataan yang setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-
cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
p. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;
q. Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan
tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;
r. Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
s. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;
t. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih;
u. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung
kompetensi calon.
4. Formulir berkas administrasi calon Anggota Panwaslu Kecamatan dan
keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretriat Tim Seleksi calon
anggota Panwaslu Kabupaten Kota.*) atau melalui Web site:
www.bawaslu.go.id
5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, dikirim melalui pos, email,
atau fax ke Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota, Jl.
6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua)
fotocopi.
7. Waktupenerimaan pendaftaran mulai
tanggal..s/d..
8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
//20
PANITIA PENGAWAS PEMILU KABUPATEN/KOTA
(Ketua) (Sekretaris)
() ()
* diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota
LAMPIRAN 6
SURAT PERNYATAAN

Nama : .
Jenis Kelamin : .
Usia : .
Alamat : .
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya
1. setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun
1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota partai politik;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. bersedia bekerja penuh waktu;
5. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN,
BUMD, BUMDes selama masa keanggotaan;
6. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan *
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Materai
Rp.6.000
(.)
LAMPIRAN 7
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM
JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*)Partai.menerangkan bahwa:

Nama : .
Jenis Kelamin : .
Usia : .
Alamat : .
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai..yang bersangkutan tidak lagi berstatus

sebagai anggota Partai..dalamjangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak
tanggal.Bulan.Tahun.
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan
..
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Materai
Rp.6.000
(.)
LAMPIRAN 8
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN
Nomor Pendaftaran:
Nama Pendaftar :..
Jenis Kelamin :.
Alamat :
Kesediaan Tidak
untuk berada
Setia tidak dalam
Tidak satu
kepada mendudu
Surat pernah ikatan
Pancasila ki jabatan
Lamaran dijatuhi perkawina
Tgl sebagai politik,
NAMA (ADA/ pidana n dengan
Daftar Dasar jabatan di
TIDAK Bukan Tidak penjara Bersedia sesama
Fotoko Negara, pemerinta
ADA**) Fotocopi Pas Anggot Anggota dengan bekerja penyeleng
CV pi UUD han dan
KTP Foto a Parpol 5 ancam penuh gara
Ijazah 1945, dan jabatan di
Parpol Tahun an 5 waktu pemilu
cita-cita BUMN/B
(lima)
Proklama UMD/BU
tahun
si 17 MDes
atau
agusutus selama
lebih
1945 masa
keanggota
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kesediaan Tidak
untuk berada
Setia tidak dalam
Tidak satu
kepada mendudu
Surat pernah ikatan
Pancasila ki jabatan
Lamaran dijatuhi perkawina
Tgl sebagai politik,
NAMA (ADA/ pidana n dengan
Daftar Dasar jabatan di
TIDAK Bukan Tidak penjara Bersedia sesama
Fotoko Negara, pemerinta
ADA**) Fotocopi Pas Anggot Anggota dengan bekerja penyeleng
CV pi UUD han dan
KTP Foto a Parpol 5 ancam penuh gara
Ijazah 1945, dan jabatan di
Parpol Tahun an 5 waktu pemilu
cita-cita BUMN/B
(lima)
Proklama UMD/BU
tahun
si 17 MDes
atau
agusutus selama
lebih
1945 masa
keanggota
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Catatan:
1) 1 rangkap untuk Timsel;
2) 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.

PENDAFTAR KETUA POKJA
ttd ttd
(NAMA PENDAFTAR) (NAMA )
LAMPIRAN 9
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN..
Pada hari ., tanggal.., bertempat di,Pokja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu Kecamatan.., melakukan
pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kecamatan dengan rincian sebagaimana dalam
tabel di bawah ini
Tidak
Kesediaan berada
untuk dalam
Setia tidak satu
kepada mendudu ikatan
Surat Tidak
Pancasila ki jabatan perkawin
Lamaran pernah
Tgl sebagai politik, an KET **
NAMA (ADA/ dijatuhi
Daftar Dasar jabatan di dengan MS/TMS
TIDAK Fotok Tidak pidana Bersedia
Negara, Bukan pemerinta sesama
ADA**) Pas opi Anggota penjara bekerja
Identitas CV UUD 1945, Anggota han dan penyelen
Foto Ijaza Parpol 5 dengan penuh
dan cita- Parpol jabatan di ggara
h Tahun ancaman 5 waktu
cita BUMN/B pemilu
(lima)
Proklamasi UMD/BU
tahun atau
17 MDes
lebih
agusutus selama
1945 masa
keanggota
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Panwaslu
Kecamatan ini dibuat dengan semestinya:
Tanggal/bulan/tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN
1..
2.
3.....
4
5.

LAMPIRAN 10
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEABSAHAN DAN LEGALITAS BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN..
Pada hari ., tanggal.., bertempat di,Pokja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu Kecamatan.., melakukan pemeriksaan
keabsahan dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatandengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini
Tidak berada
dalam satu
Setia ikatan
kepada perkawinan
Surat Tidak
Pancasil Kesediaan dengan
Lamar pernah
a sebagai untuk tidak sesama
Tgl an dijatuhi KET **
NAMA Dasar menduduki penyelengga MS/TMS
Daftar (ADA/ pidana
Negara, Tidak Bersedia jabatan politik, ra pemilu
TIDAK Identita Pas Fotoko Bukan penjara
UUD Anggota bekerja jabatan di
ADA**) s CV pi Anggota dengan
Foto 1945, Parpol 5 penuh pemerintahan
Ijazah Parpol ancaman
dan cita- Tahun waktu dan jabatan di
5 (lima)
cita BUMN/BUMD
tahun
Proklama selama masa
atau
si 17 keanggotaan
lebih
agusutus
1945
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tidak berada
dalam satu
Setia ikatan
kepada perkawinan
Surat Tidak
Pancasil Kesediaan dengan
Lamar pernah
a sebagai untuk tidak sesama
Tgl an dijatuhi KET **
NAMA Dasar menduduki penyelengga MS/TMS
Daftar (ADA/ pidana
Negara, Tidak Bersedia jabatan politik, ra pemilu
TIDAK Identita Pas Fotoko Bukan penjara
UUD Anggota bekerja jabatan di
ADA**) s CV pi Anggota dengan
Foto 1945, Parpol 5 penuh pemerintahan
Ijazah Parpol ancaman
dan cita- Tahun waktu dan jabatan di
5 (lima)
cita BUMN/BUMD
tahun
Proklama selama masa
atau
si 17 keanggotaan
lebih
agusutus
1945
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas berkas pendaftaran calon Anggota Panwaslu Kecamatan ini dibuat dengan
semestinya.
Tanggal/bulan/tahun
POKJA PEMBENTUKANCALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN

1..
2.
3.....
4
5.

LAMPIRAN 11
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN *)
Alamat :..
PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN*)
Nomor ...

Pemilihan Umum No. tentang., "Setelah melakukan pemeriksaan
kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota
Panwaslu Kecamatan" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota
Panwaslu Kecamatan*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi
sebagai berikut:

PENDAFTARAN
dst.
dst.
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes tertulis
pada tanggal/bulan/..tahun, pukul ., bertempat di.
Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN.*
Ketua Sekretaris
(.) ()
* )Disesuaikan dengan wilayah
LAMPIRAN 12

TERHADAP CALON ANGGOTA PANWASLU
KECAMATAN.*

Tanggal/Bulan/Tahun
Nomor : ...........................
Sifat : .......................... Kepada Yth.
Lampiran: ........................
Ketua Pokja Pembentukan Panwaslu
Perihal : ......................
Kecamatan*)
di
...................
7. Pelapor
a. Nama : .................
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : .................
c. Tempat/Tanggal Lahir :.................
d. Jenis Kelamin : .................
e. Pekerjaan : .................
f. Kewarganegaraan : ................
g. Alamat : .................
h. No.Telp/HP : .................
i. Fax : .................
j. E-mail : .................
8. Uraian tanggapan/masukan:
.
.
.
9. Bukti-Bukti:
1.
2.
3.
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan
lengkap dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.)
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya
bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.
Pelapor
..
Catatan:
LAMPIRAN 13
Nomor:
Pada hari.., tanggal, pukul, bertempat di. Pokja Pembentukan Calon

Anggota Panwaslu Kecamatan.*) melakukan tes tertulis terhadap calon Anggota
Panwaslu Kecamatan. *) berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam
Peraturan Bawaslu Nomor. Tahun . tentang
Nama-nama calon anggota Panwaslu Kecamatan. *) yang mengikuti tes tertulis
adalah sebagai berikut:

PENDAFTARAN
dst.
dst.
Demikian pelaksanaan tes tertulis calon anggota Panwaslu Kecamatan.*) tersebut

dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKANSELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN..*
1
2
3..
4
5
Catatan:
LAMPIRAN 14
PEDOMAN PENILAIAN TES TERTULIS
NAMA Aspek Nilai

Penilaian akhir
4+7+10
Pilihan Benar Esai
ganda salah
Nilai Bobot Nilai Nilai Bobot Nilai Nilai Bobot Nilai
50% x bobot 15% x bobot 35% x
bobot
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
LAMPIRAN 15
BERITA ACARA PENILAIAN TES TERTULIS

Nomor:
Pada hari.., tanggal, bertempat di Sekretariat Panwaslu

Kabupaten/Kota.*), Kelompok Kerja Pembentukan calon anggota
Panwaslu Kecamatan.* melakukan penilaian hasil pelaksanaan tes tertulis
terhadap calon Anggota Panwaslu Kecamatan. *)berdasarkan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Peraturan Bawaslu Nomor . Tahun . tentang

LULUS
dst.
dst.
Demikian Berita Acara Penilaian Hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut

Tanggal/Bulan/Tahun
KELOMPOK KERJA CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN..*

1
2
3
4..
5
Catatan:
FORMULIR 16
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN *)

Alamat Sekretariat:..
PENGUMUMAN HASIL TES TERTULIS

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN.*)
Nomor ...

tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan setelah melakukan pemeriksaan
dan penilaian atas hasil tes tertulis calon anggota Panwaslu Kecamatan, bersama
ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Panwaslu Kecamatan *)
yang lulus seleksi tes tertulis sebagai berikut:

URUT PENDAFTARAN
Nama-nama yang lulus tes tertulis, agar mengikuti tes wawancara pada
.tanggal/..bulan/.tahun, pukul ., bertempat di. dan kepada
masyarakat untuk memberikan tanggapan tertulis terhadap figur calon anggota
Panwaslu Kecamatan.*) yang ditujukan kepada Sekretariat Kelompok Kerja
Pembentukan Panwaslu Kecamatan .*) (Identitas pelapor akan
dirahasiakan).
Tanggal/Bulan/Tahun
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN*)
KETUA SEKRETARIS
(..) (..)
LAMPIRAN 17
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Nomor:
Pada hari.., tanggal, bertempat di., kelompok kerja pembentukan calon

anggota Panwaslu Kecamatan. melakukan tes wawancara terhadap calon
anggota Panwaslu Kecamatan.*
Nama-nama Calon Panwaslu Kecamatan . yang mengikuti tes wawancara adalah

sebagai berikut:
PENDAFTARAN
10
11
12
Demiki
Tanggal/Bulan/Tahun
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU

KECAMATAN.*
1.
2.
3.
4.
5..
Catatan:
LAMPIRAN 18
BERITA ACARA PENILAIAN TES WAWANCARA
Pada hari.., tanggal, tahun .......... bertempat di Sekretariat Kelompok
Kerja Pembentukan Panwaslu Kecamatan..*, Kelompok Kerja pembentukan
Panwaslu Kecamatan ., melakukan penilaian terhadap pelaksanaan tes
wawancara terhadap calon anggota Panwaslu Kecamatan .....*
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini.
NO NAMA Penguasaan Integritas Kemampua Kualitas Pengetahan Klarifika Total Ket

materi dan diri, n kepemimpin muatan lokal si 1+2+ Lulus
strategi komitmen komunikasi an dan tanggapa 3 /
pengawasan dan dan kerja kemampuan n dan +4+5 Tidak
pemilu, motivasi sama tim berorganisa masukan lulus
system si masyara
hukum, kat
system (baik/bu
politik serta ruk)
peraturan
perundang-
undangan
mengenai
pemilu
X x x x x
bobot bobot bobot bobot bobot
1 2 3 4 5
Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya.
Tanggal/bulan/tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN.*

1.
2.
3.
4.
5
LAMPIRAN 19
PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA
NAMA Penguasaan Integritas Kemampuan Kualitas Pengetahan Klarifika Total

materi dan diri, komunikasi kepemimpina muatan si 1+2+3
strategi komitmen dan kerja n dan lokal tanggapa +4+5
pengawasan dan sama tim kemampuan n dan
pemilu, motivasi berorganisasi masukan
system masyara
hukum, kat
system (baik/bu
politik serta ruk)
peraturan
per-uu-an
mengenai
pemilu
X x x x x
30% 20% 20% 20% 10%
1 2 3 4 5
LAMPIRAN 20
POKJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN *)

PENGUMUMAN TES WAWANCARA

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN
Nomor ...

tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, dan setelah melakukan penilaian
terhadap hasil tes wawancara calon anggota Panwaslu Kecamatan, bersama ini
kami umumkan nama-nama calon anggota Panwaslu Kecamatan*)
yang lulus tes wawancara sebagai berikut:

URUT PENDAFTARAN
Nama-nama yang lulus tes wawancara agar mengikuti uji kelayakan dan
kepatutan yang akan dilakukan oleh Panwaslu Kabupaten/Kota dan kepada
masyarakat dapat memberikan tanggapan tertulis terhadap figur calon anggota
Panwaslu Kecamatan.*) yang ditujukan kepada Sekretariat Pokja
PembentukanPanwaslu Kecamatan. (identitas pelapor akan dirahasiakan)
Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU

KECAMATAN *)
KETUA SEKRETARIS
(..) (..)

LAMPIRAN 21
Nomor:

Kabupaten/Kota.*), Pokja Pembentukan calon anggota Panwaslu
Kecamatan.* melakukan penilaian hasil tes wawancara terhadap calon Anggota
Panwaslu Kecamatan . *)

LULUS
dst.
dst.
Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN..*

1
2
3
4..
5
Catatan:
LAMPIRAN 22
POKJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN*)

Alamat :..
Tanggal/bulan/tahun
Nomor : Kepada
Sifat :segera Yth. Ketua Bawaslu Provinsi
Perihal :Nama calon anggota Panwaslu Kab/Kota di

Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentang

Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No.
tentang., bersama ini kami sampaikan 6 (enam) nama-nama Calon Anggota
Panwaslu Kecamatan*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi, tes tertulis,
dan tes wawancara sebagai berikut:
NO. NAMA JENIS KELAMIN ALAMAT

(SESUAI ABJAD)
dst.
dst.
Demikian kami sampaikan, untuk menjadi maklum.
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN
KETUA SEKRETARIS
Ttd ttd
(.) (.)
LAMPIRAN 23
LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON ANGGOTA
PANWASLU KECAMATAN
Pokja Pembentukan Panwaslu Kecamatan ..*

_______________________________________________________________________________________
Data Tim Seleksi :
1. Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : ..................................................................................
2. Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................
E-mail : .................................................................................
3. Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................
E-mail : .................................................................................
4. Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : ..................................................................................
5. Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : .................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : ..................................................................................

Telah menerima berkas bakal calon Panwaslu Kecamatan.*, yang dilakukan:
Tempat : ...
Waktu : ...................................................
Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapati nama-nama bakal calon

yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan
sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:
Tidak
Kesediaan berada
untuk dalam satu
Setia
tidak ikatan
kepada Tidak
Surat mendudu perkawinan
Pancasila pernah
Lamaran ki jabatan dengan KET **
Tgl sebagai dijatuhi
NAMA (ADA/ politik, sesama Lengkap/
Daftar Dasar pidana
TIDAK Tidak Bersedia jabatan di penyelengg tidak Lengkap
Fotoko Negara, Bukan penjara
ADA**) Identita Pas Anggota bekerja pemerinta ara pemilu
CV pi UUD 1945, Anggota dengan
s Foto Parpol 5 penuh han dan
Ijazah dan cita- Parpol ancaman
Tahun waktu jabatan di
cita 5 (lima)
BUMN/B
Proklamasi tahun
UMD
17 atau
selama
agusutus lebih
masa
1945
keanggota
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tanggal/bulan/tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ..
KETUA SEKRETARIS
Ttd ttd
(.) (..)

LAMPIRAN 24
LAPORAN HASIL PENERIMAAN TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
Pokja Pembentukan Panwaslu Kecamatan..*)

Alamat Sekretariat : .
_________________________________________________________________________________
a. Data Kelompok Kerja :

1. Nama : .................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : ..................................................................................
2. Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : ..................................................................................
3. Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................
E-mail : .................................................................................
4. Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : ..................................................................................
5. Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : ..................................................................................

Telah melakukan penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat terhadap bakal
calon Panwaslu Kecamatan.*, yang dilakukan:
Tempat : ...
Waktu : ...................................................
Dari penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat tersebut didapatkan

informasi sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini.
NO NAMA TANGGAPAN/MASUKAN BUKTI-BUKTI YANG

MASYARAKAT DISAMPAIKAN
Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN..*)

Ketua Sekretaris
Ttd ttd
() (.)
LAMPIRAN 25
LAPORAN PELAKSANAAN TES TERTULIS
Pokja Pembentuk Panwaslu Kecamatan*

1. Data Pokja :
I. Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : .................................................................................
II. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : ..................................................................................
III. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................
E-mail : .................................................................................
IV. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jabatan : .................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : ..................................................................................
V. Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : .................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : ..................................................................................

Telah melakukan tes tertulis terhadap calon anggota Panwaslu Kecamatan
.*, yang dilakukan:
Tempat : ...
Waktu : ...................................................
Dari hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut didapatkan calon anggota Panwaslu
Kecamatan yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini.

LULUS
dst.
dst.
Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ..*
Ketua Sekretaris
Ttd ttd
() ()
Catatan:* diisi sesuai dengan daerah
LAMPIRAN 26
LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Pokja PembentukanPanwaslu Kecamatan*

1. Data Pokja :
1. Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : .................................................................................
2. Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : ..................................................................................
3. Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................
E-mail : .................................................................................
4. Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jabatan : .................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : ..................................................................................
5. Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Agama : .................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................
E-mail : ..................................................................................

Telah melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslu Kecamatan
.*, yang dilakukan:
Tempat : ...
Waktu : ...................................................
Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota Panwaslu
Kecamatan yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini.
NO NAMA Penguasaan Integritas Kemampuan Kualitas Pengetahan Klarifikasi Total Ket

materi dan diri, komunikasi kepemimpin muatan lokal tanggapan 1+2+3 Lulus/
strategi komitmen dan kerja an dan dan masukan +4+5 Tidak
pengawasan dan sama tim kemampuan masyarakat lulus
pemilu, motivasi berorganisas (baik/buruk)
system i
hukum,
system
politik serta
peraturan
per-uu-an
mengenai
pemilu
nilai nilai Nilai nilai nilai nilai nilai Nilai nilai nilai
X x x x x
bobo bobo bobot bobot bobot
t t
1 2 3 4 5
Tanggal/bulan/tahun
POKJA PEMBENTUKANCALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN .*
Ketua Sekretaris
Ttd ttd
(..) (.)
LAMPIRAN 27
POKJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN *)
Alamat Sekretariat: .....................................

POKJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN*)
a. PENDAHULUAN
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. ISI LAPORAN
xxxxxxxxx
xxxxxxxxx
c. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI

d. PENUTUP
Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN *)
KETUA SEKRETARIS
(..) (..)
BAB IV
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU LAPANGAN
PADA PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
a. Panwaslu Kecamatan membentuk Pengawas Pemilu Lapangan untuk
Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;
b. Panwaslu Kecamatan melakukan penjaringan terhadap calon anggota
Pengawas Pemilu Lapangan;
c. Dalam melakukan penjaringan calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan,
Panwascam melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Melakukan penjaringan calon;
2. Menerima berkas pendaftaran;
3. Meneliti administrasi pendaftaran;
4. Tes wawancara; dan
5. Penetapan calon terpilih
d. Pangawas Pemilu Lapangan dibentuk untuk seluruh desa atau nama
lain/kelurahan yang ada dalam wilayah kecamatan dengan ketentuan:
1. Dalam hal desa atau nama lain/kelurahan dengan sebaran 1 TPS, PPL
ditetapkan 1 orang.
ditetapkan 2 orang.
ditetapkan 3 orang.
ditetapkan 4 orang.
5. Dalam hal desa atau nama lain/kelurahan dengan sebaran 5 TPS atau
lebih, PPL ditetapkan 5 orang.
II. PRINSIP UMUM TATA KERJA

a. Panwaslu Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilu Lapangan
berpedoman pada asas-asas penyelenggara pemilu yaitu mandiri,
transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum,
keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi
dan efektifitas;
b. Panwaslu Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilu Lapangan
perlu memperhatikan keterwakilan perempuan;
c. Hari kerja adalah hari kalender;
d. Panwaslu Kecamatan bertanggungjawab kepada Panwaslu
Kabupaten/Kota.
III. PENJARINGAN CALON

a. Penjaringan calon dilakukan oleh Panwaslu Kecamatan dengan meminta
usulan nama calon Pengawas Pemilu Lapangan dari tokoh masyarakat,
tokoh adat, dan/atau tokoh pemuda setempat paling sedikit 2 (dua) kali
dari jumlah anggota PPL di Desa/Kelurahan;
b. Tokoh masyarakat, tokoh adat dan tokoh pemuda sebagaimana dimaksud
huruf a merupakan tokoh yang netral dan berintegritas;
c. Dalam melakukan penjaringan sebagaimana dimaksud huruf a Panwaslu
Kecamatan menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas Pemilu
Lapangan yang meliputi: (lampiran 6)
1. surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan;
2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3. pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;
4. foto copy ijazah pendidikan terakhir SLTA yang disahkan/dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang;
5. Daftar Riwayat Hidup;
6. Usia minimal 25 tahun;
7. Surat keterangan domisili;
8. surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan
cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
9. surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;
10. surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang
bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus
partai politik;
11. surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih;
12. surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;
13. surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
14. surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara pemilu.
d. Setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panwaslu
Kecamatan meminta kepada calon Pengawas Pemilu Lapangan yang
diusulkan untuk mendaftarkan diri;
e. Panwaslu Kecamatan melakukan Penerimaan pendaftaran dengan
ketentuan
1. Panwaslu Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggota
Pengawas Pemilu Lapangan selama 7 (tujuh) hari kerja.
2. Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwaslu Kecamatan
memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang
disampaikan pendaftar dengan menggunakan Lampiran 8;
3. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan
administratif, Panwaslu Kecamatan menyampaikan kepada calon
Pengawas Pemilu Lapangan untuk melengkapinya;
4. Calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan memperbaiki dan
melengkapi kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling
lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran;
5. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari sejak
berakhirnya pendaftaran, tidak dapat diterima;
6. Apabila jumlah calon minimal tidak terpenuhi, Panwaslu Kecamatan
membuka kembali pendaftaran Panwaslu Kecamatan paling lama 5
hari.
7. Panwaslu Kecamatan meminta usulan kepada tokoh masyarakat
mengenai perpanjangan masa pendaftaran;
8. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan kelengkapan
berkas dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang disebutkan dalam
angka 2 sampai angka 4.
f. Penelitian administrasi pendaftaran
1. Panwascam memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan
calon anggota PPL;
2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kerja sejak
penerimaan berkas;
3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan
dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait;
4. Pemeriksaan berkas menggunakan Lampiran 8 Daftar Penilaian
Administrasi Pendaftaran Seleksi Calon Pengawas Pemilu Lapangan,
yang diisi sesuai dengan hasil penelitian terhadap administrasi
pendaftaran bakal calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan;
5. Panwaslu Kecamatan melakukan rapat pleno untuk memutuskan
nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap
memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya;
6. Hasil pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Berkas Calon Anggota Pengawas Pemilu Lapangan
(Formulir 9) dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panwaslu
Kecamatan.
g. Tes wawancara
1. Anggota Panwaslu Kecamatan melakukan tes wawancara terhadap
calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan;
2. Materi wawancara meliputi:
a) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan
wewenang Pengawas Pemilu Lapangan, serta peraturan
perundang-undangan mengenai pemilu;
b) integritas diri, komitmen dan motivasi;
c) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; dan
d) pengetahuan muatan lokal.
3. Wawancara dilakukan dengan cara tanya jawab yang meliputi materi
wawancara.
h. Penetapan calon terpilih

Dalam menetapkan Pengawas Pemilu Lapangan, Panwaslu Kecamatan
melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Panwaslu Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk
menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan
terpilih;
2. Penetapan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilaksanakan
melalui rapat pleno;
3. Penetapan sebagaimana dimaksud angka 2 dituangkan dalam surat
keputusan Panwaslu Kecamatan;
4. Panwaslu Kecamatan melaporkan penetapan Pengawas Pemilu
Lapangan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota dengan dilampiri berita
acara sebagaimana dimaksud angka 2;
5. Panwaslu Kecamatan mengumumkan anggota Pengawas Pemilu
Lapangan terpilih melalui papan pengumuman dikantor Panwaslu
Kecamatan.
VI. PELAPORAN
Panwaslu Kecamatan menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan kepada
Panwaslu Kabupaten/Kota yang terdiri dari:
1. Laporan tahapan penjaringan.
Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak
berakhirnya tahapan penjaringan yang terdiri dari:
a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan yang dilakukan Panwaslu
Kecamatan yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana
dalamlampiranyangdisampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota
disertai dengan Berita Acara Pendaftaran dan Penerimaan Berkas
Administrasi (Formulir 9)
b. Laporan hasil seleksi administrasi yang dituangkan dalam Formulir
sebagaimana dalamlampiranyang disampaikan kepada Panwaslu
Kabupaten/Kota yang disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Formulir 10)
dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalamlampiranyang
disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang disertai dengan
Formulir Tanggapan Masyarakat (Formulir 12)
Formulir sebagaimana dalamlampiranyang disampaikan kepada
Panwaslu Kabupaten/Kota yang disertai dengan Berita Acara
Pelaksanaan Tes Tertulis (Formulir 13) dan Berita Acara Penilaian
Hasil Tes Tertulis (Formulir 15)
e. Laporan pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam
Formulir sebagaimana dalamlampirandisampaikan kepada Panwaslu
Kabupaten/Kota disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes
Wawancara (Formulir 17) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes
Wawancara (Formulir 21)
Laporan akhir penyelenggaraan proses penjaringan disusun oleh
Panwaslu Kecamatan pada saat berakhirnya masa tugas pembentukan
pengawas pemilu lapangan. Laporan akhir ini disampaikan oleh
Panwaslu Kecamatan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota paling lambat 5
(lima) hari kerja setelah berakhirnya masa tugas pembentukan pengawas
pemilu lapangan. Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan
saran rekomendasi penyempurnaan.
Laporan Akhir proses penjaringan dituangkan dalam Formulir
sebagaimana dalam (Formulir 27)
3. Seluruh berkas atau dokumen persyaratan calon Pengawas Pemilu
Lapangan diserahkan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota dan dilaporkan
ke Bawaslu Provinsi.
LAMPIRAN 1
SURAT PERNYATAAN

Nama : .
Jenis Kelamin : .
Usia : .
Alamat : .
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya
I. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI

Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
II. tidak pernah menjadi anggota partai politik;
III. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
IV. bersedia bekerja penuh waktu;
V. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN,
BUMD, BUMDes selama masa keanggotaan;
VI. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pengawas Pemilu Lapangan*
Dibuat di : .
Pada tanggal :
Materai
Rp.6.000
(.)
LAMPIRAN 2
CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN
Nomor Pendaftaran:
Nama Pendaftar :..
Jenis Kelamin :.
Alamat :
Kesediaan Tidak berada

untuk dalam satu
Setia tidak ikatan
kepada Tidak mendudu perkawinan
Surat dengan sesama
Pancasila pernah ki jabatan
Lamaran penyelenggara
Tgl sebagai dijatuhi politik,
NAMA (ADA/ Tidak pemilu
Daftar Dasar pidana jabatan di
TIDAK Bukan Anggot Bersedia
Fotoko Negara, penjara pemerinta
ADA**) Fotocopi Pas Anggot a bekerja
CV pi UUD dengan han dan
KTP Foto a Parpol penuh
Ijazah 1945, dan ancaman jabatan di
Parpol 5 waktu
cita-cita 5 (lima) BUMN/B
Tahun
Proklama tahun UMD/BU
si 17 atau MDes
agusutus lebih selama
1945 masa
keanggota
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kesediaan Tidak berada

untuk dalam satu
Setia tidak ikatan
kepada Tidak mendudu perkawinan
Surat dengan sesama
Pancasila pernah ki jabatan
Lamaran penyelenggara
Tgl sebagai dijatuhi politik,
NAMA (ADA/ Tidak pemilu
Daftar Dasar pidana jabatan di
TIDAK Bukan Anggot Bersedia
Fotoko Negara, penjara pemerinta
ADA**) Fotocopi Pas Anggot a bekerja
CV pi UUD dengan han dan
KTP Foto a Parpol penuh
Ijazah 1945, dan ancaman jabatan di
Parpol 5 waktu
cita-cita 5 (lima) BUMN/B
Tahun
Proklama tahun UMD/BU
si 17 atau MDes
agusutus lebih selama
1945 masa
keanggota
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Catatan:
a. 1 rangkap untuk Timsel;
b. 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.

PENDAFTAR KETUA POKJA
ttd ttd
(NAMA PENDAFTAR) (NAMA )
LAMPIRAN 3
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN..
Pada hari ., tanggal.., bertempat di,Pokja Pembentukan Calon Pengawas Pemilu Lapangan.., melakukan
pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon Pengawas Pemilu Lapangandengan rincian sebagaimana dalam tabel di
bawah ini
Tidak
Kesediaan berada
untuk dalam
Setia tidak satu
kepada Tidak mendudu ikatan
Surat
Pancasila pernah ki jabatan perka KET **
Lamaran
Tgl sebagai dijatuhi politik, winan MS/T
NAMA (ADA/
Daftar Dasar pidana jabatan di denga MS
TIDAK Tidak Bersedia
Negara, Bukan penjara pemerinta n
ADA**) Identita Pas Fotokop Anggota bekerja
CV UUD 1945, Anggota dengan han dan sesam
s Foto i Ijazah Parpol 5 penuh
dan cita- Parpol ancaman jabatan di a
Tahun waktu
cita 5 (lima) BUMN/B penyel
Proklamasi tahun UMD/BU enggar
17 atau MDes a
agusutus lebih selama pemilu
1945 masa
keanggota
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Pengawas Pemilu
Lapangan ini dibuat dengan semestinya:
Tanggal/bulan/tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN

1..
2.
3.....
4
5.

LAMPIRAN 4
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEABSAHAN DAN LEGALITAS BERKAS CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN..
Pada hari ., tanggal.., bertempat di,Pokja Pembentukan Calon Pengawas Pemilu Lapangan.., melakukan pemeriksaan
keabsahan dan legalitas berkas persyaratan calon Pengawas Pemilu Lapangandengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini
Tidak berada
Kesediaan dalam satu
Setia ikatan
untuk
kepada perkawinan
Tidak tidak
Surat Pancasil
pernah menduduki dengan sesama
Lamaran a sebagai penyelenggara KET **
Tgl dijatuhi jabatan
NAMA (ADA/ Dasar pemilu
Daftar Tidak pidana politik, MS/TMS
TIDAK Negara, Bersedia
Bukan Anggota penjara jabatan di
ADA**) Pas Fotokopi UUD bekerja
Identitas CV Anggota Parpol dengan pemerintah
Foto Ijazah 1945, penuh
Parpol 5 ancaman an dan
dan cita- waktu
Tahun 5 (lima) jabatan di
cita
tahun BUMN/BU
Proklama
atau MD selama
si 17
lebih masa
agusutus
keanggotaa
1945
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tidak berada
Kesediaan dalam satu
Setia ikatan
untuk
kepada perkawinan
Tidak tidak
Surat Pancasil
pernah menduduki dengan sesama
Lamaran a sebagai penyelenggara KET **
Tgl dijatuhi jabatan
NAMA (ADA/ Dasar pemilu
Daftar Tidak pidana politik, MS/TMS
TIDAK Negara, Bersedia
Bukan Anggota penjara jabatan di
ADA**) Pas Fotokopi UUD bekerja
Identitas CV Anggota Parpol dengan pemerintah
Foto Ijazah 1945, penuh
Parpol 5 ancaman an dan
dan cita- waktu
Tahun 5 (lima) jabatan di
cita
tahun BUMN/BU
Proklama
atau MD selama
si 17
lebih masa
agusutus
keanggotaa
1945
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas berkas pendaftaran calon Pengawas Pemilu Lapangan ini dibuat dengan
semestinya.
Tanggal/bulan/tahun
POKJA PEMBENTUKANCALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN
1..
2.
3.....
4
5.

LAMPIRAN 5

TERHADAP CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN.*

Tanggal/Bulan/Tahun
Nomor : .........................
Sifat : ......................... Kepada Yth.
Lampiran : ........................
Ketua Pokja Pembentukan Pengawas Pemilu
Perihal : ....................
Lapangan*)
di
...................
A. Pelapor
(a) Nama : .................
(b) Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : .................
(c) Tempat/Tanggal Lahir :.................
(d) Jenis Kelamin : .................
(e) Pekerjaan : .................
(f) Kewarganegaraan : .................
(g) Alamat : .................
(h) No.Telp/HP : .................
(i) Fax : .................
(j) E-mail : .................
B. Uraian tanggapan/masukan:
.
.
.
.
C. Bukti-Bukti:
I.
II.
III.
IV.
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan
lengkap dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.)
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya
bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.
Pelapor
..
Catatan:
LAMPIRAN 6
Nomor:
Pada hari.., tanggal, pukul, bertempat di. Pokja Pembentukan Calon

Pengawas Pemilu Lapangan.*) melakukan tes tertulis terhadap calon Pengawas
Pemilu Lapangan. *) berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam
Peraturan Bawaslu Nomor. Tahun . tentang
Nama-nama calon Pengawas Pemilu Lapangan. *) yang mengikuti tes tertulis adalah
sebagai berikut:

PENDAFTARAN
dst.
dst.
Demikian pelaksanaan tes tertulis calon Pengawas Pemilu Lapangan.*) tersebut

dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKANSELEKSI CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN..*
1
2
3..
4
5
Catatan:
LAMPIRAN7
BERITA ACARA PENILAIAN TES TERTULIS

Nomor:

Kecamatan.*), Kelompok Kerja Pembentukan calon Pengawas Pemilu
Lapangan.* melakukan penilaian hasil pelaksanaan tes tertulis terhadap
calon Pengawas Pemilu Lapangan. *)berdasarkan ketentuan sebagaimana
diatur dalam Peraturan Bawaslu Nomor . Tahun . tentang
NO NOMOR NAMA CALON NILAI KETERANGA

PENDAFTARAN N
LULUS/TIDA
K LULUS
1
dst.
dst.
Demikian Berita Acara Penilaian Hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut

Tanggal/Bulan/Tahun
KELOMPOK KERJA CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN..*

1
2
3
4..
5
Catatan:
LAMPIRAN 8
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Nomor:
Pada hari.., tanggal, bertempat di., kelompok kerja pembentukan calon

Pengawas Pemilu Lapangan. melakukan tes wawancara terhadap calon
Pengawas Pemilu Lapangan.*
Nama-nama Calon Pengawas Pemilu Lapangan. yang mengikuti tes wawancara

adalah sebagai berikut:
PENDAFTARAN
10
11
12
Demiki
Tanggal/Bulan/Tahun
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN.*
1.
2.
3.
4.
5..
Catatan:
LAMPIRAN 9
Nomor:
Pada hari.., tanggal, bertempat di Sekretariat Panwaslu Kecamatan.*),

Pokja Pembentukan calon Pengawas Pemilu Lapangan.* melakukan penilaian hasil
tes wawancara terhadap calon Pengawas Pemilu Lapangan. *)

LULUS
dst.
dst.
Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN..*

1
2
3
4..
5
Catatan:
LAMPIRAN 10
POKJA PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU LAPANGAN*)
Alamat Sekretariat: .....................................

POKJA PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU LAPANGAN*)
a. PENDAHULUAN
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. ISI LAPORAN
xxxxxxxxx
xxxxxxxxx
c. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI

d. PENUTUP
Tanggal/Bulan/Tahun
POKJA PEMBENTUKAN CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN*)
KETUA SEKRETARIS
(..) (..)
BAB V
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN ASISTEN/MITRA PENGAWAS

PEMILU LAPANGAN PADA PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA
DAERAH
a. Panwaslu Kabupaten/Kota dapat membentuk asisten/mitra Pengawas
Pemilu Lapangan atau sebutan lain untuk Pemilu Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah.
II. TATA CARA PEMBENTUKAN

e. Dalam hal membentuk asisten/mitra Pengawas Pemilu Lapangan atau
sebutan lain, Panwaslu Kabupaten/Kota meminta Panwaslu Kecamatan
untuk mengusulkan nama-nama calon asisten/mitra Pengawas Pemilu
Lapangan melalui proses penjaringan;
f. Tata cara penjaringan sebagaimana dimaksud huruf a dilaksanakan
mengikuti tata cara pembentukan Pengawas Pemilu Lapangan.
BAB VI
PEDOMAN PEMBETUKAN SEKRETARIAT PANITIA PENGAWAS

PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH
ORGANISASI SEKRETARIAT PANWASLU KABUPATEN/KOTA DAN PANWASLU

KECAMATAN
2. Sekretariat Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, yang selanjutnya

disebut Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota, adalah lembaga sekretariat yang
menjalankan tugas, fungsi, dan wewenangnya di bawah dan bertanggung jawab
kepada Panwaslu Kabupaten/Kota.
3. Sekretariat Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, yang selanjutnya disebut

Sekretariat Panwaslu Kecamatan, adalah lembaga sekretariat yang menjalankan
tugas, fungsi, dan wewenangnya di bawah dan bertanggung jawab kepada
Panwaslu Kecamatan.
4. Panwaslu Kabupaten/Kota dan/atau Panwaslu Kecamatan membentuk

Sekretariat Panwaslu paling lambat 1(satu) bulan sejak pelantikan Panwaslu
Kabupaten/Kota dan/atau Panwaslu Kecamatan.
5. Sekretariat Panwaslu menjalankan fungsi pemberian dukungan administratif dan

teknis operasional pengawasan pemilu.
6. Pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota, dan pegawai Sekretariat

Panwaslu Kecamatan berasal dari pegawai negeri sipil dan bukan pegawai negeri
sipil.
7. Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota terdiri atas Kepala Sekretariat, Bendahara,

dan staf pendukung.
8. Staf pendukung pada sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota membidangi tugas:
a. Administrasi;
b. Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; dan
c. Hukum, Hubungan Masyarakat, dan Antar Lembaga
9. Sekretariat Panwaslu Kecamatan terdiri atas Kepala Sekretariat, Bendahara

Pembantu, dan staf pendukung.
10. Staf pendukung pada sekretariat Panwaslu Kecamatan membidangi tugas:
a. Administrasi;
b. Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; dan
c. Hubungan Masyarakat.
11. Jumlah pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota sekurang-kurangnya 6

(enam) orang dan jumlah pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan sekurang-
kurangnya 4 (empat) orang.
PERSYARATAN
1. Syarat untuk menjadi calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota adalah:
a. Pegawai negeri sipil.
b. Berpendidikan paling rendah S-1 dibidang ilmu sosial, hukum, politik,
pemerintahan, manajemen atau ekonomi.
c. Diutamakan tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan.
2. Syarat untuk menjadi calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan adalah:
b. Berpendidikan paling rendah SLTA dan diutamakan berpendidikan S1.
c. Diutamakan tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan.
3. Syarat untuk menjadi Bendahara dan Bendahara Pembantu adalah :
b. Berpendidikan paling rendah SLTA.
c. Diutamakan Tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan.
d. Berpengalaman dalam mengelola keuangan.
4. Syarat untuk menjadi pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota dan

pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan diutamakan berpendidikan S-1. kecuali
pegawai untuk kebutuhan pembantu teknis sekretariat yang berpendidikan
paling rendah SLTA.
TATA CARA KONSULTASI
1. Panwaslu Kabupaten/Kota menyampaikan surat kepada Bupati/Walikota untuk

konsultasi terkait pengisian jabatan Kepala Sekretariat dan Bendahara
Panwaslu Kabupaten/Kota, Kepala Sekretariat dan Bendahara Pembantu
Panwaslu Kecamatan paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak hari pelantikan.
2. Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan konsultasi kepada Bupati/Walikota untuk

menyepakati nama-nama calon Kepala Sekretariat dan Bendahara Panwaslu
Kabupaten/Kota, Kepala Sekretariat dan Bendahara Pembantu Panwaslu
Kecamatan.
3. Panwaslu Kabupaten/Kota menyampaikan surat kepada Bupati/Walikota untuk

meminta secara formil paling sedikit 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat dan 1
(satu) nama calon Bendahara dan/atau calon Bendahara Pembantu.
4. Setelah mendapatkan nama calon Kepala Sekretariat dan calon Bendahara

dan/atau calon Bendahara Pembantu dari Bupati/Walikota, Panwaslu
Kabupaten/Kota meminta calon yang diusulkan untuk menyerahkan dokumen
persyaratan berupa :
a. Daftar riwayat hidup
b. Fotocopy SK pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil
c. Fotocopy SK penetapan golongan/pangkat terakhir
d. Fotocopy SK jabatan terakhir
e. Fotocopy Ijazah pendidikan terakhir
f. Surat izin dari atasan langsung
5. Dalam hal Bupati/Walikota tidak menyerahkan sekurang-kurangnya 2 nama

calon Kepala Sekretariat dan calon Bendahara dan/atau calon Bendahara
Pembantu, atau nama yang diusulkan tidak memenuhi syarat, Panwaslu
Kabupaten/Kota berkonsultasi kepada Bawaslu Provinsi.
TATA CARA PENGANGKATAN
A. Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota
1. Kepala Sekretariat
a. Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan Rapat Pleno untuk memeriksa

kelengkapan dan keterpenuhan persyaratan calon Kepala Sekretariat dan
selanjutnya menetapkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwaslu
Kabupaten/Kota yang akan diusulkan kepada Kepala Sekretariat Bawaslu
Provinsi.
b. Ketua Panwaslu Kabupaten/Kota berdasarkan rapat pleno, mengusulkan 2

(dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota kepada
Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi dilengkapi dengan dokumen
persyaratan.
c. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi memilih salah satu dari 2 (dua) nama
calon tersebut berdasarkan kelayakan calon Kepala Sekretariat Panwaslu
Kabupaten/Kota.
d. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi menetapkan calon terpilih menjadi

Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota.
2. Pegawai Sekretariat
a. Pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota bukan Pegawai Negeri Sipil

diangkat sesuai dengan keahlian yang dibutuhkan melalui sistem kontrak.
b. Panwaslu Kabupaten/Kota bersama Kepala Sekretariat menyusun standar

kompetensi pegawai Sekretariat sebagaimana dimaksud huruf a, sesuai
dengan pos jabatan yang diperlukan.
c. Standar kompetensi dimana dimaksud huruf b meliputi antara lain:
1) Administrasi;
2) Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; atau
3) Hukum, Hubungan Masyarakat, dan Antar Lembaga
d. Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan pengujian

kemampuan dan pengetahuan calon Pegawai Sekretariat yang berasal dari
bukan pegawai negeri sipil berdasarkan standar kompetensi sebagaimana
dimaksud huruf b.
e. Pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota diangkat oleh Kepala

Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota setelah berkonsultasi kepada
Panwaslu Kabupaten/Kota
B. Sekretariat Panwaslu Kecamatan
1. Kepala Sekretariat
a. Panwaslu Kecamatan melakukan Rapat Pleno untuk memeriksa

kelengkapan dan keterpenuhan persyaratan calon Kepala Sekretariat dan
selanjutnya menetapkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwaslu
Kecamatan yang akan diusulkan kepada Kepala Sekretariat Panwaslu
Kabupaten/Kota.
b. Ketua Panwaslu Kecamatan berdasarkan rapat pleno, mengusulkan 2 (dua)

nama calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan kepada Kepala
Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota dilengkapi dengan dokumen
persyaratan.
c. Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota memilih salah satu dari 2

(dua) nama calon berdasarkan kelayakan calon Kepala Sekretariat
Panwaslu Kecamatan.
d. Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten menetapkan calon terpilih menjadi

Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan.
2. Pegawai Sekretariat
a. Pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil

diangkat sesuai dengan keahlian yang dibutuhkan melalui sistem kontrak.
b. Panwaslu Kecamatan bersama Kepala Sekretariat menyusun standar

kompetensi pegawai Sekretariat sebagaimana dimaksud huruf a, sesuai
dengan pos jabatan yang diperlukan.
c. Standar kompetensi dimana dimaksud huruf b meliputi antara lain:
1) Administrasi;
2) Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; atau
3) Hubungan Masyarakat.
d. Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan melakukan pengujian kemampuan

dan pengetahuan calon Pegawai Sekretariat yang berasal dari bukan
pegawai negeri sipil berdasarkan standar kompetensi sebagaimana
dimaksud huruf b.
e. Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan mengusulkan nama calon pegawai

Sekretariat Panwaslu Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil kepada Kepala
Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota setelah berkonsultasi kepada
Panwaslu Kecamatan.
f. Kepala Sekreatriat Panwaslu Kabupaten/Kota mengangkat pegawai

Sekretariat Panwaslu Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil berdasarkan
usulan Kepala Sekretariat sebagaimana dimaksud huruf d.
TATA CARA PEMBERHENTIAN
1. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota dan

Panwaslu Kecamatan berhenti apabila berakhir masa jabatan;
2. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota dan

Panwaslu Kecamatan diberhentikan apabila:
a. Berhalangan tetap.
b. Mengundurkan diri sebelum berakhir masa jabatan.
c. Melakukan pelanggaran ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai

kepagawaian.
d. Melakukan pelanggaran atas kode etik penyelenggara Pemilu dan kode

perilaku pegawai.
e. Menjadi terdakwa suatu tindak pidana yang dapat menghalangi pelaksanaan

tugas.
3. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota

diberhentikan oleh Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi atas nama Sekretaris
Jenderal Bawaslu berdasarkan usul Panwaslu Kabupaten/Kota dengan
menyebutkan alasan pemberhentian.
4. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi membentuk tim klarifikasi paling lambat 1
(satu) hari setelah menerima usul dari Panwaslu Kabupaten/Kota.
5. Klarifikasi dilakukan untuk memastikan kecukupan alasan untuk

memberhentikan Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat, dengan ketentuan :
a. Tim terdiri atas 3 (tiga) orang yang terdiri dari unsur Kasubbag Hukum,
Kasubbag Administrasi dan tim asistensi divisi Umum.
b. Tim melakukan klarifikasi kepada Kepala Sekretariat, dan/atau staf

sekretariat yang diusulkan untuk diberhentikan, serta kepada pihak-pihak
terkait.
c. Dalam hal Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat tidak memberikan

klarifikasi maka tim membuat kajian dan rekomendasi tanpa keterangan atau
pembelaan dari yang bersangkutan.
d. Tim membuat kajian terhadap hasil klarifikasi dan menyampaikan

rekomendasi kepada Kepala Sekertariat Bawaslu Provinsi paling lama 7 (tujuh)
hari kerja sejak dibentuknya tim klarifikasi.
6. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi menetapkan pemberhentian Kepala

Sekretariat dan/atau pegawai Panwaslu Kabupaten/Kota berdasarkan
rekomendasi tim klarifikasi sebagaimana dimaksud angka 4.
7. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan

diberhentikan oleh Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota berdasarkan
usul Panwaslu Kecamatan dengan menyebutkan alasan pemberhentian.
8. Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota membentuk tim klarifikasi paling

lambat 1 (satu) hari setelah menerima usul dari Panwaslu Kecamatan.
9. Klarifikasi dilakukan untuk memastikan kecukupan alasan untuk

memberhentikan Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat, dengan ketentuan :
a. Tim terdiri atas 3 (tiga) orang yang terdiri dari 1 (satu) koordinator divisi
umum Panwaslu Kabupaten/Kota, dan 2 (dua) staf Administrasi Panwaslu
Kabupaten/Kota.
b. Tim melakukan klarifikasi kepada Kepala Sekretariat, dan/atau staf

sekretariat yang diusulkan untuk diberhentikan, serta kepada pihak-pihak
terkait.
c. Dalam hal Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat tidak memberikan

klarifikasi maka tim membuat kajian dan rekomendasi tanpa keterangan atau
pembelaan dari yang bersangkutan.
d. Tim membuat kajian terhadap hasil klarifikasi dan menyampaikan

rekomendasi kepada Kepala Sekertariat Panwaslu Kabupaten/Kota paling
lama 7 (tujuh) hari kerja sejak dibentuknya tim klarifikasi.
10. Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota menetapkan pemberhentian Kepala

Sekretariat dan/atau pegawai Panwaslu Kecamatan berdasarkan rekomendasi tim
klarifikasi sebagaimana dimaksud angka 8.
PENGANGGARAN
1. Panwaslu Kabupaten/Kota menyusun rincian Kebutuhan Biaya Panwaslukada

mencakup anggaran belanja Panwaslu Kabupaten/Kota, Panwaslu Kecamatan,
dan Pengawas Pemilu Lapangan paling lambat 14 (empat belas) hari setelah
dilantik
2. Dalam menyusun rincian Kebutuhan Biaya, memprioritaskan kegiatan

berdasarkan tugas pokok dan fungsi pengawasan serta kebutuhan organisasi.
3. Penyusunan rincian kebutuhan biaya penyelenggaraan pengawasan pemilu dapat
mengacu kepada dokumen terlampir.
4. Dalam hal Panwaslu/Kota belum terbentuk, penyusunan Rencana Kebutuhan

Biaya Panwaslukada dilakukan oleh Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota.
5. Dalam hal penyusunan Rencana Kebutuhan Biaya Panwaslukada dilakukan oleh

Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud angka 3, Bawaslu
Provinsi melakukan koordinasi dan advokasi anggaran kepada Pemerintah
Kabupaten/Kota.
6. Dalam hal Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sudah mengalokasikan anggaran

dalam APBD, namun belum mencukupi kebutuhan biaya penyelenggaraan
pengawasan pemilu maka Panwaslu Kabupaten/Kota yang sudah terbentuk
melakukan konsultasi kepada Kepala Daerah dan DPRD dalam rangka revisi
anggaran dan diusulkan melalui Perubahan APBD.
7. Dalam mengupayakan revisi sebagaimana dimaksud angka 5, Panwaslu

Kabupaten/Kota dapat berkonsultasi kepada Bawaslu Provinsi.
TATALAKSANA ADMINISTRASI
Panwaslu Kabupaten/Kota dan Panwaslu Kecamatan menyelenggarakan tatalaksana

administrasi berdasarkan Peraturan Bawaslu nomor 8 tahun 2008 tentang naskah
dinas Panwaslu Provinsi, Panwaslu Kabupaten/Kota, Panwaslu Kecamatan dan
Panitia Pengawas Lapangan.

Pedoman Pembentukan Panwaslukada

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pembentukan Panwaslukada

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN

PANWASLU KABUPATEN/KOTA PADA

Dari Bawaslu Kita Selamatkan Pemilu !!!

Wassalaamu'alaikum wr. wb.

Jakarta, 11 September 2014

SAMBUTAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILU .............................. 2

BAB II PEDOMAN KERJA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU

III. Laporan ................................................................................. 35

BAB III PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLU

BAB IV PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU

BAB V PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN ASISTEN/MITRA

BAB VI PEDOMAN PEMBENTUKAN SEKRETARIAT PANITIA PENGAWAS

I. PEMBENTUKAN TIM SELEKSI PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA

II. JUMLAH DAN UNSUR KEANGGOTAAN TIM SELEKSI

III. PERSYARATAN TIM SELEKSI

IV. PENGANGKATAN TIM SELEKSI

B. BERKAS PERSYARATAN TIM SELEKSI

D. PENETAPAN TIM SELEKSI

F. BERAKHIRNYA MASA TUGAS TIM SELEKSI

G. MASA TUGAS TIM SELEKSI PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA

V. UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

VI. RAPAT PLENO PENENTUAN ANGGOTA PANWASLUKADA

2. Jenis Kelamin : Laki Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ..........

4. Pekerjaan / Jabatan : ..........

10. Pengalaman Organisasi : a. ..

Yang membuat pernyataan

* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.

Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA TIM SELEKSI

CALON ANGGOTA PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Tempat, Tanggal Lahir : .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

Yang Membuat Pernyataan,

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Tempat, Tanggal Lahir : .

Yang Membuat Pernyataan,

TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN MENCALONKAN DIRI

SEBAGAI PESERTA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Tempat, Tanggal Lahir : .

Yang Membuat Pernyataan,

TIDAK SEDANG MENJADI ANGGOTA TIM KAMPANYE

DAN/ATAU TIM SUKSES SALAH PESERTA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Tempat, Tanggal Lahir : .

Yang Membuat Pernyataan,

TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN MENCALONKAN DIRI

SEBAGAI ANGGOTA PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA

SERTA PEMILU PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Tempat, Tanggal Lahir : .

Yang Membuat Pernyataan,

CALON ANGGOTA TIM SELEKSI PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA /

LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA) **)

DOKUMEN SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,-

DOKUMEN SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,-

PEDOMAN PENILAIAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

NAMA Penguasaan Integritas diri, Kemampua Kualitas Pengetahuan Klarifikasi Total

............, Tanggal ..............2015

Pada hari......................., tanggal.............., bertempat di............., Bawaslu