PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SMK NEGERI 2 KOTABUMI Jl Plongkowati Madukoro Baru Kotabumi Utara 34552 Lampung Utara E-Mail : smknduak:t>@vahoo.co.id/ NPSN:10803034 NSS :401120311001 Nomor 054 /1.12.4SMKN2/KP/2021 Lampiran | (Satu Lembar) Hal Pemberitahuan Program Vaksinasi Siswa Kepada Yth Bapak /Ibu Orang Tua/Wali Siswa/i SMK Negeri 2 Kotabumi Dengan hormat, Berdasarkan : = Permenkes RI Nomor : 10 Th 2021 Tentang Pelaksanaan Vaksinasi untuk Penanggulangan Covid-19. Berkenaan dengan hal tersebut diatas, kami sampaikan bahwa siswa/i SMK. Negeri 2 Kotabumi akan dilaksanakan Vaksinasi yang akan dilaksanakan pada Hari / Tanggal Senin / 20 September 2021 Waktu Pukul 08.00 WIB sd Selesai ‘Tempat Gedung GSG SMK Negeri 2 Kotabumi Demikian Surat Pemberitahuan ini kami buat untuk diketahui dan mendapat persetujuan. dari orang tua siswa/i ‘Atas perhatian Bapak/Tbu, kami ucapkan terima kasih. __-Kotabumi, 18 September 2021 “Ropalla Stak Negeri 2 Kotabumi, seg (Anni, SFO MPL “1 10824 200003 2 003SURAT PERNYATAAN BERSEDIA VAKSINAS! ‘Saya yang bertanda di bawah ini 1. Nama Orang Tua/Wali Siswa 2. NIK (KTP) Orang Tua/Wali Siswa 3. Tempat & Tanggal Lahir Orang Tua/Wali 4, Alamat Orang Tua/Wali ‘Nomor HP/WA Orang Tua/Wali Siswa 6. Hubungan Keluarga dengan Siswa Orang Tua/Wali Siswa 1. Nama Siswa NISN Siswa NIK Siswa . Jenis Kelamin : Laki- Laki / Perempuan 2, 3 4, 5, Alamat Siswa 6. No. HP Siswa Dengan ini mengijinkan/tidak mengijinkan anak saya untuk diberikan Vaksin Covid-19 dan akan ‘menyerahkan bukti fotocopy (kart vaksin/sertifikat vaksin) di kemudian hari dan saya tidak akan mengambil tindakan hukum apapun kepada sckolah dan instansi terkait apabila ada efek dari vaksinasi tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun, Kotabumi 2021 Orang Tua/Wali Siswa Keterangan Jka tidak bersedia berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang : Jika bersedia, saat Vaksinasi membawa Fotocopy Kartu Keluarga (KK)