PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN

DESA ...............* KECAMATAN ...............* KABUPATEN/KOTA

Jalan ................................. Nomor ......... Telepon .....................................)
HASIL VERIFIKASI PENYERAHAN BARANG DAN JASA
Berdasarkan : Surat Pesanan Barang /Order
Nomor :
Tanggal :

Berdasarkan Surat Pesanan Barang /Order antara PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA mengenai pengadaan barang dan jasa, pada hari ini ...............................
Tanggal .......................................... Bulan ...................................... Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua telah dilakukan pemeriksaan /verifikasi oleh Koordinator PPKD ..........................., dengan
ini dinyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah menyerahkan barang kepada PIHAK PERTAMA
sebagai berikut :
JUMLAH BARANG
NO NAMA BARANG Order diterima Diterima Jumlah KET
SISA
Barang Yang Lalu Sekarang diterima

1. Semen 50 Kg Type 50 Zak

2. Besi Beton dia 10 dst dst

mm

Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

............... , 2019
Yang menyerahkan, Yang menerima,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Pengusaha / Pimpinan toko Ketua Pelaksana Kegiatan Anggaran
..................................................

Telah diverifikasi oleh,

SEKRETARIS DESA
Selaku Koordinator Tim PPKD,