CC.

FORM PERMINTAAN PENAWARAN/PELELANGAN BARANG/JASA/MODAL

TIM PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN

DESA ...............* KECAMATAN ...............* KABUPATEN/KOTA

Jalan ................................. Nomor ......... Telepon .....................................)

...................., 2019

Nomor : ...................................... Kepada

Lampiran : ...................................... Yth. Sdr. .....................................
Perihal : Permintaan Penawaran Harga .............................................
Barang /Jasa Di-
TEMPAT

Dengan hormat, sehubungan akan dilaksanakan kegiatan pembangunan

Desa ..................................* Tahun 2019 yaitu kegiatan ........................................., yang didalamnya terdapat
pekerjaan Pengadaan Barang dan Jasa.
Maka dengan ini kami sampaikan permintaan penawaran harga Barang /Jasa sebagai berikut :
NO. JENIS BARANG / JASA VOLUME SATUAN KET

1. Semen 50 Kg Type I 500 Zak

2. BesiBetondia 10 mm dst dst
3. Dst….

Selanjutnya, apabila saudara berminat dan bersedia melaksanakan pengadaan tersebut, diminta
segera mengajukan surat Penawaran Harga Barang /Jasa sebagai berikut :
1. Surat Kesanggupan dibuat rangkap 3 (tiga) asli bermaterai Rp 6.000.
2. Surat Kesanggupan dilampiri :
a. Daftar rincian penawaran harga barang/jasa termasuk pajak, bea meterai dan biaya angkut;
b. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
c. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

Surat kesanggupan tersebut ditujukan kepada Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

Desa ........................* Kecamatan ........................* Kabupaten Rejang Lebong, dan berkas
tersebut sudah harus kami terima pada Tanggal : ........................... 2019 .

DemikianPermintaan Penawaran Harga Barang /Jasa ini kami sampaikan, atas perhatiannya
terima kasih.

Mengetahui,
SEKRETARIS DESA ...........................* KETUA TPKA
DESA ...............................*

.................................* ..................................*

*) Diisi Nama Orang, Desa dan/atau Kecamatan