KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

L E G E R J A LA N
(LUAR KOTA)
IDENTIFIKASI
NOMOR KODE / NAMA : PROVINSI : KABUPATEN / KOTA : KECAMATAN : DESA / KELURAHAN :
NOMOR RUAS JALAN / SUB RUAS : / // LEMBAR DISTRIBUSI KE :
LOKASI / KOTA : KM S/D KM NOMOR LEMBAR KARTU LEGER JALAN : 1 2 3 4 5
TITIK IKAT LEGER JALAN : X: Y: Z: DESKRIPSI M DARI PTK
TITIK IKAT PATOK KM : KM X: Y: Z: DESKRIPSI L
TITIK AWAL SEGMEN RUAS JALAN : KM X: Y: Z: DESKRIPSI
TITIK AKHIR SEGMEN RUAS JALAN : KM X: Y: Z: DESKRIPSI PATOK KM SAMA DENGAN KM LEGER JALAN KM +

DATA TEKNIK - 1 (LUAS LAHAN RUMIJA)

ASAL / TAHUN PEMUTAKHIRAN I / TAHUN PEMUTAKHIRAN II / TAHUN PEMUTAKHIRAN III / TAHUN PEMUTAKHIRAN IV /TAHUN
LUAS ( M ) DATA PEROLEHAN NJOP ( Rp. 10 ) LUAS ( M ) DATA PEROLEHAN NJOP ( RP. 10 ) LUAS ( M ) DATA PEROLEHAN NJOP ( Rp. 10 ) LUAS ( M ) DATA PEROLEHAN NJOP ( Rp. 10 ) LUAS ( M ) DATA PEROLEHAN NJOP ( Rp. 10 )

DATA TEKNIK - 2 DATA TEKNIK - 3

URAIAN ASAL PEMUT I PEMUT.II PEMUT.III PEMUT.IV URAIAN BANGUNAN ASAL TAHUN PEMUTAKHIRAN I/TAHUN PEMUTAKHIRAN II/TAHUN PEMUTAKHIRAN III/TAHUN PEMUTAKHIRAN IV/TAHUN
KONSTRUKSI TH TH TH TH TH PENGAMAN & PELENGKAP KE-1 KE-2 KE-3 KE-4 KE-1 KE-2 KE-3 KE-4 KE-1 KE-2 KE-3 KE-4 KE-1 KE-2 KE-3 KE-4 KE-1 KE-2 KE-3 KE-4
a. GORONG-GORONG :
a. LAPIS PERMUKAAN : JENIS MATERIAL
LEBAR (M) UKURAN PANJANG (M)
TEBAL (M) KONDISI
JENIS KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA
KONDISI b. SALURAN PERMANEN :
INDEKS KONDISI / IRI JENIS MATERIAL
UKURAN POKOK (M)
b. LAP. PONDASI ATAS : KONDISI
LEBAR (M) DALAM (M)
TEBAL (M) c. DRAINASE BAWAH TANAH :
JENIS JENIS MATERIAL
UKURAN POKOK (M)
c. LAP. PONDASI BAWAH : KONDISI
LEBAR (M) d. MANHOLE :
TEBAL (M) JENIS MATERIAL
JENIS UKURAN POKOK (BH)
KONDISI
d. MEDIAN : e. RIOL :
LEBAR (M) JENIS MATERIAL
TEBAL (M) UKURAN POKOK (M)
JENIS KONDISI
KONDISI f. BANGUNAN PENAHAN TANAH :
KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA JENIS MATERIAL
e. BAHU JALAN : UKURAN POKOK (M)
LEBAR (M) KONDISI
TEBAL (M) g. KERB :
JENIS JENIS MATERIAL
POSISI UKURAN POKOK (M)
KONDISI KONDISI
KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA KI KA
f. TROTOAR : h. PENUTUP LERENG :
LEBAR (M) JENIS MATERIAL
TEBAL (M) UKURAN POKOK (M)
JENIS KONDISI
KONDISI I. KRIB :
JENIS MATERIAL
UKURAN POKOK (M)
KONDISI

DATA TEKNIK - 4 DATA TEKNIK - 5

URAIAN ASAL / TAHUN PEMUT I/TH PEMUT II/TH PEMUT III/TH PEMUT IV/TH BANGUNAN ASAL / TAHUN PEMUT I /TAHUN PEMUT II / TAHUN PEMUT III / TAHUN PEMUT IV / TAHUN
PERLENGKAPAN JALAN KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA UTILITAS KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA KI MD KA
a. PRASARANA
a. PAGAR PENGAMAN (BH/M) AIR (BH/M)
b. DINDING PENGAMAN (BH/M) LISTRIK (BH/M)
c. PATOK PEMANDU (BH) LISTRIK DLM TNH (M)
d. PATOK KILOMETER (BH) TELPON (BH/M)
e. PATOK HEKTOMETER (BH) TLP DLM TNH (BH/M)
f. PATOK LEGER JALAN (BH) MINYAK (BH/M)
g. PATOK RUMIJA (BH) GAS (BH/M)
h. MARKA JALAN (M) HIDRAN (BH)
I. RAMBU LALU LINTAS (BH) RUMAH KABEL (BH)
j. LAMPU LALU LINTAS (BH) LAINNYA
k. LAMPU PENERANGAN (BH)
l. JEMBATAN PENYEBRANGAN (BH/M) b. SARANA
m. SHELTER BIS (BH) AIR (BH/M)
n. CERMIN JALAN (BH) LISTRIK (BH/M)
o LAINNYA / PATOK BPN (BH) LISTRIK DLM TNH (M)
TELPON (BH/M)
TLP DLM TNH (BH/M)
MINYAK (BH/M)
GAS (BH/M)
HIDRAN (BH)
RUMAH KABEL (BH)
LAINNYA

LINTAS HARIAN RATA-RATA RIWAYAT CATATAN KHUSUS

ASAL PEMUTAKHIRAN MACAM PEROLEHAN SEBAB PENANGANAN
GOLONGAN TGL. BLN. THN
BIAYA ( Rp. 10 )
PARAF U RAIAN I U RAIAN II
TH I / TH II / TH III/ TH IV / TH KERUSAKAN DATA KERUSAKAN TGL/BLN/THN URAIAN CACAH
1. SEPEDA MOTOR / KEND BERMOTOR LEBAR RUMIJA (M) : TATA GUNA LAHAN KIRI :
RODA 3
2. MOBIL PRIBADI KANAN :
3. MOBIL PENUMPANG ALINYEMEN HORIZONTAL :
4. MOBIL HANTARAN / BARANG REL KERETA API :
5. BUS a. Kecil LOKASI : KM
b. Besar ALINYEMEN VERTICAL : X :
6. Truk 2 Sumbu : a. Kecil Y :
b. Sedang Z :
7. TRUK : a. 3 Sumbu atau Lebih TERAIN KIRI : CATATAN TAMBAHAN :
b. Truk dengan Gandengan
c. Semi Trailer KANAN :
8. KENDARAAN TIDAK BERMOTOR

LEGALISASI
ASAL PEMUTAKHIRAN I PEMUTAKHIRAN II PEMUTAKHIRAN III PEMUTAKHIRAN IV
KEGIATAN
TGL. BL. TH OLEH PARAF TGL. BL. TH OLEH PARAF TGL. BL. TH OLEH PARAF TGL. BL. TH OLEH PARAF TGL. BL. TH OLEH PARAF
DIUKUR
DIGAMBAR
DICATAT
DIPERIKSA
DISETUJUI/DISAHKAN
DI
TG.BL.TH.
OLEH