Anda di halaman 1dari 1

Lampiran Surat Direktur Jenderal Bina Marga

Nomor :
Tanggal :

FORM LAPORAN SURVEI KONDISI JALAN DAERAH


TAHUN ..........................
Kabupaten : .............................................................................................
Panjang Jalan (KM) : .............................................................................................
Kemantapan Jalan (%) : .............................................................................................
Panjang
No Nama Ruas PHOTO Keterangan
Ruas (KM)

STA : ............. STA : .............


Jenis Perkerasan : .............
Kondisi : .............
4 x 6 cm
Lebar Badan Jalan : ........... M
Tipe Drainase : ....................
Kondisi : .....................

STA : ............. STA : .............


Jenis Perkerasan : .............
Kondisi : .............
Lebar Badan Jalan : ........... M
Tipe Drainase : ....................
Kondisi : .....................

STA : ............. STA : .............


Jenis Perkerasan : .............
Kondisi : .............
Lebar Badan Jalan : ........... M
Tipe Drainase : ....................
Kondisi : .....................

STA : ............. STA : .............


Jenis Perkerasan : .............
Kondisi : .............
Lebar Badan Jalan : ........... M
Tipe Drainase : ....................
Kondisi : .....................

STA : ............. STA : .............


Jenis Perkerasan : .............
Kondisi : .............
Lebar Badan Jalan : ........... M
Tipe Drainase : ....................
Kondisi : .....................

STA : ............. STA : .............


Jenis Perkerasan : .............
Kondisi : .............
Lebar Badan Jalan : ........... M
Tipe Drainase : ....................
Kondisi : .....................

Anda mungkin juga menyukai