HSE Key Performance Indicator

Nama Perusahaan : PT. RAHARJO

Jenis Pekerjaan : PERGANTIAN ATAP WAREHOUSE DAN PERBAIKAN TALANG AIR SERTA PENGGANTIAN LAMPU DI POWER HOUSE DI FUEL TERMINAL PULAU SAMBU

Lokasi Pekerjaan : FUEL TERMINAL PULAU SAMBU

Tanggal Penilaian :

I. PENCAPAIAN HSSE PERFORMANCE INDICATOR (KPI) PELAKSANA KONTRAK

I. A. PENCAPAIAN LAGGING INDICATOR

Keterangan :
Apabila terjadi insiden yang termasuk dalam kategori lagging indicator berikut maka
No Lagging Indicator Target Aktual Sanksi Kinerja Indikator
pemberlakuan sanksi mengacu pada TKO No. B5-005/I00100/2019-S9 tentang
Pelaksanaan Penilaian Kinerja Dan Koreksi Sanksi Kepada Penyedia Barang/Jasa dan
atau perubahannya sehingga perhitungan kinerja Pelaksana Kontrak pada tabel
Jumlah dibawah tidak perlu dilakukan.
1 Fatality atau Oil Spill ≥ 15 Bbls atau Property Damage ≥ USD 1.000.000 0 0
Insiden

Luka/ cedera/ sakit menyebabkan Hari kerja hilang (Day away from work)
Sesuai TKO No. B5- Jumlah
2 atau 5 ≤ oil spill < 15 Bbls atau USD 100.000 ≤ Property Damage < USD 0 0
005/I00100/2019-S9 dan/ atau Insiden
1.000.000.
perubahannya

Luka/ cedera/ sakit menyebabkan penanganan dan perawatan korban

melebihi P3K (Medical Treatment Cases/ restricted work days/ transfer to Jumlah
3 0 0
another job) atau 1 ≤ oil spill < 5 Bbls atau USD 10.000 ≤ Property Damage < Insiden
USD 100.000.

I. B. PENCAPAIAN LEADING (PROGRAM) INDICATOR

%
Pencapaian
= Jumlah
No Leading Indicator Rencana Realisasi Keterangan Pencapaian Proses SUPREME
Realisasi/
Jumlah
Rencana

Pelaksanaan HSSE Management Walk Through (MWT) / Jumlah pelaksanaan MWT yang dibuktikan dengan laporan MWT (dilengkapi
1 2 100.00% PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS
Manajemen Visit dengan absensinya) versus rencana MWT yang disepakati.

Jumlah reward yang diberikan (dibuktikan dengan dokumentasi reward yang

2 Pemberian reward aspek HSSE 1 100.00% PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS
diberikan) kepada pekerja versus rencana yang ditetapkan.

Jumlah pelaporan kinerja HSSE Pelaksana Kontrak yang disampaikan (by email/
Penyampaian laporan kinerja HSSE Pelaksana Kontrak kepada
3 1 100.00% surat resmi/ dokumen tanda terima laporan/ dll) kepada FPP versus rencana PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN
Pertamina
pelaporan yang disepakati.

4 Pelaksanaan HSSE Meeting
5 Mengikutsertakan pekerja dalam BPJS Ketenagakerjaan
6 Pelaksanaan HSSE Talk/ Tool Box Meeting
7 Pelaksanaan HSSE Induction
8 Pelaksanaan HSSE Training
9 Ketersediaan Personil HSSE Pelaksana Kontrak
Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan (MCU dan DCU (untuk
10
kegiatan yang berisiko tinggi))
Pelaksanaan mitigasi dalam dokumen Risk Register/ HIRADC/
11
JHSEA selama pelaksanaan pekerjaan
12 Ketersediaan prosedur di lokasi kerja
Pengisian Kartu Pengamatan Keselamatan Kerja (PEKA)/
13
sejenisnya
Pelaksanaan Pengelolaan Perubahan (Management Of
14
Change/ MOC) sesuai prosedur yang berlaku
Pelaksanaan Sistem Ijin Kerja Aman (SIKA) sesuai prosedur
15
yang berlaku
Jumlah pelaksanaan HSSE Meeting yang dibuktikan dengan notulen HSSE Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
2 100.00%
Meeting dan dilengkapi absensinya versus HSSE Meeting yang direncanakan. SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Jumlah pekerja yang didaftarkan dalam BPJS Ketenagakerjaan versus jumlah
Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
1 100.00% pekerja yang diprogramkan sesuai persyaratan UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang
SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial beserta peraturan turunannya.
Jumlah pelaksanaan HSSE Talk/ Tool Box Meeting yang dibuktikan dengan
Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
50 100.00% absensinya pelaksanaannya (dilengkapi dengan materi yang disampaikan) versus
SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
HSSE Talk/ Tool Box Meeting yang direncanakan.
Jumlah pelaksanaan HSSE Induction yang dibuktikan dengan absensi beserta Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
1 100.00%
materi HSSE Induction versus HSSE Induction yang direncanakan. SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Jumlah pelaksanaan Training HSSE yang dibuktikan dengan absensi pelatihan Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
1 100.00%
beserta materi trainingnya versus Training HSSE yang direncanakan. SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Jumlah Personil HSSE yang disediakan (dibuktikan dengan dokumen penugasan Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
1 100.00%
personil) versus jumlah personil HSSE yang direncanakan. SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
Jumlah Pekerja Pelaksana Kontrak yang telah dilakukan MCU dan DCU dengan
dibuktikan oleh Rekap hasil MCU dan Record hasil DCU (Daily Check Up)) (dalam Proses 3 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB,
1 100.00%
persentase) versus jumlah pekerja yang disyaratkan harus MCU dan DCU (dalam SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
100%).
Jumlah mitigasi Risk Register/ HIRADC (untuk proyek besar) dan/ atau JHSEA
(untuk proyek kecil) yang diimplementasikan (dalam persentase) versus jumlah
1 100.00% PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO
mitigasi yang seharusnya diterapkan sesuai Risk Register/ HIRADC dan/ atau
JHSSEA yang berlaku (dalam 100% persentase).
Jumlah ketersediaan prosedur yang ditemukan di lokasi kerja (dalam persentase)
1 100.00% versus jumlah prosedur yang harus berlaku di lokasi/ pada kegiatan yang diperiksa PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR
(dalam 100%).
Jumlah isian kartu PEKA versus jumlah target isian PEKA yang ditetapkan PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
1 100.00%
terhadap pekerja. OPERASIONAL
Jumlah MOC yang diberlakukan (dalam persentase) versus jumlah MOC yang
seharusnya diterapkan sesuai Prosedur yang berlaku (dalam 100%). Note : PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
1 100.00%
apabila terjadi perubahan organisasi/ modifikasi peralatan/ Perubahan HSSE Plan/ OPERASIONAL
Perubahan peralatan kerja/ dll yang menyebabkan perubahan risiko kerja.
Jumlah SIKA yang diberlakukan (dalam persentase) versus jumlah SIKA yang PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
1 100.00%
seharusnya diterapkan sesuai Prosedur yang berlaku (dalam 100%). OPERASIONAL
 Jumlah pelaksanaan simulasi keadaan darurat yang dilaksanakan (dibuktikan
PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
16 Simulasi Keadaan Darurat 1 100.00% dengan laporan pelaksanaa.n simulasi keadaan darurat) versus jumlah rencana
OPERASIONAL
simulasi yang ditetapkan

Jumlah penilaian/ evaluasi terhadap kinerja HSSE Sub Kontraktor (yang dibuktikan
PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN
17 Penilaian terhadap kinerja Sub Kontraktor yang digunakan 1 100.00% dengan dokumen evaluasi kinerja HSSE Sub Kontraktor) versus rencana penilaian/
OPERASIONAL
evaluasi yang ditetapkan.

Jumlah kasus Insiden yang dilaporkan secara formal versus jumlah kasus insiden
PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN,
18 Pelaporan Insiden HSSE yang terjadi 1 100.00% yang telah terjadi (Pelaporan ini termasuk juga terkait insiden Nearmiss dan First
PENGUKURAN DAN AUDIT
Aid Cases).

Jumlah investigasi yang dilaksanakan (dibuktikan dengan laporan investigasi) PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN,
19 Investigasi terhadap Insiden HSSE 1 100.00%
versus jumlah insiden tercatat yang harus di investigasi. PENGUKURAN DAN AUDIT

Pelaksanaan Audit penerapan sistem manajemen HSSE (untuk Jumlah pelaksanaan audit HSSE oleh Pelaksana Kontrak yang dibuktikan dengan PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN,
20 1 100.00%
major project/ long term project yang complicated) laporan Audit versus rencana Audit yang disepakati. PENGUKURAN DAN AUDIT

Jumlah pelaksanaan Inspeksi yang dibuktikan dengan laporan Inspeksi/ isian PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN,
21 Pelaksanaan Inspeksi Peralatan & Material yang digunakan 2 100.00%
checklist inspeksi versus rencana inspeksi yang disepakati. PENGUKURAN DAN AUDIT

Tindaklanjut terhadap rekomendasi/ temuan Inspeksi dan Audit
22
terkait pekerjaan kontrak yang dilaksanakan.
Jumlah temuan yang telah ditindaklanjuti oleh Pelaksana Kontrak (yang dibuktikan
PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN,
1 100.00% dengan laporan tindaklanjut rekom.endasi) versus jumlah rekomendasi yang
PENGUKURAN DAN AUDIT
disampaikan berdasarkan hasil Audit dan/ atau Inspeksi dan/ atau MWT

Jumlah pelaksanaan review terhadap implementasi HSSE Plan (yang dibuktikan

Review implementasi HSSE Plan oleh Manajemen Pelaksana
23 1 100.00% dengan notulen review yang dilaksanakan) versus rencana review yang telah PROSES 8. TINJAUAN
Kontrak
ditetapkan.

% Average Pencapaian Leading Indicator 100.00%

Pengawas Pekerjaan Pertamina

Wakil Pelaksana Kontrak :
(FPP) :

Nama : NURSYAHRI Nama :

Jabatan : DIREKUR Jabatan :

Tanggal : Tanggal :

Sign : Sign :