KEY PERFORMANCE INDICATOR (KPI) HSE

PEMASANGAN SPM KAPASITAS 50.000 DWT BERIKUT JALUR PIPA

SUB KONTRAKTOR : PT GIS INVISITAMA KE TBBM PENGAPON
PERIODE KONTRAK :
LOKASI PEKERJAAN : PT. PERTAMINA, TBBM Pengapon, Semarang
PERIODE EVALUASI : 17 Februari 2020 s.d
Komulatif-Periode Periode
No Target Total Score Max Score Actual Indicator Notes
Lalu Sekarang
1 Jumlah Tenaga Kerja 0 0 Absensi  
NON NON
2 Jam Kerja Aman 0 0 SCORING SCORING Data Jam Kerja

Lagging Indicator      

1 Fatality 0 0 0 0 angka total kasus Actual ≤ Target 

NON SCORING

NON SCORING
2 Lost Time Incident 0 0 0 0 angka total kasus Actual ≤ Target  

3 Insiden berdampak pencemaran lingkungan 0 0 0 0 angka total kasus Actual ≤ Target 

4 Insiden berdampak kebakaran/ kerusakan aset 0 0 0 0 angka total kasus Actual ≤ Target 

5 First Aid 36 0 0 0 7 angka total kasus Actual ≤ Target 

Leading Indicator      

1 HSE Meeting 12 0 7 Daftar Hadir & Notulen Sebulan Sekali Actual ≥ Target 

2 HSE Talk/briefing 360 0 7 Daftar Hadir Setiap Hari Kerja Actual ≥ Target  

3 HSE Reporting 12 0 8 Laporan yang diserahkan setiap bulan Actual ≥ Target  

4 HSE Management Visit 1 0 7 Dokumen Visit Actual ≥ Target  

5 SHE Patrol 96 0 7 Dokumen tindak lanjut Actual ≥ Target  

6 Inspection 72 0 8 Pelaksanaan Inspection Actual ≥ Target  

7 Audit/WIP 12 0 7 Pelaksanaan Audit Actual ≥ Target  

Dokumen Kepatuhan penggunaan APD
8 Kepatuhan terhadap penggunaan APD 100% 0 7 Actual ≥ Target  

9 Kepatuhan terhadap Pengelolaan limbah 100% 0 7 Dokumen Kepatuhan penggunaan Pengelolaan Actual ≥ Target 
limbah
Dokumen Kepatuhan penggunaan hygiene
10 Kepatuhan terhadap pengelolaan hygiene industry 100% 0 7 Actual ≥ Target 
industry
Kepatuhan terhadap pengelolaan good house Dokumen Kepatuhan penggunaan good house
11 144 0 7 Actual ≥ Target 
keeping keeping
12 Pelaporan near miss 60 0 7 Dokumen Pelaporan Nearmiss Setiap Bulan Actual ≥ Target  
Pelaporan Safety Non Conformity (Unsafe Act & Dokumen Pelaporan Unsafe Act & Unsafe
13 120 0 7 Actual ≥ Target  
Unsafe Condition) Condition Setiap Bulan
TOTAL 100 0

PT GIS INVISITAMA PT Wijaya Karya (Persero) Tbk PT Wijaya Karya (Persero) Tbk

Nama : Wawan Mujianto Nama : Fajar Fitriansyah Nama : Bambang Sasikirono

Jabatan : Manager Proyek Jabatan : Manager SHE Jabatan : Manager Konstruksi

Tgl : Tgl : Tgl :

TTD : TTD : TTD :

 KEY PERFORMANCE INDEX (KPI)
HSSE
PEMASANGAN SPM KAPASITAS 50.000 DWT BERIKUT JALUR PIPA
KE TBBM PENGAPON
NAMA PERUSAHAAN : PT GIS INVISITAMA
PERIODE KONTRAK :
LOKASI PEKERJAAN : PT. PERTAMINA, TBBM Pengapon, Semarang
BULAN : Februari 2020 (17 Februari 2020 S/D 25 Februari 2020)
Score
No Item KPI Target Aktual Indicator Keterangan
Bobot Aktual

Jumlah personil
1 Jumlah Tenaga Kerja NON NON Absensi komulatif dari tanggal 15
SCORING SCORING Juli 2019
2 Jam Kerja Aman Data Jam Kerja
Lagging Indicator
1 Fatality 0 0 angka total kasus

NON SCORING

NON SCORING
2 Lost Time Incident 0 0 angka total kasus
Insiden berdampak pencemaran
3 0 0 angka total kasus
lingkungan
Insiden berdampak kebakaran/ kerusakan
4 0 0 angka total kasus
aset
5 First Aid 3 0 7 7 angka total kasus
Leading Indicator
Daftar Hadir & Notulen
1 HSE Meeting 1 7 7
Sebulan Sekali
Daftar Hadir Setiap Hari
2 HSE Talk/briefing 30 7 7
Kerja
Laporan yang diserahkan
3 HSE Reporting 1 8 8
setiap bulan
4 HSE Management Visit 1 7 0 Dokumen Visit

5 SHE Patrol 8 7 7 Dokumen tindak lanjut

6 Inspection 6 8 8 Pelaksanaan Inspection

7 Audit/WIP 1 7 0 Pelaksanaan Audit

Dokumen Kepatuhan
8 Kepatuhan terhadap penggunaan APD 100% 7 7 penggunaan APD

Dokumen Kepatuhan
9 Kepatuhan terhadap Pengelolaan limbah 100% 7 7 penggunaan Pengelolaan
limbah
Dokumen Kepatuhan
Kepatuhan terhadap pengelolaan hygiene penggunaan hygiene
10 100% 7 7
industry industry
Dokumen Kepatuhan
Kepatuhan terhadap pengelolaan good penggunaan good house
11 12 7 7
house keeping keeping

Dokumen Pelaporan
12 Pelaporan near miss 5 7 7
Nearmiss Setiap Bulan
Dokumen Pelaporan
Pelaporan Safety Non Conformity (Unsafe
13 10 7 7 Unsafe Act & Unsafe
Act & Unsafe Condition)
Condition Setiap Bulan

TOTAL 100 86
PT GIS INVISITAMA PT Wijaya Karya (Persero) Tbk PT Wijaya Karya (Persero) Tbk
Nama : Wawan Mujianto Nama : Fajar Fitriansyah Nama : Bambang Sasikirono
Jabatan : Manajer Proyek Jabatan : Manager SHE Jabatan : Manager Konstruksi
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

TTD TTD TTD

 FORM EVALUASI SEMENTARA

Nama Perusahaan : PT Line Inter Cikara

Jenis Pekerjaan
: Proyek PEMASANGAN SPM KAPASITAS 50.000 DWT BERIKUT
JALUR PIPA KE TBBM PENGAPON
Lokasi Pekerjaan : PT. PERTAMINA, TBBM Pengapon, Semarang
Tanggal Penilaian Jul-20

No. Incident Record Jml Kasus PUNISHMENT

I
Fatality/Kebakaran - Property Damage (kerugian ≥US 0 Hitam
$ 1 Juta) / Pencemaran Lingkungan (≥ 15 bbl) /
kerugian lain ≥ $1 Juta
II Insiden berdampak pencemaran lingkungan,
kebakaran/kerusakan aset, medical treatment cases
(yg dibawah sangsi hitam) 0 -60

No. Elemen %Nilai %Bobot % Nilai Sementara

1 PJA 20% 0.00%

2 Inspeksi HSE 30% 0.00%

3 Program HSE 35% 0.00%

4 HSE Performance/KPI 15% 0.00%

TOTAL NILAI SEMENTARA SAMPAI : Jul-20 0.00%

Hasil Penilaian Sementara Keterangan *Reward/Punishment

* Memenuhi syarat CSMS/Tdk memenuhi syarat CSMS * ≥ 90% = Memenuhi Syarat CSMS 10

* ≤ 90% = Tidak memenuhi Syarat CSMS -45

WAKIL SUBKONTRAKTOR PENGAWAS PEKERJAAN PERTAMINA :

Nama : Agus Setiawan Nama : Bambang Sasikirono
Jabatan : Project Manager Jabatan : Manager Konstruksi
Tanggal : Tanggal :

Sign : Sign :

Note :
1 Evaluasi Sementara dilaksanakan setiap Triwulan mengikuti evaluasi KPI Pertamina
2 Evident Parameter sbb (terlampir) :
3.1. PJA
3.2. Inspeksi Aspek HSE
3.3. Program HSE
3.4. Pencapaian item KPI