PT EKA BOGAINTI Document Code : Issue Date :
Jl. Raya Poncol No.2 Ciracas,
Kec. Ciracas, Kota Jakarta Timur, Reference : Supersedes : HSE
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13750 Author : Last Reviewed :
HOT WORK PERMIT
(Ijin Kerja Pekerjaan Panas)
Tanda Tangan HSE MULAI: SELESAI:
Tanggal Nomor JSA
(Mengetahui)
Lokasi
Nomor PTW
Pekerjaan
Ijin berlaku sampai Tanggal
Deskripsi
Pekerjaan Berlaku 1 shift/8 jam
Jam s/d
Personel yang melakukan hot work: Menandai waktu mulai pekerjaan dan menempatkan formular di lokasi kerja.
Setelah pekerjaan selesai, tandai waktu selesai dan form izin kerja tetap dipasang untuk Fire Watch.
Fire Watch : Sebelum meninggalkan area, lakukan inspeksi, tinggalkan form permit yang sudah ditanda tangani dan lapor kepada
pemberi izin kerja bahwa pekerjaan sudah selesai.
Monitor : Lakukan inspeksi terakhir dan kembalikan formular izin kerja pada pemberi izin.
Persyaratan pekerjaan saat produksi (GMP requirement):
□ Pemasangan partisi yang layak,terutama untuk grinding □ Tidak ada pengecatan dengan bahan berbau (no strong odor)
Welding/cutting&drilling(partition especially for hot work □ Kebersihan (Cleaness)
□ Tidak ada pekerjaan konstruksi diatas (no overhead work)
1. 3. 5.
Nama Personel Pelaksana Pekerjaan
2. 4. 6.
Kontraktor/Perusahaan
Daftar Periksa Tindakan Pencegahan yang Diperlukan (harus disimpan sebagai
catatan kegiatan kerja panas
PERSYARATAN UMUM PENCEGAHAN YANG DIPERLUKAN DI ZONA HOT WORK
Alat pemadam api layak pakai, berfungsi, dan berada di TERBATAS
lokasi pekerjaan Izin kerja di ruang terbatas atau LOTO jika diperlukan
Peralatan pekerjaan panas dalam kondisi baik Jika ada, deteksi asap atau panas telah dinonaktifkan
PERSYARATAN KONDISI DI RADIUS 10 m SEKITAR AREA Tidak ada aktivitas produksi yang dijadwalkan di zona
KERJA tersebut
Line produksi dengan debu explosive dalam keadaan Dust collector dan peralatan pengangkut yang terkait
OFF dengan dust handling yang terhubung ke zona
Conveyor, ducting, blower, dan peralatan lain yang dinonaktifkan
dapat menghasilkan percikan api telah diisolasi atau Bagian langit-langit bersih dari residu debu menumpuk
dimatikan Area owner harus diberitahu pekerjaan yang sedang
Material yang mudah terbakar telah ditiadakan dilakukan
termasuk; debu, serat, deposit minyak, material Tangki dengan bahan yang berpotensi menyulut api
pengemasan dan cairan yang mudah terbakar dibersihkan. Saluran pipa dan koneksi lain dihubungkan
Atmosfer explosive telah ditiadakan ke saluran atau diblok
Lantai tersapu bersih
Lantai yang mudah terbakar basah, ditutupi dengan PEMANTAUAN AREA KERJA PANAS – FIRE WATCH
pasir lembab atau lembaran tahan api Jam setelah pekerjaan panas bahwa area kerja telah dipantau
Buang yang mudah terbakar lainnya jika tanpa ada tanda-tanda api atau bahan yang membara. Fire watch
memungkinkan. Jika tidak, lindungi dengan fire blanket wajib standby dari start pekerjaan hingga 1 jam setelah pekerjaan
atau pelindung logam selesai/pemantauan
Semua bukaan dinding dan lantai tertutup Jam ke- (setelah pemantauan) Tanda Tangan
Fire blanket api berada dekat area kerja
1 (60 menit) □ OK □ No OK
PERSYARATAN JIKA BEKERJA DI DINDING / LANGIT-
LANGIT ATAU AREA TERTUTUP
Konstruksi tidak mudah terbakar. Tidak ada penutup 2 (120 menit) □ OK □ No OK
atau insulasi yang mudah terbakar
Bahan mudah terbakar di dinding sudah dipindahkan 3 (180 menit) □ OK □ No OK
Peralatan tertutup dibersihkan dari semua bahan mudah
terbakar Area kerja dan semua area yang berdekatan di mana percikan api dan
Wadah dibersihkan dari cairan / uap yang mudah panas mungkin telah menyebar diperiksa selama periode pengawasan
terbakar kebakaran dan tidak ada tanda-tanda kebakaran atau bahan yang
membara.
Waktu Selesai
Tanda Tangan Fire Watcher
Monitoring
PERSYARATAN PEMANTAUAN AREA PENGAWASAN API /
FIRE WATCH
Fire watch dilengkapi dengan alat pemadam yang sesuai
Fire watch telah dilatih untuk menggunakan peralatan
dan cara mengaktifkan alarm
Sertakan fire watch tambahan untuk di area yang
bersebelahan, sisi atas dan bawah
EMERGENCY CONTACT: 0812-8370-271 Page 1 of 2
PT EKA BOGAINTI Document Code : Issue Date :
Jl. Raya Poncol No.2 Ciracas,
Kec. Ciracas, Kota Jakarta Timur, Reference : Supersedes : HSE
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13750 Author : Last Reviewed :
HOT WORK PERMIT
(Ijin Kerja Pekerjaan Panas)
OTORISASI DAN APPROVAL
Pemberi ijin , PT Eka Boga Inti (sign on) Penerima ijin , Kontraktor (sign on)
Saya mengerti dan memahami bahaya yang ada selama pekerjaan dan
Saya memverifikasi lokasi di atas telah diperiksa, tindakan pencegahan tindakan pencegahan sudah dilakukan. Saya akan memastikan bahwa
telah dievaluasi dan daftar pencegahan telah dilengkapi tindakan pencegahan terhadap bahaya yang ada sudah dijelaskan kepada
semua anggota kerja yang melakukan pekerjaan ini.
NAMA: NAMA:
TANDA TANGAN: TANGGAL: TANDA TANGAN: TANGGAL:
Pemberi ijin PT Eka Boga Inti (sign off) Penerima ijin, Kontraktor (sign off)
Pekerjaan telah dilakukan dan izin kerja ini sudah dilengkapi. Semua Pekerjaan dalam izin kerja ini sudah diselesaikan. Semua pekerja, material
kunci, isolasi energy dll sudah dilepaskan di area kerja dan plant sudah dan equipment sudah dipindahkan dari area kerja.
dibersihkan dan disanitasikan dan sudah bisa digunakan seperti biasa.
NAMA: NAMA:
TANDA TANGAN: TANGGAL: TANDA TANGAN: TANGGAL:
*Permit to work ini berlaku sesuai dengan durasi dan ruang lingkup pekerjaan yang sudah disetujui oleh penerima dan pemberi ijin.
Jika terjadi perubahan ruang lingkup pekerjaan dan/atau pekerjaan melebihi durasi maksimal ijin, maka harus dibuat permit to work yang baru.
EMERGENCY CONTACT: 0812-8370-271 Page 2 of 2
