Nomor : P/FRM/K3/GPB/027

PT. GEMA PUTRA BUANA Tgl. Terbit : 11 Desember 2019

No. Revisi :0

Tgl. Revisi :0
FORM PERNYATAAN SAFETY INDUCTION TAMU
Halaman : Page 1 of 1

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nama Perusahaan :
Jabatan/Divisi :
Tanggal Induksi K3 :
Lokasi Induksi K3 :

Dengan ini menyatakan telah mendapatkan induksi keselamatan dan kesehatan kerja dari Divisi HSE PT. Gema Putra
Buana, yang mencakup materi :

➢ Kebijakan K3 perusahaan dalam hal penerapan K3 dan upaya pencegahan kecelakaan kerja
➢ Regulasi Negara, Standar, peraturan umum dan SOP perusahaan terkait K3.
➢ Target dan Program K3 Perusahaan.
➢ Kewajiban menggunakan Alat Pelindung Diri.
➢ Kewajiban pencegahan kecelakaan kerja dan pelaporan, termasuk penanggulangan kebakaran.
➢ Housekeeping / Kebersihan dan Ketertiban Lingkungan Kerja.
➢ Kesiapsiagaan menghadapi keadaan darurat.
➢ Pengetahuan umum K3 lainnya.

Setelah mengikuti induksi keselamatan ini maka saya menyatakan berjanji dan berkomitmen untuk mematuhi semua
ketentuan yang ada di PT. Gema Putra Buana

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 2020

Penerima Safety Induction Pemberi Safety Induction

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :

*Dokumen terkendali jika disimpan di tempat penyimpanan dokumen yang ditentukan dan divalidasi oleh Sekretaris P2K3.