Nomor : P/FRM/K3/GPB/010

PT. GEMA PUTRA BUANA Tgl. Terbit : 10 Desember 2019

No. Revisi :1

Tgl. Revisi : 20 Maret 2020

FORM JOURNEY PLAN
Halaman : Page 1 of 1

Double Tronton : Ya Tidak

Tanggal Pemberangkatan : s/d Tanda Tangan
Nama Pengemudi : Pengemudi Pemberi Tugas
No. HP/Contak Person :
Tujuan Perjalanan : 1. : 5.
: 2. : 6.
: 3. : 7. Nama : Nama :
: 4. : 8. Jabatan :
Lokasi Pemberangkatan :
Batas Kec. diizinkan :
Waktu Tiba :
Apakah pernah dilakukan perjalanan dengan tujuan yang sama Ya Tidak Perjalanan Malam Hari : Ya Tidak

KELENGKAPAN DOKUMEN DAN SERTIFIKAT PERJALANAN KELENGKAPAN TAMBAHAN

SIM A/B1/B2 Kelengkapan Isi Kotak P3K Kacamata Safety*
STNK* APAR* Wearpack
IMK (Izin Masuk Kendaraan) jika ada Ban Cadangan Helm Safety*
SOP Tanggap Darurat, Hand Tools Sepatu Safety *
Surat Ijin Masuk Personil/Driver Dongkrak Body Harness
KIR* Selang Transfer (Tangki) Sarung Tangan
Rekomendasi KLHK Trafic Cone/Warning Sign Triangle Masker
KP HUBDAR Tali/tambang Baju Lengan Panjang*
Form Journey Plan Terpal Celana Panjang*
Form Pemeriksaan Kendaraan Pompa Transfer (Tangki)
Hasil Uji Emisi v Camlock (Tangki) v
Tali Rachet/Kotrek (Wingbox)
Busur/Kojongan (Bak/Dumptruck)

INFROMASI KENDARAAN
Nomor Polisi :
Merek Kendaraan :
Jenis Kendaraan : Dump Truk/Wing Box/Tangki
Masa Berlaku Sertifkat
• SIM :
• KIR :
• STNK :
• Izin Khusus terkait B3 :
Emergency Call :

Catatan :

Keterangan : *Jika perlengkapan tidak terpenuhi, maka kendaraan dilarang beroperasi