v PT.

BENVORS SARANA UTAMA

PERMIT TO WORK No. .......................

lntorlnasi Pomlntaan lzln Ksrja (Diisiol€h Plmplnan x6ria)

Pengesahan lzin Xorja Ol€h Pimpinan

Keria Disahkan Untuk Dlmulal Pada

Bila Waktu Mulei Keria Ditunda Selema

J.m :
r,f.yo wlB Bila lzin K€ria Habis Masa B€rl.kunva -Jam
D.iar Pariksa (Diisi Oloh Pimpinan Warehouso dan Pimpinan Ksrje )

P€k€rjaan Telah di Periksa dan Dldiskusikan ? Tekanan Peralaian Dikuranoi Hinooa Batas Aman ?
Pemenksaan di Lokasi Dikeriakan secara Bersama ?
Arahan K3 Dilaksenakan S6b6lum Dek6 aan Dimulai?
Para Pekeria Memahami Pot€nsiBahaya ?

lsi ljnit Peralalan Sudah Dikosonokan & Dihalau ?

Mesin Las Diposisikan Didaerah YangAman ? Tolah B€rsih/Aman untuk Dimasuki ?
KondaEan / Alat Berat Dalam KondisiAman ? Alat PenoisaD Udara Dioasano Untuk lLlensirtulasi Udara ?

Perancah Tersedia Dan Telah DiDa$no Denoan Bsnar ?

Dalam Kondisi BaiuDiounakan Se.ElE Benar?
Lemb6r Penoisolasian/Penouncian Telah Dflsi Dan Disahkan ?
Telah diPeriksa dan Didiskusikan ? Lembar P6m6dksaan P6nod6li6n tel.h Di-lsi Dan Disahkan
Kondisi SekilarAman Untuk Pelaksanaan

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DII,ITA}TDAI DIBAWAH INI WAJIB DIPAKAI ?

( Unikan secaa Jetas, Jika Ada )

lzin Keria

Disahkan Oleh Pimpinan War€housa Alau Yang Ditunjuk -.2d

f\q( htlgqh'
( Nama ) Tansan
&4lp l&ot1
(Tanssal) (Jam)
)

Saya Pengawas Regu Kerjs Setuju Dengan S€mua KondisiSesuai

?u,nann 9q trt 2o\ l< 2d
Dengan lzin K€rja ini Dalam Melaksanakan P€ksrjaan { Nama ) ( Tanda Tangan ) (Taossal) (Jam)

Status lzin Kerja Oan Penyerahan Kembali Kepada Pongawas Daerah

Diserahkan Kembali Oleh Pengawas Regu Ksria Diterlma Oleh Plmpinan W.rchouse
Atau Yang Oituniuk

HSE MANAGEMENT
 PHOTO PERMTT TO WORK ( WELDTNG )
PT.BENVORS SARANA UTAMA
24 oCTOBER 20{4
BOGOR

(_