% L

bpmigas Surat ljin Kerja Aman (SIKA) ,D PERTAMINA TP

Fasilitas (Facility) No. rjin (Fermit Numher) 06l ltrp3 ,p ct /g.o t *

n KeriaPanas (HotWork) El'(eriaDtnoin(ColdWor[ E
Galian (Excavation) E Ruangterbatas (Gonfrnedspace) E Radioaktif (Radrbactlve) n Penyelaman(Drving)

1- Diskriosi/Lokasi Pekeriaan (Description/location oI iob) 8. Masa Berlaku ljin (Vatidity of Permit)

Dtan ffrom) Pukul (hour) :A(3av\ttBre lto) Pukullhours] :lf .OOv.diV
AAr,t 't{.al-<. lzo r\?- \lrtl (hlLrztk?a ranooat (Date): OT F<bmnrt JatSsrd 13 kbfiJArl 2 s
Jumlah Pekerja (Numberof nenl . (P Ofgne{
Peminta ijin (Pem,it applicant) : _
Pemegang ijin (Permit Holde| :

n Elektik (Electrical) n Mekanik (Mechanical) Tandai jika dilakukan dan jelaskan dibawah

2.lsolasi (lsolation) n Hidrolik (Hydraulic) n Pneurnatik (Pneum atic)

Diisolasi oleh (lsolated by) :

Waktu & tanggal isolasi (Time & date isolated) : Pengawas Utilities & Mekanik
3. Bahaya (Hazards)
n Tekanan gas/ caian (Liquid/gaspressure,) Ktur* Meathel #cratatanbergerak (Moving Machinery) E Keracunan Iloxins)
! Ledakan (Exptosion dueto combustibles) E Keoisingan (Norse,1 ffiahay a )atuhio a n gie r ot t itti n 91 EfensangLaia n (Liii ng o ps)
E Kebakaran (FlreJ E Korosif (Conoslrzesl E Kqkurangan Oksigen (Oxygen dificiency) E Perancah {scaffolding) i

n Listrit< (Electricrty) I Radlasi (Radiation) Wahay a lerjepil ( P i n ch p o i nt s) E Pekeqaan pihak ketiga (elaskan dibawah)
(3rd party operation (explain below))
Persvaratan '
( Precautiond :

E4i S.t ty unalysis-JSA n Pasokan udara (Ailine/cascade) Z lnert purging ffirng *rrrn(Supervlsronj n Alatbantu pernafasan lndividu (SCBA)
n Rencana HSE (HSEP/anJ E Ventilasi (Ventilation) WStand-by-man El'fembatas (Bariers) E Pengukuran Gas (Gas Monitoring)
E Pemadam (FieExtinguishers) W{po Ppt)
ap't
'n Safeiyharness l) Grounding n Pembitasan dengan air (Water flushing)
EPKelengkapan & kesiapan peralatan kerja (Tools preparation)
Persyaratan lainnya (Other precautions) :

4. Tes /Gas Testinii n Oksiqen E HZS lf Flammabte gas (Methane - CH4) E Pengawasa n (Supervision)

Jenis Gas Baku Mutu Pengukuran awal Tanda tangan Pengukuran saat kerja berlangsung Tanda tangan
Oksioen Min. 19,5 %
Hlb Max.10 ppm
Flammable qas fflethane - CH4) LEL5%
CO 20 oom
Tanda tangan dilakukan oleh Petugas uji gas (signed by Gas Tester)

5. Peminta ljin (PermitApplicant) 6. Pimpinan Peminta Ijin - jika diperlukan

Detail ijin telah didiskusikan deryan Pemegang ijin dan pihak terkait (Authorization of Permit Applicant - if required)
(The details of the permtt havglfiq,etdiscussed wifh the Permit Holder and
those involved) g,lAhoui h ,

Peminta iiin Pernit applicant) Nama & Tanda tanoan (Name & sionature)
7. Penerbitan & Persetuj uan (l ssue'& Acceptance) 10, Pengalihan Pekerja.an (Job Hand )ver)
Qarra lolah momorikqa lnkrci koria den fclah mcmpnrrhi nprsvarrtnn Pemegang ijin berubah sejak, pukul ,.........., tanggal .........,....
diperlukan dan telah didiskusikan dengan seluruh pihak terkait (Permit Holder changed at hours date)
(l have checked the worksite and theiequied precautions have been Pemegang ijin baru dan pekerjaannya telah diarahkan dengan ,baik dan
taken and discussed menyeluruh mengenai bahaya dan pencegahannya
(The in-coming Permrt Holder and his workmen have been satisfactoily briefed
on al the hazards and precations)
Pemegang SIKA Lama ()utgoing Permit Holder) :
Pemegang SIM Baru (lnconing Permit Holdef :

9, Pelepasan nlsolasi tistrilletectrica4 E Mekanik (Mekanical)

11. Penghentian ljin Sementara (Suspension of Permit) .

Saya meyatakan bahrroa pekerjaan dalam ijin yang telah terbit ini untuk sementara
(De-tsolations) n HiUrolitr (Hydiaulic) E Pneumatik (Pn eumatic) ditunda semua yang terlibat telah ditarik dan area kerla/peralatan telah ditinggalkan
lsolasi yang terdapat pada ijin telah diambil daam keadaan aman.
(The lsolations applicable to the Permit have taken been removed) Alasan penundaan (Reason of suspension)

lsolator (/so/ator) :
Tanggal (Date) : (All involved have wikdrawn and the area/equipment has been left in a clean safe state)
Pukul (Hour$ :
Pengawas Utilifies & mekanik . Penghenti Pekerjaan (Authorized Person)

12. Pekerjaan telah Selesai (Work Completion) 1 3. Penutupan ljin (Permit Closure)
Pekerjaan tersebut diatbs telah selesai. Tempat kerja telah ditinggalkan dalam Pekerlaan telah diinspeksi & telah selesai, isolasi telah dilepas dan area kerja aman
keadaan aman, bersih dan rapi (The work has been inspected and is complete. The isolations have been removed
(The above work has been completed. The worksite has been /et1 safe, and area rs safe)
clean, and tidy)

Pemegang tlin (Permit Holder) Peminta ijin (Permit Applicant) Pemberi ilin'(auth orized Person)