Rev.

0 Date : 27 – Juni – 2011

JOB SAFETY ANALYSIS Page 1 of 3

No. JSA : Aktifitas dan Lingkup Pekerjaan : Tanggal Mulai Tanggal Berakhir
-

Team Penyusun JSA Penanggung Jawab

No. Nama Tanda tangan Tanggal No. Nama Jelas Jabatan Tanda tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6.
7.
Disiapkan Oleh :
8. Nama Tanda tangan Tanggal
9.
10. Direview
11. Komentar :
12.
13.
14.
15. 0
16. No. Rev Nama Tanda tangan Tanggal
17.
 Rev. 0 Date : 27 – Juni – 2011

JOB SAFETY ANALYSIS Page 2 of 3

18.
Disetujui Oleh :
19. Name Tanda tangan Tanggal

Reverensi RA : Ijin Kerja No : - Tanggal :

Supervisor / Pelaksana : - Rev : 0

NO. TAHAPAN AKTIVITAS HAZARD METODE PENGENDALIAN

 Rev. 0 Date : 27 – Juni – 2011

JOB SAFETY ANALYSIS Page 3 of 3