PT.

HEXA PRIMA ENERGY

LAPORAN PENYELIDIKAN HAMPIR CELAKA & TINDAK LANJUT
Near Miss Investigation & Remedial Action Report
Nama karyawan yang terlibat : Jabatan / Bagian : Tanggal / Jam :

Lokasi Kejadian : Saksi: Nama Jabatan : No. Peg.

1
2
Tanggal dilaporkan : Tanggal saksi kejadian :

Potensi Tingkat Keparahan : Kemungkinan Terjadi Lagi :

Fatal MTC RWDC P3K Sering Kadang-Kadang Jarang

Uraian Kejadian :

(gunakan kertas tambahan bila diperlukan)

Kondisi atau tindakan dibawah standar yang terjadi :

Dilaporkan oleh : Jabatan : Tanda Tangan :

Penyebab Langsung :

Tindakan Pencegahan dan Perbaikan :

Dilaporkan oleh : Jabatan : Tanda tangan :

Tindakan perbaikan telah selesai dilaksanakan : Tanggal : Jam :

Mengetahui - Nama (Pengawas) Tanda Tangan Pengawas :

Catatan : Segera setelah laporan hampir celaka ini diisi, agar dikirim ke Departemen HSE untuk ditindak lanjuti , salinan
disimpan pada bagian yang bersangkutan.