LOGO NAMA INSTANSI

INSTANSI
No. Dokumen ........

Revisi 00

Mulai Berlaku ..........

INSTRUKSI KERJA
Judul instruksi

Diberikan Kepada
Seksi/Subbag/Poli/Unit/Bidang .........
Tanggal Pemberian .........

Disiapkan oleh Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Yang membuat MR TM
 NAMA INSTANSI
LOGO
INSTANSI No. Dokumen .......
INSTRUKSI KERJA Revisi 00
judul instruksi Mulai Berlaku ........
Jumlah Halaman ........

1. TUJUAN (Tujuan pembuatan IK)

2. APLIKASI KLAUSUL (Terkait dengan klausul-klausul yang ada)

3. RUANG LINGKUP (Dimana IK tersebut akan diberlakukan)

4. DEFINISI (Pengertian dari judul IK)

5. PENANGGUNG JAWAB (Petugas di unit yang bersangkutan)

6. KRITERIA PENCAPAIAN ( Apa yang ingin dicapai dari pembuatan IK tersebut)

7. ALAT Dan BAHAN (alat dan bahan yang dibutuhkan sesuai dengan pembuatan IK)

8. ALUR PROSES (Urutan kegiatan yang dilakukan dalam pembuatan IK tersebut)

9. DIAGRAM ALIR (gambar dari alur proses dan dokumen yang dilakukan terkait

dalam pembuatan IK )

(Menjelaskan Mulai dan akhir dari proses pelayanan)

(Menjelaskan tentang aktivitas yang ada dalam proses pelayanan)

(Menjelaskan tentang agreement/persetujuan dalam proses

pelayanan untuk segera ditindak lanjuti)

(Menjelaskan tentang dokumen yang dihasilkan dalam proses

pelayanan)

10. REFERENSI (Sumber informasi yang baku sehubungan dengan

IK yang dibuat)

11. DOKUMEN TERKAIT (dokumen yang terkait dalam pembuatan

IK)
12. UNIT TERKAIT (unit yang terkait dalam pembuatan IK dan mendapat distribusi IK
tersebut)

13. HISTORIS PERUBAHAN ( adanya hal-hal yang perlu di revisi)

ISI PERUBAHAN TGL MULAI

NO
DAHULU SEKARANG BERLAKU