PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI KEBUN BUNGA 1
NPSN 30304427, Jl.arjuna Rt.15 No.12, Kecamatan Banjarmasin Timur
Kota Banjarmasin - Kalimantan Selatan. Telp 05113262219, Fax -, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI KEBUN BUNGA 1
menerangkan bahwa :

Nama : Carissa Valyadara

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung / 2012-10-25
NISN : 0121991164
Tahun Akademik : 2021/2022
Nama Orang Tua Ayah : Irwan Kurniadi
Ibu : Zilka Cherylia
Pekerjaan Orang Tua : PNS/TNI/Polri
Alamat : Jl. Arjuna Asrama Polisi No.87
RT/RW 0/0 Kebun Bunga - Kec.
Banjarmasin Timur - Kota
Banjarmasin - Prov. Kalimantan
Selatan, Kode Pos 70235
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 25-01-2022
Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Banjarmasin, 25-01-2022

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI KEBUN BUNGA
1

( Hasanah Karnasuriatna )
NIP : 196402061990052001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI KEBUN BUNGA 1
NPSN 30304427, Jl.arjuna Rt.15 No.12, Kecamatan Banjarmasin Timur
Kota Banjarmasin - Kalimantan Selatan. Telp 05113262219, Fax -, Email

SD NEGERI KEBUN BUNGA 1